崔悅童，古麗巴哈爾·卡德爾，姚亮亮，郭志龍，麥爾當(dāng)·艾力木，阿力亞·克然木

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054；3.新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)，新疆 烏魯木齊 830004；4.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

衛(wèi)生資源配置公平性是指按照健康需要和人群需求來分配衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力等資源，使不同人群能夠以均等的機(jī)會(huì)從中受益。衛(wèi)生資源配置公平與否是衡量一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展程度的重要指標(biāo)，也是保證衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。新疆地處我國西北地區(qū)，地域遼闊，人口密度較低，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺[1]，與我國中、東部人口密集地區(qū)形成鮮明對比，其研究具有一定的實(shí)際價(jià)值。本文通過運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，從人口和地理兩方面入手分析新疆衛(wèi)生資源配置的公平性[2]，以期為進(jìn)一步優(yōu)化本地區(qū)及其他基本情況相近地區(qū)衛(wèi)生資源的配置、做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)從2016-2020年《新疆統(tǒng)計(jì)年鑒》收集，選取2016-2020年新疆及各地州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)等衛(wèi)生資源指標(biāo)以及新疆14個(gè)地州(不包括自治區(qū)直轄縣級市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán))常住人口數(shù)、地理面積等數(shù)據(jù)進(jìn)行研究探討[3]。本文參照學(xué)者姚國強(qiáng)[4]的研究將全疆分為南、北、東3個(gè)疆域。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線與基尼系數(shù)

洛倫茲曲線現(xiàn)常用來研究衛(wèi)生資源配置的公平程度，洛倫茲曲線的彎曲程度反映了資源配置的不平等程度[5]，越彎曲說明公平性越差。由于洛倫茲曲線無法量化公平性程度，因此采用基尼系數(shù)進(jìn)一步將其量化?；嵯禂?shù)取值范圍為[0，1]，基尼系數(shù)小于0.2代表絕對平均，0.2～0.3代表比較平均，0.3～0.4代表基本合理，0.4被視為警戒線，0.4～0.5代表差距較大，高于0.5代表差距懸殊[6]。

基尼系數(shù)計(jì)算公式：

其中，G為基尼系數(shù)，將14地州的人均衛(wèi)生資源量按從小到大排序，i是按人均衛(wèi)生資源量排序后的樣本量，Xi代表新疆各地州人口或地理面積的累計(jì)百分比，Yi代表新疆各地州衛(wèi)生資源量的累計(jì)百分比。

1.2.2 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)是用來衡量衛(wèi)生資源配置不平等的重要測度指標(biāo)。泰爾指數(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以將差異分解為組間和組內(nèi)兩種差異，并能夠計(jì)算組間差異和組內(nèi)差異對總差異的貢獻(xiàn)以確定不公平性的主要來源[7]，即組間差異和組內(nèi)差異對總差異的貢獻(xiàn)率。

其中，i代表各地州，Pi代表各地州人口數(shù)/地理面積占新疆各地區(qū)總?cè)丝跀?shù)/總地理面積的比例，Yi代表各地州衛(wèi)生資源量占新疆各地區(qū)衛(wèi)生資源總量的比例[8]。

T總=T組間+T組內(nèi)

其中，T總為總體差異，T組間為組間差異，即為本研究中新疆不同地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異，T組內(nèi)為組內(nèi)差異，即為本研究中新疆不同地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的差異。g代表地區(qū)，Pg代表地區(qū)人口數(shù)/地理面積占新疆總?cè)丝跀?shù)/總地理面積的比例，Yg代表各地區(qū)衛(wèi)生資源量占新疆衛(wèi)生資源總量的比例[8]。

貢獻(xiàn)率計(jì)算公式：組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T總

組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總

2 結(jié)果

2.1 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源配置的基本情況

結(jié)果顯示，截至2020年底，新疆衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15,631所、床位160,466張、衛(wèi)生技術(shù)人員163,177人、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師59,030人、注冊護(hù)士68,019人，年均增長率分別為-2.37%、0.92%、1.03%、1.44% 和2.45%；每千人口擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)0.63所、床位6.52張、衛(wèi)生技術(shù)人員6.63人、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.40人、注冊護(hù)士2.76人，年均增長率分別為-3.17%、0.19%、0.27%、0.68%和1.68%，其中2020年醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.15。在衛(wèi)生資源總量和每千人口擁有量的年均增長率中，注冊護(hù)士漲幅最大，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)漲幅最小，見表1。

表1 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源配置基本情況

南、北、東疆各類衛(wèi)生資源指標(biāo)的配置情況如下：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)南>衛(wèi)生機(jī)構(gòu)北>衛(wèi)生機(jī)構(gòu)東；床位南>床位北>床位東；衛(wèi)生技術(shù)人員北>衛(wèi)生技術(shù)人員東>衛(wèi)生技術(shù)人員南；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師北>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師東>執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師南；注冊護(hù)士北>注冊護(hù)士東>注冊護(hù)士南。每千人口擁有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)排在前三位的是阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州，每千人口擁有床位數(shù)排在前三位的是克孜勒蘇柯爾克孜自治州、烏魯木齊市、和田地區(qū)，每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)排在前三位的是烏魯木齊市、克拉瑪依市、克孜勒蘇柯爾克孜自治州，每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)排在前三位的是烏魯木齊市、克拉瑪依市、昌吉回族自治州，每千人口擁有注冊護(hù)士排在前三位的是烏魯木齊市、克拉瑪依市、昌吉回族自治州。見表2。

