榮彬彬

蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 卒中中心，安徽 蚌埠 233000

0 引言

腦卒中是在我國(guó)居民中排首位的致死性疾病類型，其中約75%的患者因此造成肢體功能殘疾[1]。由于腦卒中的突發(fā)性，腦卒中殘疾患者面臨自理能力下降、個(gè)人形象紊亂、家庭關(guān)系沖擊以及經(jīng)濟(jì)壓力過大等影響時(shí)難以正視自身的肢體現(xiàn)狀。特別是中重度殘疾患者更易引發(fā)自卑、抑郁、焦慮等不良情緒，甚至誘發(fā)心理疾病和自殺行為，進(jìn)一步降低了患者的傷殘接受度和治療依從性，對(duì)患者的預(yù)后造成顯著的負(fù)面影響[2]。腦心健康管理師通過系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，以求對(duì)腦卒中患者實(shí)施個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化以及全程化的科學(xué)管理，從而提高患者的功能恢復(fù)水平并降低腦卒中的復(fù)發(fā)率[3]。在腦心健康管理師的干預(yù)措施中，積極的心理干預(yù)是改善患者的負(fù)面心理并增強(qiáng)遵醫(yī)意識(shí)的重要內(nèi)容。而PERMA模式將幸福感歸納為意義、人際關(guān)系、投入、成就和積極情緒5個(gè)要素，并通過對(duì)幸福定義的拓展而建立的積極心理學(xué)，以發(fā)掘個(gè)體的積極品質(zhì)并提升幸福感[4]。本研究初步探討了腦卒中致中重度殘疾患者中PERMA模式下的激勵(lì)式護(hù)理在腦心健康管理中的應(yīng)用價(jià)值，以為該類患者的護(hù)理干預(yù)提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年1月-2021年12月于本院接受住院治療的腦卒中致中重度殘疾患者74例，采用隨機(jī)數(shù)表法等分為研究組和參照組各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南》中對(duì)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且修正Rankin量表評(píng)分為4分，即中重度殘疾；②年齡為40～70歲；③意識(shí)清楚，病情基本穩(wěn)定，具備基本的理解和閱讀能力，無溝通交流障礙，可在輔助下完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于腦卒中急性期；②住院時(shí)間低于1個(gè)月，或臨床干預(yù)依從性差；③存在心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能損傷、惡性腫瘤等嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，或伴有認(rèn)知功能障礙及行為異常。研究組患者年齡45～69歲，平均（57.6±7.7）歲，其中男23例、女14例；病程0.7～6.7個(gè)月，平均（2.9±0.9）個(gè)月。參照組患者年齡47～67歲，平均（56.9±7.5）歲，其中男25例、女12例；病程0.8～6.3個(gè)月，平均（2.8±1.1）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行，患者知情同意。

1.2 研究方法

參照組患者在接受臨床治療的同時(shí)予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康宣教、日常生活護(hù)理、藥物護(hù)理、體位護(hù)理以及飲食護(hù)理，并指導(dǎo)、幫助患者的康復(fù)鍛煉，向患者家屬詳細(xì)講解患者的日常生活護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

研究者患者予以PERMA模式下的激勵(lì)式護(hù)理：

（1）成立由腦心健康管理師主導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)小組，包括3名責(zé)任護(hù)士、1名康復(fù)治療師及1名心理咨詢師，小組成立后共同學(xué)習(xí)腦心健康管理、PERMA模式以及激勵(lì)式護(hù)理相關(guān)知識(shí)，充分理解并掌握相關(guān)理念與干預(yù)方法，強(qiáng)調(diào)護(hù)士之間、醫(yī)護(hù)之間的及時(shí)溝通與高效協(xié)作。

（2）對(duì)入組患者的基本病情、卒中危險(xiǎn)因素、自理能力、吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面的入院評(píng)估，建立個(gè)人檔案并詳細(xì)記錄。

（3）共同討論并制定PERMA模式下激勵(lì)式護(hù)理干預(yù)措施（見表1），通過訪談+練習(xí)的方式進(jìn)行每周2次的干預(yù)，每次30～50min，并根據(jù)患者的反饋意見適當(dāng)調(diào)整具體干預(yù)方法。

表1 PERMA模式下的激勵(lì)式護(hù)理干預(yù)措施

（4）強(qiáng)化飲食管理并督促患者的康復(fù)訓(xùn)練與按時(shí)用藥，幫助患者家屬制定營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食計(jì)劃，特別是對(duì)伴有血糖、血脂或血壓過高的患者的家屬提供個(gè)體化飲食建議，并每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

在兩組患者均在護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)后4周進(jìn)行調(diào)查表測(cè)評(píng)。以心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RICS）評(píng)估患者的心理彈性，該量表包括自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂觀共等3個(gè)維度，共計(jì)25條問題，各問題采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，患者得分與心理彈性程度呈正相關(guān)。

