■ 賈曉倩 趙允伍 王曉松 王 珩

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，按項(xiàng)目付費(fèi)等醫(yī)保支付方式的弊端越來(lái)越突出，對(duì)醫(yī)保基金收支平衡帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]。為充分合理利用醫(yī)?；穑訌?qiáng)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，2019年國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)遴選30個(gè)試點(diǎn)城市推行DRG醫(yī)保支付方式改革，2020年發(fā)布《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》，并于2021年在有條件地區(qū)進(jìn)行打包正式付費(fèi)。合肥市積極貫徹這一改革，結(jié)合實(shí)際情況，選定17所醫(yī)院試點(diǎn)DRG付費(fèi)改革。本研究以其中一所公立三甲醫(yī)院為例，回顧總結(jié)2021年第一季度醫(yī)院DRG實(shí)施情況，探討DRG對(duì)于醫(yī)院臨床診療和住院費(fèi)用支出帶來(lái)的變化，為醫(yī)院精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展提供參考，為其他醫(yī)院實(shí)施DRG改革提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究資料來(lái)自案例醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，內(nèi)容包括DRG病組分組結(jié)果、DRG病組分組反饋情況、患者具體費(fèi)用表。其他資料來(lái)源于病案管理部門(mén)、臨床科室有關(guān)人員關(guān)于實(shí)際執(zhí)行DRG支付方式改革的調(diào)查訪談內(nèi)容。

1.2 研究方法

本研究調(diào)取利用的資料為發(fā)生在2021年1月1日～3月31日、DRG入組的病例數(shù)據(jù)。納入對(duì)象為市醫(yī)保住院患者，精神疾病住院患者未納入，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)60天的病例納入DRG分組。采用Excel和SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

醫(yī)院第一季度DRG病組費(fèi)用超支占比較大，超支范圍主要為高倍率病例和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病例。高倍率費(fèi)用虧損集中于轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診患者、康復(fù)患者、腫瘤放療患者、危重癥疾病、疑難雜癥病例、新技術(shù)的開(kāi)展等。基金類型為居民和職工因點(diǎn)值不同，病組費(fèi)用差距較大（表1）。

表1 案例醫(yī)院2021年第一季度DRG運(yùn)行下部分指標(biāo)情況

2.2 象限分析和醫(yī)院病組權(quán)重分布

將DRG病組超支結(jié)余情況（以0為基準(zhǔn)點(diǎn)）與CMI值（取合肥市醫(yī)保病例3月份的CMI值作基準(zhǔn)值）分別作為縱坐標(biāo)、橫坐標(biāo)，繪制2021年1～3月份各科室矩陣圖進(jìn)行象限分析。研究發(fā)現(xiàn)，2021年1～3月科室病種的超支結(jié)余與CMI值起伏變化較小，醫(yī)院收治的病例集中圍繞在坐標(biāo)軸上下波動(dòng)；易出現(xiàn)費(fèi)用超支的為常見(jiàn)病多發(fā)病病種，而真正體現(xiàn)出科室技術(shù)含量的病種少而分散，其CMI值多集中在1.15～4，且大部分疾病治療費(fèi)用多于病組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。這提示應(yīng)對(duì)CMI值較低但費(fèi)用超支嚴(yán)重的病例進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，找出原因，引導(dǎo)所在科室培養(yǎng)控費(fèi)觀念。此外，案例醫(yī)院2021年第一季度DRG病例權(quán)重集中于病種權(quán)重（RW）較低范圍，病種收治結(jié)構(gòu)、入組準(zhǔn)確度等還待優(yōu)化。

2.3 臨床診療特殊性及差異性

在相同科室、相同病組患者中分析費(fèi)用分布時(shí)發(fā)現(xiàn)，某科室GB11組中患者1、患者2費(fèi)用存在較大差距。兩者主診斷與主手術(shù)相同，但兩者醫(yī)保類型不同，患者2住院時(shí)間較長(zhǎng)，西藥費(fèi)和材料費(fèi)花費(fèi)較多，自費(fèi)藥金額較高，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)用相對(duì)也高。這反映出，在同一科室同病組下不同醫(yī)保類型、醫(yī)生之間治療用藥方式不同等因素會(huì)帶來(lái)費(fèi)用差異的問(wèn)題[2]，提示此類科室下一階段應(yīng)重點(diǎn)考慮如何更好與臨床路徑融合，以及控制耗材和自費(fèi)藥品費(fèi)用占比。

