黃 斌， 鄧智華， 伍君君， 唐春冬

(湖南省永州市中心醫(yī)院， 湖南 永州 425000)

白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，也是最常見的兒童惡性腫瘤之一，約有90%以上的白血病患兒為急性白血病，其中急性淋巴細(xì)胞白血病(Acute lymphocytic leukemia，ALL)占比達(dá)80%，好發(fā)于5歲左右、男性兒童[1]。貧血、出血、發(fā)熱、感染及浸潤表現(xiàn)是ALL常見臨床特征，疾病自身及化療治療均有可能導(dǎo)致骨髓抑制，增加患兒全身狀態(tài)衰竭風(fēng)險(xiǎn)，因此，積極開展血制品輸注以對(duì)抗出血風(fēng)險(xiǎn)，是確?；煼桨疙樌_展、維持患兒生存質(zhì)量的重要手段[2]。相較于全血輸注而言，血小板輸注在血液資源利用率、安全性方面具有明顯優(yōu)勢，且在生理止血、維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性方面作用顯著[3]。然而，目前臨床關(guān)于兒童ALL治療期間預(yù)防性血小板輸注的劑量尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，有研究認(rèn)為，低劑量輸注即可達(dá)到有效止血效果，但也有學(xué)者指出，高劑量血小板輸注可能能夠?qū)崿F(xiàn)更高的24h血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)(CCI)[4,5]。此次研究采用回顧性分析方法，就我院2019年3月至2021年3月ALL患兒不同治療劑量血小板輸注效果及安全性進(jìn)行了比較，望為ALL患兒血小板輸注劑量的設(shè)定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象：整理我院2019年3月至2021年3月收治的109例接受血小板輸注治療的ALL患兒的臨床資料，開展回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)穿刺明確ALL診斷[6]：存在發(fā)熱、倦怠、乏力等臨床表現(xiàn)，伴血象改變，以血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降為主，骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查均符合ALL改變；②于我院接受化療及預(yù)防性血小板輸注治療；③血小板輸注劑量及頻次明確；④臨床資料及研究相關(guān)資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；②合并重要臟器嚴(yán)重功能不全；③合并可能引發(fā)血清鐵蛋白異常的相關(guān)疾病；④血小板抗體陽性；⑤體重≥50kg。患兒家屬均對(duì)研究知情同意并簽署書面協(xié)議。

1.2治療方案：患兒均接受血小板輸注治療，治療嚴(yán)格遵守ABO血型相容輸注原則，血小板均由本市血液中心供應(yīng)，來自本市健康獻(xiàn)血者。1個(gè)治療劑量血小板單位包括2.5×1011以上血小板；0.5個(gè)治療劑量血小板單位包括1.25×1011以上血小板。血小板輸注前均于(22±2)℃環(huán)境內(nèi)，使用血小板振蕩箱保存。按照患兒體表面積(BSA)計(jì)算血小板輸注量[7]，BSA=體重(kg)×0.035+0.1(體重<30kg)，或BSA=(體重-30)×0.02+1.05(體重30～50kg)。根據(jù)患兒單位BSA實(shí)際血小板輸注量，將其分別納入低劑量組、中劑量組、高劑量組，分組標(biāo)準(zhǔn)：低劑量組：血小板/BSA<2.2×1011/m2；中劑量組：血小板/BSA2.2～4.4×1011/m2；高劑量組：血小板/BSA>4.4×1011/m2。

1.3分析方法：對(duì)比三組患兒血小板輸注效果、24h血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)(CCI)、24h血小板回收率(PPR)，以及血小板輸注前后血小板計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白水平變化，并比較三組患兒1年存活情況。其中，血小板輸注效果包括血小板/BSA、輸注有效率，輸注有效率以24h CCI>5000計(jì)數(shù)[8]。PPI=輸血后24h血小板計(jì)數(shù)-輸血前血小板計(jì)數(shù)；CCI=PPI(/L)×BSA(m2)/輸注血小板數(shù)(×1011)[9]。血清鐵蛋白檢測使用化學(xué)發(fā)光法，于血小板輸注前、輸注后24h進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1一般資料：109例患兒中，37例納入低劑量組，41例納入中劑量組，31例納入高劑量組。三組患兒年齡、性別、輸注次數(shù)、合并癥比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患兒一般臨床資料比較

