蘇天園，李豫凱，李 勇，莊 瑋

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心，新疆 烏魯木齊 830011；2.和田師范?？茖W(xué)校，新疆 和田 848000；3.新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后站，新疆 烏魯木齊 830011；4.新疆醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011)

隨著居民健康觀念的轉(zhuǎn)變，健康管理的消費(fèi)群體逐漸擴(kuò)大，居民對(duì)健康管理服務(wù)的需求也逐漸多樣化。目前慢性非傳染性疾病已成為威脅我國(guó)居民健康的首要因素，適宜的健康管理不僅能夠幫助慢性病患者做好疾病管理，延緩并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量，還能夠預(yù)防慢性病的發(fā)生[1]。新疆健康管理行業(yè)發(fā)展迅速，全民健康體檢工程的啟動(dòng)使得居民健康意識(shí)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，同時(shí)全人群全生命歷程健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)也為健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、健康干預(yù)等健康管理服務(wù)提供了有力支持，健康管理服務(wù)市場(chǎng)具備一定的發(fā)展?jié)摿?。本研究運(yùn)用離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiment，DCE)，通過(guò)設(shè)定具有不同屬性、水平的虛擬健康管理服務(wù)組合方案供居民選擇，定量地獲得居民對(duì)不同健康管理服務(wù)的偏好和支付意愿。從預(yù)防與控制2個(gè)角度出發(fā)，以患慢性病和未患慢性病的居民真實(shí)的健康管理服務(wù)需求為依據(jù)，提出適宜本地的，適用于不同人群的健康管理服務(wù)供給對(duì)策，為政策制定者優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，健全慢性病防控機(jī)制以及健康管理機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)定位客戶群體提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2019年7-10月在烏魯木齊市展開現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查對(duì)象納入條件：年齡≥18歲，且在烏魯木齊市居住6個(gè)月以上的常住人口。調(diào)查時(shí)，每個(gè)問(wèn)卷中會(huì)隨機(jī)重復(fù)該版本問(wèn)卷的一個(gè)選擇集作為驗(yàn)證選擇集，用于檢驗(yàn)調(diào)查對(duì)象是否明白當(dāng)前選擇任務(wù)，若驗(yàn)證選擇集與原選擇集選擇一致則納入，反之則排除。

1.2 抽樣方法

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣和方便抽樣相結(jié)合的方法，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表分別將烏魯木齊市7個(gè)區(qū)的街道進(jìn)行編號(hào)，每個(gè)區(qū)編號(hào)最小的3個(gè)街道入選，列出入選街道所轄社區(qū)并利用隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)，每個(gè)街道編號(hào)最小的社區(qū)入選。最終方便抽樣，每個(gè)社區(qū)調(diào)查居民45人。此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷945份，回收有效問(wèn)卷802份，有效回收率為84.9%。

1.3 研究方法

1.3.1 DCE

DCE是一種計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，因其能夠量化目標(biāo)人群對(duì)某種商品或服務(wù)特性的偏好，近年來(lái)逐漸被專家學(xué)者引入到衛(wèi)生領(lǐng)域中[2]，其優(yōu)點(diǎn)在于可以模擬現(xiàn)實(shí)中不存在的場(chǎng)景供消費(fèi)者選擇。因其利用正交設(shè)計(jì)或均勻設(shè)計(jì)，所需樣本量較少[3]，極大的降低了研究成本。離散選擇實(shí)驗(yàn)的主要理論依據(jù)是需求理論和效用理論，需求理論認(rèn)為消費(fèi)者對(duì)商品的需求是基于其對(duì)商品內(nèi)部各個(gè)屬性的特定組合的需求，而效用最大化理論認(rèn)為消費(fèi)者會(huì)選擇給其帶來(lái)效用最大的產(chǎn)品[4]。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

本研究采用自編DCE問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)綜述、專題小組討論和專家咨詢確定DCE的6個(gè)屬性和若干水平，見表1。

根據(jù)屬性水平排列組合出3×3×3×2×2×3=324種健康管理組合方案，為提高調(diào)查效率，運(yùn)用Ngene 1.1.1軟件實(shí)現(xiàn)正交設(shè)計(jì)，最終獲得36對(duì)組合方案，即DCE選擇集，每個(gè)選擇集包括3個(gè)選項(xiàng)，見表2。

表2 離散選擇實(shí)驗(yàn)選擇集示例

調(diào)查時(shí)將36個(gè)選擇集分成6個(gè)版本的問(wèn)卷，受訪者隨機(jī)從6個(gè)版本的問(wèn)卷中抽取一份進(jìn)行回答。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Epidata 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Ngene 1.1.1軟件實(shí)現(xiàn)離散選擇實(shí)驗(yàn)正交設(shè)計(jì)，Stata 15.0軟件建立Mixed Logit模型并進(jìn)行支付意愿(Willing To Pay，WTP)分析。