2.2 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源配置的公平性分析

2.2.1 基于2020年新疆衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線

在按人口配置的洛倫茲曲線中，各類衛(wèi)生資源較小程度地偏離了絕對平均線，其中床位線偏離絕對平均線最近，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師線偏離最遠(yuǎn)；在按地理面積配置的洛倫茲曲線中，各類衛(wèi)生資源偏離絕對平均線程度較大，其中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)線偏離絕對平均線最近，注冊護(hù)士線偏離最遠(yuǎn)。對比兩圖，按人口配置的洛倫茲曲線比按地理面積配置的洛倫茲曲線更接近絕對平均線，提示按人口配置的衛(wèi)生資源公平性好于按地理面積配置的衛(wèi)生資源公平性，見圖1、圖2。

表2 2020年新疆14地州衛(wèi)生資源每千人口擁有量

圖1 2020年新疆衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線

圖2 2020年新疆衛(wèi)生資源按地理面積配置的洛倫茲曲線

2.2.2 基于新疆衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)分析

從按人口分布的基尼系數(shù)來看，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位值均在0.2以下，處于絕對平均狀態(tài)；衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士值均在0.3以下，處于比較平均狀態(tài)；2020年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基尼系數(shù)較2016年有所增大，說明公平性漸差；其余4類指標(biāo)的基尼系數(shù)較2016年有所降低，從比較平均狀態(tài)進(jìn)入絕對平均狀態(tài)，提示公平性趨好。

從按地理分布的基尼系數(shù)來看，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)值在0.4～0.5，處于差距較大狀態(tài)，床位(除2016年床位)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士值均在0.5以上，處于差距懸殊狀態(tài)；2020年各類指標(biāo)基尼系數(shù)相比2016年有所增加，提示公平性趨差。根據(jù)按人口和地理分布的兩組數(shù)據(jù)的比較，提示2016-2020年新疆衛(wèi)生資源配置的人口公平性均好于地理公平性，見表3。

表3 2016-2020年衛(wèi)生資源按人口和地理分布的基尼系數(shù)對比

2.2.3 基于新疆衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)分析

從按人口分布的泰爾指數(shù)來看，2016-2020年新疆衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的總泰爾指數(shù)介于0.0004～0.0640，均低于0.1，公平性較好，從變化情況來看，除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，2020年的各類衛(wèi)生資源指標(biāo)均有所下降，其中注冊護(hù)士降幅最大，由0.0569降至0.0248，其次是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，由0.0534降至0.0282；區(qū)域間泰爾指數(shù)整體上小于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)，相應(yīng)地區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率整體上小于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率，提示區(qū)域內(nèi)差異是衛(wèi)生資源配置的人口不公平性的主要原因，見表4、表5。

表4 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)

續(xù)表4

表5 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率 單位：%

從按地理分布的泰爾指數(shù)來看，2016-2020年新疆衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的總泰爾指數(shù)介于0.1576～0.2938，且均大于0.1，不公平程度相對較大。從變化情況來看，整體呈波動(dòng)上升趨勢且數(shù)值較大，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師漲幅最大，由0.2638漲至0.2827，其次是衛(wèi)生技術(shù)人員，由0.2537漲至0.2643。區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率小于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率，提示區(qū)域內(nèi)差異是衛(wèi)生資源配置的地理不公平性的主要原因。2016-2020年按人口分布的泰爾指數(shù)低于按地理分布的泰爾指數(shù)，提示按人口分布的衛(wèi)生資源公平性較好，按地理分布的公平性較差，前者優(yōu)于后者，與上文基尼系數(shù)與洛倫茲曲線得到的結(jié)論一致，見表6、表7。

表6 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源按地理分布的泰爾指數(shù)

續(xù)表6

表7 2016-2020年新疆衛(wèi)生資源按地理分布的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率 單位：%

3 討論與建議

3.1 新疆衛(wèi)生資源總量呈持續(xù)增加趨勢

2016-2020年，除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)外，新疆各類衛(wèi)生資源總量及每千人口擁有量均有所增加，注冊護(hù)士數(shù)增長幅度最大，說明在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中政府加大了對衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，發(fā)揮了對衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)作用。近年來，隨著人口老齡化的不斷加重以及疾病譜的改變，衛(wèi)生領(lǐng)域著力推動(dòng)護(hù)理事業(yè)全面發(fā)展，截至2020年底，新疆醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.15，一直以來困擾護(hù)理發(fā)展的醫(yī)護(hù)比倒置問題得到改善，但仍不及《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中醫(yī)護(hù)比1∶1.25的要求，與學(xué)者李中凱[9]得出結(jié)論一致。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量出現(xiàn)負(fù)增長，這可能與部分醫(yī)院改制及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并、重組以及醫(yī)院適度規(guī)模發(fā)展有關(guān)。

