■ 劉晉陽 高 天 王 健 邢賢晉 韓金銘 曲 歌曹 碩 張瑜潔 黃德榮 方慧玲

醫(yī)院作為為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出重大貢獻(xiàn)的服務(wù)單位，為應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本上升、社會(huì)對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求、人口老齡化、糖尿病等慢性疾病的增加以及技術(shù)進(jìn)步等挑戰(zhàn)，也逐漸走上了“精益道路”，以實(shí)現(xiàn)卓越的醫(yī)療服務(wù)[1]。在醫(yī)院中，醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率的關(guān)鍵，員工是服務(wù)的主要提供者，是管理者與患者之間的重要樞紐，只有提高了醫(yī)生和護(hù)士的滿意度，才能進(jìn)一步提高患者的滿意度[2]。然而，大多數(shù)情況下，精益實(shí)施的結(jié)果是對(duì)工作過程、結(jié)果的改進(jìn)，很少有研究關(guān)于醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)精益實(shí)施的看法[3]。精益實(shí)施的成功與否與員工滿意度有很大關(guān)聯(lián)。因此，了解精益實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度的影響非常有意義。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普檢索中文文獻(xiàn)。檢索式為題名或關(guān)鍵詞“精益”或“精益管理”或“精益醫(yī)療”且題名或關(guān)鍵詞“醫(yī)務(wù)人員”或“醫(yī)院?jiǎn)T工”或“醫(yī)生”或“護(hù)士”且題名或關(guān)鍵詞“滿意”。在Google Scholar、百度學(xué)術(shù)、Elsevier、Web of Science和PubMed檢索英文文獻(xiàn)。檢索式為Title/abstract： "lean management" or"lean hospital" or "lean health care" or "lean healthcare" or "lean Six Sigma" or "lean thinking" or "lean implementation" or "lean"and "health professionals" or "hospital staff"or "physicians" and "job satisfaction" or"satisfaction"。檢索時(shí)間跨度為建庫至2022年6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）語言：中文和英文；（2）文獻(xiàn)內(nèi)容是關(guān)于精益在醫(yī)療領(lǐng)域中的實(shí)施；（3）精益實(shí)施帶來的影響涉及到醫(yī)院?jiǎn)T工。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)提到精益實(shí)施對(duì)員工的影響，但非醫(yī)療領(lǐng)域；（2）精益實(shí)施結(jié)果只涉及對(duì)患者的影響而沒有醫(yī)院?jiǎn)T工；（3）文獻(xiàn)類型為會(huì)議摘要、系統(tǒng)綜述、觀點(diǎn)性文章等；（4）未能獲取完整文獻(xiàn)。共檢索文獻(xiàn)1 272篇，其中中文515篇、英文757篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)667篇，相關(guān)度較低的文獻(xiàn)505篇，系統(tǒng)綜述23篇；最終納入文獻(xiàn)77篇，其中中文36篇、英文41篇。

1.2 研究方法

本研究采用文獻(xiàn)分析法，檢索國(guó)內(nèi)外精益實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析，了解精益實(shí)施如何影響醫(yī)院?jiǎn)T工的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)來源

41篇英文文獻(xiàn)中，其中14篇來自美國(guó)，5篇來自西班牙，荷蘭、瑞士和英國(guó)均有3篇，泰國(guó)和約旦均有2篇，加拿大和意大利等均有1篇；36篇中文文獻(xiàn)均來自于中國(guó)。

2.2 發(fā)表時(shí)間

從文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間來看，2015年之前發(fā)表數(shù)量較少；從2015年開始，文獻(xiàn)開始增多，但2021年明顯減少，這反映出人們?cè)絹碓疥P(guān)注精益實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的影響。

2.3 滿意度評(píng)價(jià)模型

工作滿意度受主觀思維的影響較大?！皾M意度”作為一個(gè)潛在變量，不能直接測(cè)量。因此，許多學(xué)者開發(fā)量表來實(shí)現(xiàn)測(cè)量的可操作性。最常見的量表是明尼蘇達(dá)滿意度問卷[4]、工作滿意度調(diào)查量表[5]、職位描述量表[6]、工作診斷調(diào)查[7]。因此，本研究借鑒上述量表關(guān)于滿意度維度劃分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合納入文獻(xiàn)內(nèi)容，將精益實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度的影響歸納為個(gè)人發(fā)展、人際關(guān)系、工作效率、工作環(huán)境、工作壓力和工作穩(wěn)定性6個(gè)維度23個(gè)指標(biāo)，見表1。

表1 精益實(shí)施對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工滿意度影響維度劃分和指標(biāo)內(nèi)容