2.4 日間病房與住院病房比較

以案例醫(yī)院眼科病房為例，探討日間病房與住院病房在CMI、超支結(jié)余、時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)之間的差異。研究發(fā)現(xiàn)，日間病房在時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)上低于住院病房，存在結(jié)余空間，在資源的消耗與利用上較合理，且與住院病房的CMI值、疾病技術(shù)難度差異不明顯。

2.5 時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)與CMI比較

本研究參考郭默寧等學(xué)者的文章計(jì)算時(shí)間（費(fèi)用）效率指數(shù)[3]。以案例醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為例，研究發(fā)現(xiàn)該科室一病區(qū)CMI值雖相對(duì)較高，但超支嚴(yán)重，且時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)都較高，仍有改進(jìn)空間；三病區(qū)雖CMI值較低，但超支費(fèi)用呈下降趨勢(shì)。此外，此科室3個(gè)病區(qū)之間差距較大，同質(zhì)性較低。

3 討論

3.1 DRG付費(fèi)方式下多重因素導(dǎo)致醫(yī)院臨床科室出現(xiàn)超支問(wèn)題

DRG付費(fèi)方式下臨床科室出現(xiàn)費(fèi)用超支的原因包括諸多方面，有系統(tǒng)性因素，也有自身原因。第一，DRG以區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算總額為基礎(chǔ)，對(duì)臨床先進(jìn)技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用補(bǔ)償和激勵(lì)水平相對(duì)較低。第二，對(duì)院內(nèi)需多學(xué)科救治的急診、疑難危重癥救治病例的傾斜政策不健全。第三，對(duì)于罕見(jiàn)病、康復(fù)病例、住院超過(guò)60天病例等不適用DRG支付規(guī)則的診療活動(dòng)缺乏配套政策。第四，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科病例缺乏相應(yīng)配套政策。第五，臨床醫(yī)生診療觀念與方式未及時(shí)轉(zhuǎn)變，對(duì)DRG分組規(guī)則和病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范未理解透徹，造成病例無(wú)法及時(shí)上傳或易出現(xiàn)分組錯(cuò)誤。第六，部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算相對(duì)不足，造成撥付點(diǎn)值低于城鎮(zhèn)職工病組點(diǎn)值，但其需求占比大、資源消耗相對(duì)高，導(dǎo)致無(wú)法補(bǔ)償這部分參保患者的醫(yī)療救治成本。第七，科室管理水平有待提高，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)DRG與臨床路徑融合發(fā)展推進(jìn)力度，開(kāi)展有效控費(fèi)措施，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制費(fèi)用。第八，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）技術(shù)規(guī)范和分組方案，采用中間區(qū)段法和倍率法處理數(shù)據(jù)，針對(duì)穩(wěn)定病組的高倍率病例、非穩(wěn)定病組病例等需要追加點(diǎn)數(shù)的，可申請(qǐng)?zhí)夭巫h[4]。所以，當(dāng)這部分病例申請(qǐng)?zhí)夭巫h后，醫(yī)院第一季度DRG運(yùn)行下實(shí)際超支可能會(huì)降低。

3.2 案例醫(yī)院收治病種權(quán)重需進(jìn)一步提升

三甲醫(yī)院的定位是處理區(qū)域內(nèi)疑難雜癥病例，但樣本醫(yī)院收治較多的是常見(jiàn)病和多發(fā)病以及下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診病例，收治病種權(quán)重需進(jìn)一步提升?，F(xiàn)行DRG付費(fèi)制度下對(duì)新技術(shù)引用和開(kāi)展的激勵(lì)機(jī)制以及疑難雜癥病例虧損費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制尚待完善，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)清自身定位，堅(jiān)定發(fā)展目標(biāo)，避免“分解住院”、推諉疑難重癥患者以及降低臨床創(chuàng)新積極性等情況出現(xiàn)。

