張俊麗，張 穎，王 敏，趙 瑩，李丹陽(yáng)，黃荷花，柴若楠

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

機(jī)械通氣是保持氣道通暢、改善氧合、防止機(jī)體 缺氧和 CO2蓄積的一種治療手段，是為急危重癥患者或不能自主吸氧患者提供氧氣的有效措施［1］。人工氣道的管理和維護(hù)是保證有效機(jī)械通氣的重要環(huán)節(jié)，但人工氣道破壞患者自身呼吸道的生理功能，會(huì)減弱呼吸道原有功能尤其是抑制患者的咳嗽反射，損害患者氣管黏膜上的纖毛柱狀上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)功能，影響上氣道加溫及濕化功能，分泌物排除能力降低［2-4］。若不及時(shí)清除氣道分泌物，淤積的痰液使氣道變窄，甚至堵塞，導(dǎo)致肺不張，增加呼吸肌做功，導(dǎo)致低氧血癥。氣道內(nèi)吸痰治療是保證呼吸道通暢、維護(hù)患者有效通氣的關(guān)鍵［5］。本研究旨在探討不同起始吸痰時(shí)間干預(yù)下側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017 年7 月至2019 年12 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的因各種肺部疾病合并感染引起呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣的150 例ICU 患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組，每組50 例。A 組男性38 例，女性12 例；年齡（67.8±9.3）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE Ⅱ）為（24.2±2.9）分；慢阻肺急性加重33 例，肺纖維化2 例，腦出血術(shù)后吸入性肺炎3 例，腦梗塞后吸入性肺炎12 例。B 組男性32 例，女性18 例；年齡（65.3±11.2）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分為（24.0±3.0）分；慢阻肺急性加重26 例，肺纖維化3 例，腦出血術(shù)后吸入性肺炎4 例，腦梗塞后吸入性肺炎17 例。C 組男性42 例，女性8 例；年齡（66.2±10.3）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分（24.8±2.0）分；慢阻肺急性加重25 例，肺纖維化5 例，腦出血術(shù)后吸入性肺炎4 例，腦梗塞后吸入性肺炎16 例。3 組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰治療方法如下。選擇至少5 年RICU 工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)護(hù)人員3～4 人。給患者每2 h 翻身、叩背1 次。每次按左右或右左翻身，翻身前后叩背。首先取痰液滯留的肺葉或肺段在下的側(cè)臥位，進(jìn)行氣道內(nèi)濕化，即注入生理鹽水4 ml，接呼吸機(jī)通氣15 s，由外向內(nèi)、由下向上叩背。隨后將患者翻身150°～180°后，按各組時(shí)間點(diǎn)實(shí)施吸痰治療。吸痰時(shí)間10～15 s，吸痰負(fù)壓為20～30 kPa［3］。A、B、C 組患者分別在側(cè)向旋轉(zhuǎn)后10、15、20 s 進(jìn)行吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3 組患者的氣道內(nèi)吸痰治療成功率、住ICU 時(shí)間和費(fèi)用、住院時(shí)間和費(fèi)用、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、血氧飽和度等。比較3 組患者吸痰前2 min 和吸痰后5 min 后心率、呼吸頻率和血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道內(nèi)吸痰治療成功率 A 組患者的氣道內(nèi)吸痰治療成功率為86.0%（43/50），B 組患者的氣道內(nèi)吸痰治療成功率為98.0%（49/50），C 組患者的氣道內(nèi)吸痰治療成功率為88.0%（44/50）。組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率 A 組、B 組患者未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，C 組患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為2.0%（1/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 住院時(shí)間、費(fèi)用 C 組患者的氣道內(nèi)吸痰治療成功率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組患者入住ICU 時(shí)間及費(fèi)用、住院時(shí)間及費(fèi)用均低于A 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組住ICU費(fèi)用、住院費(fèi)用顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者住院時(shí)間、費(fèi)用比較（）

表1 3 組患者住院時(shí)間、費(fèi)用比較（）

注：與A 組比較，①P＜0.05；與B 組比較，②P＜0.05

2.4 血氧飽和度 3 組患者吸痰前2 min 血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。吸痰后5 min，B 組與C 組患者血氧飽和度高于吸痰前2 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組血氧飽和度比較（）

表2 3 組血氧飽和度比較（）

2.5 安全性評(píng)價(jià) 3 組患者吸痰前、后的心率、呼吸頻率、血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組患者安全性指標(biāo)比較（）

表3 3 組患者安全性指標(biāo)比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

痰液瘀積是機(jī)械通氣患者病情緩解困難的主要問(wèn)題之一，氣道內(nèi)痰液清除是搶救危重患者成功的關(guān)鍵［6-8］。尤其對(duì)于因排痰不暢，導(dǎo)致通氣功能障礙的患者，保持呼吸道通暢是治療呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)［9-11］。有研究表明，有效的氣道內(nèi)吸引有助于改善機(jī)械通氣患者的呼吸狀態(tài)，降低吸氣峰壓及氣道阻力，增加肺順應(yīng)性和潮氣量，提高血氧飽和度［12］。有效吸痰可預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等［13-15］。筆者在痰液流體動(dòng)力學(xué)的原理及體位治療的基礎(chǔ)上，采取翻身、叩背體位轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰治療的方法，進(jìn)行人工氣道管理，臨床得到較好療效。但當(dāng)患者氣道分泌物過(guò)多，甚至較為稀薄時(shí)，這種先翻身、叩背，再行氣管內(nèi)吸痰治療的方法可能使痰液流向另一則肺部的氣道內(nèi)，加之呼吸機(jī)正壓通氣作用使其向下氣道推移，而產(chǎn)生痰液的再次吸入氣道，即氣道分泌物的誤吸，造成新的感染。如何高效進(jìn)行側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰治療，掌握恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，是成功實(shí)施氣道管理的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，采用不同時(shí)間側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰的3 組患者氣道內(nèi)吸痰治療成功率無(wú)顯著差異。在治療過(guò)程中，側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰20 s 的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率略高，可能與旋轉(zhuǎn)后開始吸痰較為延遲，導(dǎo)致痰液流向?qū)?cè)肺，導(dǎo)致新的感染所致。吸痰后5 min，B 組與C 組患者血氧飽和度高于吸痰前2 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰治療15、20 s 策略在有效緩解患者氣道阻塞，改善患者血氧飽和度優(yōu)于旋轉(zhuǎn)吸痰治療10 s。B 組患者入住ICU 時(shí)間及費(fèi)用、住院時(shí)間及費(fèi)用均低于A 組、C 組，C 組住ICU 費(fèi)用、住院費(fèi)用顯著高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者吸痰前、后的心率、呼吸頻率和血壓等無(wú)顯著差異，表明該方法是一種安全的治療措施。但由于本研究樣本量較小，有一定的局限性，未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加客觀指標(biāo)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，研究更全面的內(nèi)容。

綜上所述，對(duì)于氣管插管機(jī)械通氣患者，側(cè)向旋轉(zhuǎn)吸痰治療策略是安全、有效的方法。翻身、叩背后15 s 吸痰治療較佳。