Mixed Logit模型公式如下[5，6]：

Uni=Vni(βn)+εni=δ(ASC)+αn(Xi)+εni

其中，Vni(βn)為基于參數(shù)βn的效用函數(shù)中可觀測(cè)的代表效用函數(shù)，εni為不可觀測(cè)的隨機(jī)效用，特定備擇常數(shù)(Alternative Specific Constant，ASC)采用效應(yīng)編碼，將ASC的參數(shù)(δ)和自付費(fèi)用設(shè)為固定參數(shù)，公立醫(yī)院健康管理部門、健康體檢+健康教育與咨詢、缺乏線上服務(wù)、無(wú)中醫(yī)藥服務(wù)和無(wú)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)設(shè)置為隨機(jī)參數(shù)的參照組。支付意愿是效用函數(shù)中非貨幣指標(biāo)相對(duì)于貨幣指標(biāo)的邊際替代率，其公式為WTP=αn/γn[7]。本研究以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在802例樣本中，男性、女性居民分別為365人(45.51%)和437人(54.49%)。調(diào)查對(duì)象平均年齡為(35.72±11.95)歲，其中最小的調(diào)查對(duì)象18歲，最大的調(diào)查對(duì)象81歲。受教育程度以大?；虮究凭佣啵?2.94%；職業(yè)狀態(tài)以在職為主，占86.91%。調(diào)查對(duì)象家庭人均月收入均值為4779.43元，776例(96.76%)有醫(yī)療保險(xiǎn)，102例(9.07%)有慢性病，見表3。

表3 離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 健康管理服務(wù)利用偏好分析

以居民偏好為因變量，ASC(特定備則常數(shù))、自付費(fèi)用、服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、線上服務(wù)類別、中醫(yī)藥服務(wù)提供情況、家庭簽約醫(yī)生服務(wù)提供情況為自變量，建立Mixed Logit模型。

模型結(jié)果顯示，ASC的估計(jì)值為負(fù)數(shù)，居民希望獲得任意組合的健康管理服務(wù)；自付費(fèi)用會(huì)降低居民的總體效用。在選擇健康管理服務(wù)時(shí)，所設(shè)定的5個(gè)屬性對(duì)未患慢性病的居民均有影響(P<0.05)，患慢性病的居民則不關(guān)心線上服務(wù)類別、是否提供中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。2組居民均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門且對(duì)健康體檢+健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)呈負(fù)向偏好(β=-0.219，β=-0.857)。未患慢性病的居民更偏好豐富的線上服務(wù)(β=0.616)、提供中醫(yī)藥服務(wù)(β=0.243)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)(β=0.360)的組合，見表4。

表4 患慢性病和未患慢性病的居民健康管理服務(wù)利用偏好回歸結(jié)果

2.3 健康管理服務(wù)支付意愿分析

WTP為正值表示居民為了得到該水平的健康管理服務(wù)愿意多支出的自付費(fèi)用，WTP為負(fù)值表示為了使居民接受該水平的健康管理服務(wù)需要額外補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用。

相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務(wù)每年多支付529.24元。只有在每年額外補(bǔ)償3000～4000元不等的基礎(chǔ)上，2組居民才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉(zhuǎn)到其他2類健康管理機(jī)構(gòu)。若將服務(wù)內(nèi)容由健康體檢+健康教育與咨詢變?yōu)榻】刁w檢+健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，相比于未患慢性病的居民，患慢性病的居民每年需多補(bǔ)償1296元。未患慢性病的居民對(duì)線上服務(wù)的偏好呈邊際遞增趨勢(shì)，為獲得中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)，其分別愿意每年多支付883.84元和1308.92元，見表5。

表5 患慢性病和未患慢性病的居民的健康管理服務(wù)支付意愿

3 討論

3.1 居民普遍偏好公立醫(yī)院健康管理部門

本研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)主體的改變對(duì)居民支付意愿的影響最大，不同亞組間的居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)均更偏好公立醫(yī)院健康管理部門，只有獲得每年3000～4000元不等的額外補(bǔ)償，才愿意從公立醫(yī)院健康管理部門轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)。

自2016年新疆全民免費(fèi)體檢工程啟動(dòng)以來(lái)，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的好感度有所提升，但仍存在更偏好大型綜合醫(yī)院的情況。政府應(yīng)加大宣傳力度和資金、政策支持，幫助基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)化硬件設(shè)施，建立基層人才培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，改革薪資制度，鼓勵(lì)高水平的醫(yī)務(wù)工作者到基層任職，以此提高其服務(wù)水平和聲譽(yù)。

另一項(xiàng)離散選擇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，慢性病患者在選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于距離近、等待時(shí)間短的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可利用其地理位置和在健康檔案方面的優(yōu)勢(shì)，吸引居民在此進(jìn)行健康管理；同時(shí)，社區(qū)還需注重提升其服務(wù)質(zhì)量，不僅吸引居民，更要留住居民。

