張永麗

云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300

0 引言

呼吸機相關性肺炎是行機械通氣治療后的常發(fā)感染性疾病，具體主要指患者在行氣管插管或機械通氣48h后出現肺炎的情況，臨床癥狀主要可表現為心率加快、呼吸急促，繼而導致患者病情持續(xù)加重。具體分析原因，機體通氣的實施會導致患者上呼吸道原本存在的自主功能的消失，比如自主濕化、加溫、咳嗽的以及過濾，繼而導致防御力降低，使得氣道黏液難以正常排出，堵塞氣管，誘發(fā)肺不張的問題，最終導致產生肺炎。經相關研究數據表明，臨床上接受機械通氣治療后出現呼吸機相關性肺炎的概率在6%～52%，屬于高發(fā)性感染疾病，若不進行及時性的護理管理，很有可能加重患者病情，嚴重者危及生命[1-2]。本次研究在ICU患者進行機械通氣期間選用集束化護理管理和常規(guī)護理模式予以護理，探究兩種不同護理管理模式對ICU患者出現VAP的影響效果，以尋求護理效果最佳的護理管理模式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取某院2016年4月-2018年4月收治的行機械通氣治療患者參與研究調查，并將其中的60例隨機分為研究組（30例）和參照組（30例）。參照組男18例，女12例，年齡25～85歲，平均（62.34±5.97）歲；研究組男17例，女13例，年齡26～87歲，平均（62.38±6.03）歲。兩組患者一般資料對比，無明顯差異，不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組進行常規(guī)護理。評估病情程度（體溫、血壓、呼吸情況等）和危險因素，保持呼吸道通暢，使血氧飽和度在95%以上，加強營養(yǎng)支持和呼吸肌的功能鍛煉等。

研究組進行集束化護理管理：①為患者進行科學的體位引導護理，尤其合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者群體，醫(yī)護人員必須將其床頭抬高至30°～45°，每1～2h按照30°→45°→半臥位→右側30°→45°，左、右側臥使仍抬高床頭30°的方法，保障患者能夠實時轉換體位，從而達到有效預防VAP 的目的。此角度可方便ICU患者進行痰液引流，并有利于食物通過幽門，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸。②護理人員需保證ICU患者的口腔衛(wèi)生，每日均使用口腔含漱液進行吸引刷牙式口腔護理，4～6次/d[3]。對患者進行專業(yè)的口腔護理，醫(yī)護人員必須明確口咽部呼吸道病原菌下移是引發(fā)VAP的直接原因。所以臨床護理過程中，醫(yī)護人員可按照常規(guī)口腔護理標準進行擦拭清潔的基礎上，加入口腔沖洗，通過沖洗液持續(xù)循環(huán)流動、振蕩、沖擊，將附著在患者口腔黏膜、研部、牙縫中的微生物盡數洗刷。相關專業(yè)文獻研究發(fā)現，利用生理鹽水做口腔護理液，可以有效改善患者口腔環(huán)境，降低VAP發(fā)生風險，同時生理鹽水也不會改變患者后墻pH值，避免得口腔潰瘍的情況。③護理人員需對手進行七步洗手操作后才能接觸ICU患者，接觸前和接觸后都需進行洗手操作。也可佩戴無菌手套行無菌操作接觸患者，手套用完即丟，不可重復使用。④負壓吸引，護理人員需行小于150mmHg的進行聲門下吸引，以便可有效清除聲門下至插管氣囊間的分泌物。選用氣囊測壓表PRTEX氣囊壓力進行實時監(jiān)測，保持在25～30cmH2O，維持4h/次的監(jiān)測頻率。一般在吸痰或更換體位、鼻飼前后30min左右需及時進行監(jiān)測。⑤需定時將集水瓶排空，使其處于環(huán)路最低位，同時清除管路中的冷凝水，以避免倒流。一次性呼吸機管路的更換頻率為7d/次。⑥行氣道濕化和吸痰處理，為避免氣管黏膜干燥及分泌物黏稠等現象形成痰栓而導致VAP的發(fā)生，一般選用主動加溫濕化器實行。同時幫助患者吸痰，但需依據實際情況控制吸痰次數。⑦胃管留置，實時監(jiān)測胃液pH酸堿度，留置胃管，每4h回抽胃液，監(jiān)測胃潴留量，并進行胃腸減壓處理[4-5]。針對患者的鼻胃管護理必須到位，臨床護理時，可按照小孔胃管、幽門下進食舉措，降低胃食管反流即VAP發(fā)生率。同時相關專業(yè)醫(yī)學文獻研究發(fā)現，對比傳統(tǒng)胃內給食，小腸內給藥可以提高患者蛋白、熱量攝取效率，并降低胃管反流及VAP發(fā)生風險，所以從小腸給藥入手，增強患者的營養(yǎng)支持也是預防VAP的有力舉措。⑧預防深靜脈血栓——指導患者保持釋放肢體鍛煉、穿彈力襪或使用抗凝藥物等。⑨對患者進行每日喚醒，評估留置人工氣道的必要性。醫(yī)護人員應做好患者分泌物引流護理工作，謹防誤吸分泌物進入下呼吸道，導致VAP的狀況發(fā)生。為患者進行氣管插管時，采取吸引式氣管導管、沖洗式氣管導管等設備，便可有效降低甚至預防VAP的發(fā)生風險。⑩呼吸裝置管理，呼吸裝置管理方面，沒有創(chuàng)通氣與經口氣管插管可有效降低VAP發(fā)生率，所以在呼吸裝置使用過程，醫(yī)護人員可適度通過外接吸引裝置，采取連續(xù)吸引氣管導管尖端分泌物，來防止呼吸道分泌物進入導管中，從而起到有效預防VAP的效果。此外，關注患者氣道濕化情況，醫(yī)護人員必須關注患者氣道濕化情況，明確氣道濕化到位是保持患者呼吸道水分、上皮細胞生理功能的基本條件。所以臨床護理期間，人工氣道建立往往會導致呼吸道加濕、過濾細菌的功能受損，有人員必須科學使用熱——濕轉換器，保障氣體以溫熱、濕化形式進入患者氣道，將附著在其呼吸道上的細菌、病毒做吸附、過濾，最終達到減低甚至預防VAP的目的。目前常用濕化液主要是以蒸餾水、0.46%鹽水體現，若患者分泌物多且黏稠，可采取無菌蒸餾水做濕化液，以此來起到預防VAP的效果。