2.4 滿意度測(cè)量方法

77篇文獻(xiàn)中，測(cè)量方法為問卷調(diào)查、訪談、會(huì)議討論。41篇英文文獻(xiàn)中有27篇采用問卷調(diào)查法，10篇采用訪談法，4篇采用內(nèi)部會(huì)議討論的形式。36篇中文文獻(xiàn)均采用自制問卷。部分英文文獻(xiàn)采用定量和定性相結(jié)合方式來測(cè)量滿意度；而大部分中文文獻(xiàn)僅采用定量測(cè)量的方法。相同點(diǎn)為問卷均自制，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 精益實(shí)施后產(chǎn)生結(jié)果

從納入文獻(xiàn)研究結(jié)果來看，精益實(shí)施后能給醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生更多的積極動(dòng)力。英文文獻(xiàn)中，40篇提到精益實(shí)施可以增加員工工作動(dòng)力，6篇提到精益在實(shí)施前和實(shí)施中需要重點(diǎn)關(guān)注的方面，避免產(chǎn)生工作阻力。所有中文文獻(xiàn)均反映精益實(shí)施對(duì)員工是有利的。見表2。

表2 中、英文文獻(xiàn)中員工滿意度各維度分布情況（篇）

2.5.1 動(dòng)力來源。英文文獻(xiàn)中，精益實(shí)施對(duì)員工滿意度的影響是多方面的。10篇發(fā)現(xiàn)精益實(shí)施影響員工個(gè)人發(fā)展，主要體現(xiàn)在精益醫(yī)療提高了員工工作自主性、工作成就感、公平感和責(zé)任感[8-12]，更多的工作參與感和更低的挫敗感[11，13-16]；16篇文獻(xiàn)認(rèn)為實(shí)施精益可以去除非增值環(huán)節(jié)，優(yōu)化工作流程[15，17-25]，提高員工工作效率[13，25-29]；13篇文獻(xiàn)表明精益實(shí)施可以改善人際關(guān)系，團(tuán)隊(duì)合作和士氣得到提高[9，12，21，24，30-38]；7篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述了精益實(shí)施工作環(huán)境的變化，通過精益思維來管理患者和物品，減少擁堵，為科室創(chuàng)造更好的工作環(huán)境[11，16，29-30]。此外，領(lǐng)導(dǎo)力、精益文化和人力資源也是影響精益實(shí)施中員工滿意度的重要方面[39-40]；精益成熟度與員工滿意度也存在正相關(guān)關(guān)系[41]。8篇文獻(xiàn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)降低工作壓力，工作量和加班時(shí)間減少了[10，19，21，28，33，42-44]。3篇文獻(xiàn)涉及到提高了工作穩(wěn)定性，減少了員工離職和缺勤率[42，44-45]。中文文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，精益實(shí)施對(duì)員工滿意影響較為單一，26篇文獻(xiàn)認(rèn)為提高了員工工作效率；6篇文獻(xiàn)描述了工作環(huán)境的變化；12篇文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)降低工作壓力；2篇文獻(xiàn)認(rèn)為員工團(tuán)隊(duì)合作和溝通方式得到了改善。

2.5.2 阻力來源。有2篇文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)增加了員工工作壓力，其對(duì)工作投入時(shí)間和疲勞感增加[14，32]；4篇文獻(xiàn)討論了如何阻礙個(gè)人發(fā)展，醫(yī)生擔(dān)心工作過于標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，失去自主權(quán)和創(chuàng)造力[46]，而且精益實(shí)施后有一個(gè)過渡或調(diào)整期，員工無法適應(yīng)新的工作環(huán)境或流程，出現(xiàn)了溝通障礙[9，36，38]。

3 討論

3.1 精益實(shí)施對(duì)員工工作效率的影響顯著

所納入文獻(xiàn)中，42篇文獻(xiàn)中談到精益實(shí)施對(duì)工作效率的影響，占比57%。文獻(xiàn)中工作效率可以用數(shù)據(jù)測(cè)量，如手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率、發(fā)藥失誤率、儀器故障發(fā)生率和加班、等待時(shí)間等。當(dāng)前，醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增大，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)院從粗放式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變[47]。工作效率能夠直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)能夠發(fā)掘員工工作潛力。因此，提高醫(yī)院?jiǎn)T工工作效率是醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變的主要目標(biāo)。醫(yī)院在實(shí)施精益時(shí)結(jié)合其他工具，如六西格瑪、5S、PDCA和VSM，消除非增值活動(dòng)，優(yōu)化工作流程，減少資源浪費(fèi)，縮短等待時(shí)間，降低工作失誤。特別是在門急診等相對(duì)繁忙科室實(shí)施精益，可以顯著提高醫(yī)生和護(hù)士工作效率[48-49]。因此，通過實(shí)施精益來提高工作效率是首要目標(biāo)也是必然結(jié)果。