因此，建議政府做好衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控，統(tǒng)籌衛(wèi)生資源在醫(yī)療行業(yè)中的合理配置和動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)公立醫(yī)院改革的不斷深入，建立現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織體系，以促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。

3.2 新疆衛(wèi)生資源配置不均衡，其不公平性主要來源于區(qū)域內(nèi)部差異

新疆14地州每千人口衛(wèi)生資源配置的數(shù)據(jù)顯示，地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)資源配置差異較大，超過全疆平均水平的地州多數(shù)集中在北疆地區(qū)，尤其是烏魯木齊市、克拉瑪依市及昌吉回族自治州等地；除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位外，北疆和東疆在其余指標(biāo)的配置上均多于南疆地區(qū)，南疆地區(qū)衛(wèi)生資源相對不足；同時(shí)，按人口和地理分布配置的泰爾指數(shù)均顯示，各類衛(wèi)生資源的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率大于區(qū)域間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率，說明引起新疆各類衛(wèi)生資源配置不公平性的主要原因是區(qū)域內(nèi)部差異。

因此，建議政府充分發(fā)揮對衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)作用，對邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予一定的政策傾斜[10]，從制度上保障資源配置的公平性；增加衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，同時(shí)要合理調(diào)配對不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)投入，對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、自身發(fā)展能力較強(qiáng)的醫(yī)院，有關(guān)部門要處理好與市場的關(guān)系，給予這部分醫(yī)院自身發(fā)展空間，在其能夠正常運(yùn)行且能夠保證收益的前提下減少對他們的資金投入，將部分資金轉(zhuǎn)移投入到經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中去，以降低地區(qū)間及內(nèi)部衛(wèi)生資源配置的不公平性；綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、健康需求、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境等因素做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，夯實(shí)政府在整體規(guī)劃、財(cái)政投入、衛(wèi)生監(jiān)管等多個(gè)方面的責(zé)任[11]，合理配置區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源，解決好公平性較差、基層衛(wèi)生服務(wù)薄弱等問題，推進(jìn)全疆各地州衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 新疆衛(wèi)生資源配置人口公平性優(yōu)于地理公平性

2016-2020年新疆各類衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)均低于0.3，按地理分布的基尼系數(shù)均位于0.4這一警戒線以上且在不斷增大，按人口分布的基尼系數(shù)始終小于按地理分布，同時(shí)2020年各類資源按人口配置的洛倫茲曲線偏離絕對平均線的程度小于按地理面積配置程度，2016-2020年按人口分布的泰爾指數(shù)低于按地理分布的泰爾指數(shù)，以上結(jié)果均提示按人口配置的衛(wèi)生資源公平性較按地理配置的公平性好。我國往往以每千人口等人均指標(biāo)進(jìn)行資源配置[12]，同時(shí)新疆地廣人稀、區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，在市場經(jīng)濟(jì)的作用下衛(wèi)生資源多數(shù)集中在人口密集的首府烏魯木齊及其他中心城區(qū)[13]，邊遠(yuǎn)地區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務(wù)水平相對不足。

因此，建議政府有關(guān)部門在制定規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要兼顧人口密度、服務(wù)半徑、交通、通訊等多方面的實(shí)際情況，優(yōu)化衛(wèi)生資源在地理面積上的配置結(jié)構(gòu)[14]，提高衛(wèi)生服務(wù)的人口可及性和地理可及性。

3.4 新疆衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)人力資源配置公平性需進(jìn)一步提高

2016-2020年，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士增長率較大，但洛倫茲曲線、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的研究結(jié)果均顯示，無論是按人口分布還是地理分布，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的配置公平性相對較差。在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》(國發(fā)〔2016〕77號)中，預(yù)期2020年我國實(shí)現(xiàn)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)分別大于2.5人、3.14人的水平。但研究結(jié)果顯示，截至2020年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)分別為2.40人、2.76人，均未達(dá)到預(yù)期要求。這可能與北疆地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，大型醫(yī)院及醫(yī)學(xué)高等院校多集中在烏魯木齊及周邊地區(qū)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后多選擇繼續(xù)深造或就業(yè)于此類地區(qū)，南疆地域遼闊、人口密度小，交通及其他基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對較差有關(guān)。

因此，建議有關(guān)部門優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置，通過培養(yǎng)定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生補(bǔ)充邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層衛(wèi)生人力資源的缺口[15]，制定相應(yīng)的政策鼓勵(lì)人才去邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層工作，提高其的福利待遇，加強(qiáng)醫(yī)院周邊的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加崗位吸引力，以此引進(jìn)人才、留住人才；通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體將衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)下沉到基層，落實(shí)好“強(qiáng)基層”的政策，方便群眾就近就醫(yī)；同時(shí)也要重視對現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，有效、有序開展繼續(xù)教育項(xiàng)目，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加技術(shù)培訓(xùn)，加快衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)知識更新；利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段向邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層輸入技術(shù)[9]，提高衛(wèi)生服務(wù)能力，逐步其緩解數(shù)量不足及結(jié)構(gòu)不調(diào)等問題。