1.3 觀察標準

參照《呼吸機相關肺炎和醫(yī)療相關肺炎的診療指南》制定標準：①護理情況：機械通氣治療及住院時間；②滿意度（自制問卷調查）：依照ICU患者的護理效果評估：非常滿意、基本滿意、不滿意。總分100分，其中非常滿意評分最高，90分以上，滿意中等，評分介于65～90分，不滿意最低，評分低于65分。護理滿意度=非常滿意率+滿意率；③VAP發(fā)生率：發(fā)生VAP例數/使用呼吸機總日數；④炎性指標包括C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及白細胞（WBC），其中CRP和PCT采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測，WBC采用Sysmex XN-1000型血液細胞分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 18.0軟件分析、處理，用t、χ2檢驗計量資料（）與計數資料（%），有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者護理情況比較

ICU患者護理期間，研究組住院和機械通氣治療時間均比參照組短，差異顯著具備統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理情況比較（，d）

表1 兩組患者護理情況比較（，d）

2.2 兩組患者滿意度比較

ICU患者護理期間，研究組總滿意度高于參照組，差異顯著具備統(tǒng)計學意義（P=0.001），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

研究組和參照組出現呼吸相關性肺炎的情況如下。VAP發(fā)生率：研究組（1/30）3.33%；參照組（6/30）20.00%，差異顯著具備統(tǒng)計學意義（χ2=13.484，P=0.000）。

2.4 炎性指標水平改善情況比較

護理干預前，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及白細胞（WBC）水平組間比較，無顯著差異（P＞0.05）；護理干預后，CRP、PCT以及WBC水平均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性指標水平改善情況比較（）

表3 兩組患者炎性指標水平改善情況比較（）

3 討論

行機械通氣治療的ICU患者在治療和拔管后的48h內發(fā)生VAP的最大概率是接受治療患者人數的50%左右，屬于發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一。體而言，實施機械通氣或實施氣管插管會導致患者的呼吸道生理功能被改變，繼而降低了氣道的防御能力，且治療過程中使用鎮(zhèn)靜藥物會導致患者氣道纖毛清除和咳嗽反應機制進一步降低，最終導致排液無法正常排出，誘發(fā)產生炎癥。在對呼吸機相關性肺炎實施治療，其關鍵之處在于有效促進痰液排出。臨床上一般針對此類并發(fā)癥最好的預防手段便是行有效的護理管理模式，在此基礎上加強人工氣道管理，積極改善和提高ICU患者的臨床療效。本次研究主要選用常規(guī)護理模式和集束化護理管理對接受機械通氣治療的ICU患者實行相應護理措施。通過集束化護理管理可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣和住院時間，提高ICU患者的舒適度和滿意度，提升生存質量，積極促進病情轉歸[6]。本次研究將人工氣道集束化護理管理和常規(guī)護理模式在ICU患者中的臨床效果進行對比，依據結果可知，研究組和參照組在行機械通氣治療時分別選用常規(guī)護理和集束化護理后出現呼吸相關性肺炎的情況比較，治療期間，研究組和參照組出現呼吸相關性肺炎的情況如下。VAP發(fā)生率：研究組（1/30）3.33%；參照組（6/30）20.00%，差異顯著具備統(tǒng)計學意義（χ2=13.484，P=0.000）；ICU患者在接受兩種不同護理模式后的住院時間和機械通氣治療時間比較。護理期間，兩項時間均較短的一組研究組，參照組的康復速度較慢，兩組的時間指標具有對比意義；兩組ICU患者治療期間實行相應護理后對護理效果的滿意度比較，經比對發(fā)現，總滿意度更高的是研究組，參照組的非常滿意及基本滿意度均低于研究組，兩組的滿意度具有對比價值及統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，ICU患者在機械通氣治療期間實行集束化護理管理，可明顯改善ICU患者的臨床療效，縮短預后恢復時間的同時還能降低VAP發(fā)生率，且具有臨床價值。