3.2 精益醫(yī)療既能產(chǎn)生動(dòng)力，也需克服阻力

精益實(shí)施能使員工產(chǎn)生積極動(dòng)力，這與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)精益的預(yù)期相吻合。實(shí)施后，最大顯著變化是醫(yī)院?jiǎn)T工工作效率提高、工作壓力降低、工作流程優(yōu)化、溝通效率提高[9，21，30，33，36-38]；明確的角色和任務(wù)增加員工公平感和責(zé)任感[11]，員工參與其中，成為問題的解決者，而不是任務(wù)的被動(dòng)接受者，此外領(lǐng)導(dǎo)者授予員工權(quán)利和獎(jiǎng)勵(lì)，因此員工在工作中受到激勵(lì)，愿意投入更多的精力[9，14-15，32]。借助精益工具或受精益文化影響，員工愿意主動(dòng)改善工作環(huán)境和氛圍[11，16，29-30，39-41]。

精益實(shí)施需全面考慮，因地制宜，克服阻力。研究表明工作資源和工作需求在不平衡的情況下會(huì)導(dǎo)致工作條件惡化，員工疲憊感增加，出現(xiàn)職業(yè)倦怠，這與精益實(shí)施環(huán)境有很大關(guān)系，高水平醫(yī)院能夠獲得更多、更優(yōu)質(zhì)資源，而初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作資源相對(duì)較少[14，32]；有些醫(yī)生認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化的工作程序被引入時(shí)，他們工作的自主性和創(chuàng)造力下降了，這與員工工作內(nèi)容有關(guān)，患者病情千變?nèi)f化，醫(yī)生工作需要有自主性[32，38]。因此，需要醫(yī)院管理者從大局考慮，根據(jù)醫(yī)院情況實(shí)施精益改革，減少不必要的工作阻力。

3.3 精益實(shí)施既需要“硬”條件支持也需要“軟”實(shí)力保障

很多與精益相關(guān)的書籍或文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)通過工具和技術(shù)來推動(dòng)精益實(shí)施，可以在短期內(nèi)顯示它們對(duì)精益成果的貢獻(xiàn)。這些工具和技術(shù)被人們認(rèn)為是精益取得有效成果必不可少的工作資源。因此，精益實(shí)施通常關(guān)注的是對(duì)“物”的改進(jìn)，而忽略了對(duì)“人”的影響[50]。一項(xiàng)精益研究表明“領(lǐng)導(dǎo)力”“精益文化”和“人力資源”等能夠顯著影響員工對(duì)精益的總體滿意度[39]。根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，“軟”實(shí)力，即人力資源以及領(lǐng)導(dǎo)力和精益文化等，應(yīng)受到更多的關(guān)注，以實(shí)現(xiàn)卓越和可持續(xù)的精益[51]。精益應(yīng)該發(fā)展成為一種“硬”工具/技術(shù)和“軟”管理理念相結(jié)合的一種社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)[52]。

3.4 醫(yī)院重視對(duì)員工滿意度測(cè)量

醫(yī)院在精益實(shí)施過程中，對(duì)員工工作滿意度沒有統(tǒng)一的測(cè)量方法。很多醫(yī)院采用自制問卷來衡量員工滿意度；或通過訪談或討論，缺乏客觀性。員工滿意度的測(cè)量是對(duì)研究結(jié)果的總結(jié)，通過發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，進(jìn)一步推動(dòng)精益在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展。因此，隨著精益的不斷發(fā)展，需要開發(fā)出一套信度和效度良好的量表供學(xué)者借鑒或使用。

4 結(jié)論

精益是改善醫(yī)療服務(wù)的重要策略。提高工作效率、改善人際關(guān)系、創(chuàng)造良好的工作環(huán)境、促進(jìn)個(gè)人發(fā)展、減少工作壓力等在一定程度上提高了員工滿意度，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。但是如何避免精益實(shí)施產(chǎn)生對(duì)員工工作產(chǎn)生阻力，引導(dǎo)醫(yī)院?jiǎn)T工接受精益并積極應(yīng)用于工作改進(jìn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施精益需要重點(diǎn)關(guān)注的。此外，精益在實(shí)施過程中軟實(shí)力(人力資源、領(lǐng)導(dǎo)力和精益文化)應(yīng)該得到更多關(guān)注。