宋瑩瑩 傅聰

1浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院病案室，金華 321000；2浙江省金華市衛(wèi)生健康綜合保障中心信息科，金華 321000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，這種氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，不完全可逆，它的發(fā)生與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。隨著病情反復(fù)發(fā)作、急性加重，肺功能逐漸下降，患者日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也會(huì)感到氣短。慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，為常見的死亡病因之一。患者反復(fù)入院，嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量，亦給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)付費(fèi)通過(guò)應(yīng)用DRGs分組器確定疾病分組與通過(guò)每個(gè)疾病組權(quán)重值(RW值)確定病組點(diǎn)數(shù)相結(jié)合，形成了一種新的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[3]。本研究通過(guò)對(duì)DRGs病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)下的慢阻肺住院患者的醫(yī)療費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行分析，旨在為探索降低慢阻肺患者的醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月1日至2020年12月31日在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院確診為慢阻肺的1 039例住院患者的相關(guān)資料為研究對(duì)象。其核心分組在ET2慢性氣道阻塞病病組(病組編碼出自國(guó)家醫(yī)保DRGs核心分組編碼)，主診斷類目編碼(類目編碼出自國(guó)際疾病分類ICD-10)為J44的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。排除病案首頁(yè)信息不全或者首頁(yè)信息填寫錯(cuò)誤的病例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究?jī)?nèi)容符合倫理要求(批準(zhǔn)文號(hào)：ZJJHGFYY-2020-029)。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性分析方法。采用德爾菲專家咨詢法，選擇1 039例住院患者的醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)、性別、年齡、入院途徑、肺真菌感染、耐藥菌感染、細(xì)菌性肺炎、呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭、病情危重、呼吸機(jī)輔助治療等指標(biāo)進(jìn)行分析。病情危重?cái)?shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)采集，其他數(shù)據(jù)來(lái)源于病案系統(tǒng)，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)準(zhǔn)確。按照住院患者醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)8 311元進(jìn)行分組，將≤8 311元的設(shè)為低費(fèi)用組，病例數(shù)為520例；將>8 311元的設(shè)為高費(fèi)用組，病例數(shù)為519例。

1.3 干預(yù)措施

疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度改革，在一定程度上，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，精簡(jiǎn)診療流程。這是科學(xué)解決“看病貴”問(wèn)題的有效途徑，患者將可以享受到由此帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的降低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，以及醫(yī)療行為的規(guī)范；同時(shí)，可以使患者避免了醫(yī)療費(fèi)用的不合理所帶來(lái)的不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺患者因?yàn)椴∏榧毙约又匦枰磸?fù)住院，同時(shí)隨著疾病嚴(yán)重程度的變化，住院費(fèi)用不斷增多，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，在有效治療的前提下，實(shí)施付費(fèi)制度改革、合理降低住院費(fèi)用具有重要意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將1 039例慢阻肺住院患者的相關(guān)信息利用Excel 2010進(jìn)行建庫(kù)，采用SPSS 25.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。首先，對(duì)1 039例慢阻肺住院患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行sw-正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其屬于非正態(tài)分布(P<0.01)。采用Spearson相關(guān)性分析和χ2檢驗(yàn)方法進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用單因素分析

1 039例慢阻肺住院患者中，男性患者831例、占比80.0%，女性患者208例、占比20.0%；60歲及以上患者988例，占比95.1%；年齡范圍40～98歲，年齡(74±8.93)歲；住院天數(shù)(10.76±5.83)天。對(duì)慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，兩者存在顯著正相關(guān)(r=0.696，P<0.001)。這提示隨著住院天數(shù)的增加，醫(yī)療費(fèi)用也隨之增加，因此平均住院天數(shù)需要納入多因素分析。