在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)環(huán)境持肯定態(tài)度，但鑒于目前多數(shù)私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)未納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，其市場(chǎng)活力并未完全激活。因此，想要充分發(fā)揮私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)在健康管理中的作用將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一有效途徑[9]。此外，私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)也要提升其市場(chǎng)敏感度，著眼居民需求，找準(zhǔn)自身定位，在國(guó)家鼓勵(lì)扶持民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策背景下，探索適宜本地的可持續(xù)發(fā)展之路。

3.2 患慢性病和未患慢性病的居民對(duì)健康管理服務(wù)的偏好存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于未患慢性病的居民，患慢性病的居民愿意為任意組合的健康管理服務(wù)每年多支付529.24元。從不同健康狀況的居民離散選擇模型結(jié)果可以看出，患慢性病的居民更關(guān)心服務(wù)主體和服務(wù)內(nèi)容，在選擇健康管理服務(wù)時(shí)這一群體更傾向于獲得專業(yè)的健康管理服務(wù)。而未患慢性病的居民則更傾向于獲得豐富多元的健康管理服務(wù)，這一群體對(duì)健康管理服務(wù)的選擇是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的權(quán)衡過(guò)程，除服務(wù)內(nèi)容外其他4個(gè)屬性的變化均會(huì)對(duì)其最終選擇產(chǎn)生影響。

這提示在供給健康管理服務(wù)時(shí)，要關(guān)注居民個(gè)性化需求。建議健康管理機(jī)構(gòu)提升檢前服務(wù)質(zhì)量，做好檢前咨詢與指導(dǎo)，合理引導(dǎo)居民健康管理需求，多渠道宣傳健康管理服務(wù)內(nèi)容，使居民具備自己選擇適宜健康管理服務(wù)的能力[10]。同時(shí)，提升自身健康管理服務(wù)供給能力，豐富供給內(nèi)容，利用線上服務(wù)和智能可穿戴設(shè)備，優(yōu)化管理流程，形成線上線下服務(wù)閉環(huán)，使目前的健康管理服務(wù)更加高效便捷。社區(qū)可利用家庭簽約醫(yī)生，其他健康管理機(jī)構(gòu)可通過(guò)建立自己的跟蹤服務(wù)機(jī)制，為居民提供從健康教育與咨詢→健康體檢→健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→健康干預(yù)的全過(guò)程管理。

3.3 加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)在慢性病管理中的應(yīng)用

離散選擇模型結(jié)果顯示，患慢性病的居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)不關(guān)心中醫(yī)藥服務(wù)提供情況。近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)一系列政策規(guī)劃以促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展，但慢性病患者對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)仍存在認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為中醫(yī)藥效果慢、劑型不適宜、科學(xué)性有待考察等情況[11]。然而，中醫(yī)藥對(duì)慢性病的防治效果已經(jīng)在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中得到證實(shí)，中醫(yī)藥服務(wù)在慢性病治理方面的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)[12]。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，人才缺乏；私立健康體檢/管理機(jī)構(gòu)大多以體檢及其相關(guān)服務(wù)為核心，少有中醫(yī)藥服務(wù)，這在一定程度上限制了中醫(yī)藥在健康管理領(lǐng)域的發(fā)展[13]。因此，從供需兩個(gè)層面入手，積極引導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)適應(yīng)健康管理市場(chǎng)。一方面，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住當(dāng)前契機(jī)，在政府資金和政策的支持下，建立適宜中醫(yī)特色的運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)，營(yíng)造中醫(yī)人才成長(zhǎng)氛圍，不斷提升其中醫(yī)藥服務(wù)的供給能力[14]。另一方面，加強(qiáng)對(duì)居民的健康教育，改善居民對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)，挖掘其對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的潛在需求。與此同時(shí)，有關(guān)部門還可通過(guò)將居民中醫(yī)藥服務(wù)的重點(diǎn)需求項(xiàng)目納入醫(yī)保支付政策[15]，提高中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷比例，使更多的居民能夠負(fù)擔(dān)起中醫(yī)藥服務(wù)。

家庭簽約醫(yī)生服務(wù)是維護(hù)居民健康、加強(qiáng)慢性病患者管理和推進(jìn)分級(jí)診療的有效途徑之一。尤其對(duì)慢性病患者來(lái)說(shuō)，家庭簽約醫(yī)生能夠做到連續(xù)跟蹤隨訪、用藥及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、延長(zhǎng)單次配藥量、建立上轉(zhuǎn)綠色通道和更高比例的醫(yī)保報(bào)銷等，很大程度上提高了患者生命質(zhì)量和就醫(yī)體驗(yàn)[16]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患慢性病的居民在選擇健康管理服務(wù)時(shí)，不關(guān)心服務(wù)組合內(nèi)是否包含家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。因此要把宣傳落實(shí)到效果中去，讓簽約不僅僅停留在協(xié)議上，人社、醫(yī)保、物價(jià)、財(cái)政等各方聯(lián)動(dòng)，建立有序的服務(wù)機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人的作用，以實(shí)際行動(dòng)惠及民生。