另采用焦慮自評(píng)量表（self rating anxietyscale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估患者的焦慮和抑郁情緒，二者均為20個(gè)條目，患者得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。以中文版BI指數(shù)（Barthel Index）評(píng)估患者的日常生活自理能力，該量表包括10項(xiàng)日常生活動(dòng)作，滿分為100分，患者得分與日常生活自理能力呈正相關(guān)。與此同時(shí)，采用傷殘接受度量表（acceptance of disability scale，ADS）評(píng)估患者對(duì)自身的傷殘接受度，該量表包括身體形態(tài)的從屬性、對(duì)傷殘影響的包容、價(jià)值觀范圍的擴(kuò)大以及從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值的轉(zhuǎn)變共4個(gè)維度，患者得分與對(duì)自身的傷殘接受度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CD-RICS評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組患者CD-RICS評(píng)分的各維度評(píng)分與總分的比較無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者的樂觀、堅(jiān)韌、力量的評(píng)分及總分均高于參照組（P＜0.01），且兩組患者干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后CD-RICS評(píng)分的比較（，分）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后CD-RICS評(píng)分的比較（，分）

注：aP ＜0.05 vs.同組干預(yù)前

2.2 兩組患者抑郁與焦慮情緒的比較

護(hù)理干預(yù)前兩組患者SDS與SAS評(píng)分的比較無顯著差異（P＞0.05）；而干預(yù)后兩組患者SDS與SAS評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者干預(yù)后的上述評(píng)分均低于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SDS與SAS評(píng)分的比較（，分）

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SDS與SAS評(píng)分的比較（，分）

注：aP ＜0.05 vs.同組干預(yù)前

2.3 兩組患者日常生活自理能力與傷殘接受度的比較

護(hù)理干預(yù)前兩組患者BI指數(shù)與ADS評(píng)分的比較無顯著差異（P＞0.05）；而干預(yù)后兩組患者BI指數(shù)與ADS評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者干預(yù)后二者評(píng)分均高于參照組（P＜0.01），見表4。

表4 護(hù)理干預(yù)前后BI指數(shù)與ADS評(píng)分的比較（，分）

表4 護(hù)理干預(yù)前后BI指數(shù)與ADS評(píng)分的比較（，分）

注：aP ＜0.05 vs.同組干預(yù)前

3 討論

腦卒中又稱腦血管意外或中風(fēng)，是因腦部血管突發(fā)性阻塞或破裂而造成大腦血供障礙，進(jìn)而引發(fā)腦組織損傷的一組急性腦血管疾病，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中[6]。其中缺血性腦卒中在近80%的腦卒中病例中出現(xiàn)，是導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的主要原因，并且已經(jīng)成為影響人們?nèi)粘＊?dú)立生活的普遍健康問題[7]。此外，腦卒中患者心理健康受損和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]。據(jù)報(bào)道，在腦卒中發(fā)生后的最初幾周，大約30%的患者伴隨抑郁癥狀，而約20%的患者伴隨焦慮癥狀，這種心理狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和堅(jiān)持度降低，并增加照顧者的負(fù)擔(dān)，因此予以積極的心理干預(yù)至關(guān)重要[9]。在本研究中，我們對(duì)腦卒中致中重度殘疾患者實(shí)施了PERMA模式下的激勵(lì)式護(hù)理。在腦心健康管理師的主導(dǎo)下，干預(yù)4周后患者的心理彈性及焦慮、抑郁情緒得以顯著改善，并且促進(jìn)了患者的日常生活自理能力恢復(fù)以及對(duì)自身的傷殘接受度。

究其原因，可能是該模式在常規(guī)腦心健康管理措施的基礎(chǔ)之上，圍繞人生價(jià)值、非理性信念的積極矯正以及以疾病和自我的積極認(rèn)知進(jìn)行的激勵(lì)式訪談活動(dòng)，降低了患者在意識(shí)層面對(duì)健康現(xiàn)狀的屈服和逃避，轉(zhuǎn)為自強(qiáng)、堅(jiān)韌和樂觀的心態(tài)，從而進(jìn)一步激發(fā)患者功能鍛煉的主動(dòng)性[10-11]?；颊邔?duì)疾病的正視是減輕心理消極應(yīng)激反應(yīng)的必要過程，亦是勇于嘗試、主動(dòng)克服困難的基礎(chǔ)，減少日常自理活動(dòng)中過多依賴心理[12]。加之患者親友在生活和心理兩方面的支持，以及疾病的轉(zhuǎn)歸，最終促進(jìn)患者進(jìn)入從心理到行為不斷的良性循環(huán)，獲得了較好的干預(yù)效果。此外在研究過程中，不同患者的反饋為干預(yù)措施的進(jìn)一步完善提供了方向，并提示了個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案的重要性。

綜上所述，在腦心健康管理師的主導(dǎo)下實(shí)施PERMA模式下的激勵(lì)式護(hù)理，對(duì)于改善腦卒中致中重度殘疾患者的身心健康效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。但與此同時(shí)，也給護(hù)理工作者的工作量與專業(yè)能力提出了較高了要求，這是該護(hù)理干預(yù)方案推廣的困難之一。