3.3 通過(guò)建立臨床路徑縮小同病組疾病費(fèi)用差距

同一病組下的疾病因患者個(gè)體差異、醫(yī)生的診療習(xí)慣、就診科室不同等原因可能產(chǎn)生不同的治療效果和費(fèi)用結(jié)果。為縮小相同病組疾病的費(fèi)用差距，應(yīng)探索運(yùn)用DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)，核算出科室間費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、診療行為的差距，借鑒不同科室在治療同一種疾病的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床專家意見(jiàn)，打造不同病區(qū)的特色學(xué)科，合理分流患者，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究，建立臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生診療行為。

4 建議

4.1 建立凸顯臨床價(jià)值的支付改革觀，醫(yī)療效率與質(zhì)量并舉

臨床醫(yī)生要改變傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的治療觀念，加強(qiáng)自我約束，糾正“大處方”誘導(dǎo)需求的行為，提高病床利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，降低藥占比、耗材比、檢查費(fèi)等[3]；對(duì)不合理分組病例積極進(jìn)行反饋，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，在注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)提高醫(yī)療效率。醫(yī)院可以將DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)，如低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、時(shí)間效率指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、病例首次正確入組率等，合理納入醫(yī)生績(jī)效考核指標(biāo)中，作為績(jī)效獎(jiǎng)懲依據(jù)。

4.2 院內(nèi)成立DRG研究小組，打造日間病房與門(mén)診多學(xué)科中心

醫(yī)院應(yīng)成立DRG研究小組對(duì)DRG改革進(jìn)行把控和分析。積累現(xiàn)有數(shù)據(jù)，將其與后付制歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，探尋醫(yī)院學(xué)科發(fā)展路徑。同時(shí)，與各科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)溝通，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際操作的具體問(wèn)題，著重發(fā)展CMI值較高的病組。對(duì)CMI值較高但超支嚴(yán)重的病例找出原因，尋求專家意見(jiàn)，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋DRG運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題[5]，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建言獻(xiàn)策，更好促進(jìn)醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，探討日間病房在增質(zhì)提效上的作用和提升門(mén)診醫(yī)療水平，發(fā)展門(mén)診MDT以釋放醫(yī)療資源，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理流動(dòng)，控制不必要的住院服務(wù)。

4.3 持續(xù)完善DRG病組分組和管理辦法，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善病例分組和建立相應(yīng)配套措施，如對(duì)新興技術(shù)實(shí)施激勵(lì)和費(fèi)用補(bǔ)償措施，對(duì)病例費(fèi)用變異較大的病組進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整或細(xì)化分組條件，考慮引入退出機(jī)制等。定期開(kāi)展專家調(diào)研會(huì)和論證會(huì)，完善DRG定價(jià)與監(jiān)管機(jī)制，包括對(duì)基于歷史成本數(shù)據(jù)病組費(fèi)用推算的更新、各級(jí)醫(yī)院點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)的設(shè)定、DRG支付規(guī)則與集采藥品和雙通道政策的協(xié)調(diào)機(jī)制、特病單議機(jī)制等。同時(shí)，按月?lián)芨夺t(yī)?；穑瑴p小醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。此外，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)合路徑，消除點(diǎn)值差異帶來(lái)的弊端，保障患者利益。

4.4 結(jié)合DRG支付方式改革，助推分級(jí)診療實(shí)施

嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)同專家力量制定區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難雜癥病目錄，盤(pán)活基層醫(yī)療資源以及對(duì)基層醫(yī)院藥品予以供應(yīng)保障和全科醫(yī)生的引入激勵(lì)。建議依據(jù)臨床實(shí)際診治情況，嚴(yán)格把控分級(jí)診療指標(biāo)，優(yōu)化向省級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診管理。同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展，予以一定政策傾斜，助推區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的發(fā)展。此外，有條件地區(qū)可借鑒“三明醫(yī)改”，探索在患者端開(kāi)展醫(yī)保打包收費(fèi)研究，與供方預(yù)付端聯(lián)動(dòng)，助推分級(jí)診療格局的形成。