2.2血小板輸注效果：低劑量組血小板/BSA、PPI低于中劑量組，中劑量組血小板/BSA、PPI低于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患兒CCI、輸注有效率比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒血小板輸注效果比較

2.3不良事件：三組患兒血小板輸注治療期間均未見明顯不良事件發(fā)生。

2.4血小板及鐵蛋白水平變化：兩組患兒輸注后24h血小板計(jì)數(shù)均較輸注前升高，血清鐵蛋白水平均較輸注前下降，中劑量組輸注前后血小板計(jì)數(shù)差值高于低劑量組，高劑量組輸注前后血小板計(jì)數(shù)差值高于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患兒血小板及鐵蛋白水平變化比較

2.5短期預(yù)后：三組患兒治療后1年存活率比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患兒1年存活比較n(%)

3 討 論

兒童ALL是一種高度異質(zhì)性疾病，患兒化療過程中常出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降等病理生理學(xué)變化，且血小板計(jì)數(shù)下降所致出血風(fēng)險(xiǎn)上升對(duì)患兒生存質(zhì)量存在直接威脅。因此，預(yù)防性血小板輸注是ALL患兒治療的重要環(huán)節(jié)[10]。既往研究顯示，對(duì)于成人ALL患者而言，低劑量血小板輸注即可取得滿意的效果，且安全性及治療成本均較中高劑量存在明顯優(yōu)勢[11]。但對(duì)于兒童而言，血小板輸注劑量的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

我院于2019年3月至2021年3月，對(duì)109例ALL患兒分別給予低劑量、中劑量、高劑量血小板輸注治療，三組患兒治療期間均未見出血發(fā)生，印證了預(yù)防性血小板輸注的確切效果。與此同時(shí)，除血小板/BSA、PPI外，三組患兒CCI、輸注有效率未見顯著差異，說明血小板輸注劑量的變化并不會(huì)導(dǎo)致輸血效果的差異，且高劑量輸注血小板策略并不會(huì)帶來輸注次數(shù)的下降。而Lelcu等[12]指出，高劑量血小板輸注可能導(dǎo)致輸血不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。雖然本研究三組患兒均未見明顯不良事件發(fā)生，但通過輸血效果的比較，可以認(rèn)為，血小板輸注劑量的增加并不會(huì)帶來輸血效果的線性上升，在臨床實(shí)踐中有必要控制血小板輸注劑量。

為進(jìn)一步印證不同治療劑量血小板輸注的效果差異，此次研究就三組患兒血小板計(jì)數(shù)、鐵蛋白水平變化進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，雖然低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒輸注后24h血小板計(jì)數(shù)依次升高，但患兒血清鐵蛋白水平輸注前后均未見明顯差異。有研究顯示，鐵蛋白屬急性期蛋白，其水平升高與機(jī)體急性炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞快速增殖與生長也伴隨著細(xì)胞、組織內(nèi)鐵蛋白合成和分泌能力增強(qiáng)[13]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白過量可能影響ALL患兒對(duì)化療的反應(yīng)性，故預(yù)防性血小板輸注對(duì)于提高化療效果也有著積極意義[14]。本研究三組患兒血小板輸注后24h血清鐵蛋白水平比較未見明顯差異，說明不同治療劑量血小板輸注并不會(huì)對(duì)機(jī)體急性期反應(yīng)、化療反應(yīng)產(chǎn)生明顯影響。本研究三組患兒治療后1年存活率比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，印證了上述結(jié)論。但本研究暫未對(duì)兩組遠(yuǎn)期生存期進(jìn)行比較，這是此次研究的局限性所在，將在日后的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充。需要注意的是，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏血液制品重新分裝權(quán)限，臨床血小板輸注常使用1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量血小板，對(duì)于兒童尤其是12歲以下兒童而言，考慮將1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量血小板應(yīng)用于2例患兒，不僅能夠節(jié)約血液資源、確保治療效果，也能夠緩解血液緊張現(xiàn)狀、降低治療成本，對(duì)于提高血小板輸注的成本-效益比也有著積極意義，值得進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，輸注不同治療劑量血小板對(duì)ALL患兒血清鐵蛋白水平及短期預(yù)后的影響差異不明顯，中高劑量血小板輸注并不會(huì)實(shí)現(xiàn)CCI提升，臨床實(shí)踐中可考慮低劑量血小板輸注，從而避免中高劑量血小板輸注帶來的不良事件風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)更為理想的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。