對(duì)分類自變量采用χ2檢驗(yàn)，分析不同特征患者之間的費(fèi)用差異。結(jié)果顯示，年齡、入院途徑、肺真菌感染、耐藥菌感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭、病情危重、呼吸機(jī)輔助治療對(duì)醫(yī)療費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院1 039例慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用與臨床特征單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，肺真菌感染、病情危重、住院天數(shù)均是慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用增高的影響因素(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院1 039例慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用Logistic回歸模型變量

3 討論

DRGs醫(yī)保支付改革，對(duì)疾病進(jìn)行病種組歸類后，以打包付費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付與結(jié)算。如何通過(guò)有限的醫(yī)療資源合理控制醫(yī)療費(fèi)用，為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需解決的問(wèn)題。研究影響慢阻肺住院患者費(fèi)用增高的因素，并對(duì)其進(jìn)行管理，可以在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，達(dá)到合理控費(fèi)的目的。

3.1 合并肺真菌感染導(dǎo)致慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用顯著增長(zhǎng)

有無(wú)合并肺真菌感染對(duì)慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用高低的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=60.926；95%CI=4.952～749.620)，總效應(yīng)系數(shù)是4.110，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最大。慢阻肺住院患者氣道黏膜受損，氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)和清除功能下降，氣道黏膜上真菌更容易繁殖，出現(xiàn)氣道反應(yīng)，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用多[4]。慢阻肺住院患者往往需要進(jìn)行長(zhǎng)期的抗生素和激素治療，肺部真菌感染更容易發(fā)生。國(guó)內(nèi)外均有研究表明，慢阻肺合并真菌感染住院患者比無(wú)真菌感染者的預(yù)后更差、治療難度更大、病情更為兇險(xiǎn)[4-5]，這就導(dǎo)致住院患者醫(yī)療費(fèi)用高昂，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，通過(guò)提高對(duì)肺真菌感染的認(rèn)識(shí)，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，早期診斷并盡早實(shí)行抗真菌治療或手術(shù)治療，避免危重感染發(fā)生，并合理選用抗真菌藥物，提高治療成功率，可以在疾病診斷相關(guān)分組支付下起到控制醫(yī)療費(fèi)用的支出、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

3.2 病情危重是慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因

有無(wú)病情危重對(duì)慢阻肺住院患者醫(yī)療費(fèi)用高低的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=10.453；95%CI=6.157～17.748)，總效應(yīng)系數(shù)是2.207，此與相關(guān)研究所得結(jié)論一致[7]。病情危重住院患者往往合并有呼吸衰竭、重癥感染、心力衰竭等，需要進(jìn)行搶救、呼吸機(jī)治療甚至需要進(jìn)入ICU接受生命支持治療。因此，其醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，病情危重住院患者平均醫(yī)療費(fèi)用(15 972.16±12 117.11)元，比非危重住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用高出(7 541.73±6 301.92)元。在疾病診斷相關(guān)分組支付下，病情危重患者的費(fèi)用支出大于非危重患者，對(duì)危重癥患者的救治是三級(jí)醫(yī)院的首要任務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由推諉病人。應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)能力，創(chuàng)新治療方式，盡可能使用療效好、價(jià)格低的藥物，以提高危重癥患者的救治成功率，避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療或不合理診療，控制不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)。

3.3 住院天數(shù)延長(zhǎng)導(dǎo)致慢阻肺住院費(fèi)用增長(zhǎng)

本研究結(jié)果顯示，慢阻肺住院患者住院天數(shù)的延長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高低的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.950；95%CI=1.785～2.130)，總效應(yīng)系數(shù)是0.668。隨著住院天數(shù)的增加，醫(yī)療費(fèi)用也逐步增加。住院天數(shù)是判斷醫(yī)師診治是否合理、及時(shí)的重要指標(biāo)，同時(shí)也是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率的重要標(biāo)志。合理控制患者平均住院天數(shù)，不僅是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治效率的重要手段，更是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵因素。因此，在疾病診斷相關(guān)分組支付下，住院天數(shù)的延長(zhǎng)會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用的支出，使醫(yī)院面臨病組虧損的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在確保住院患者得到充分診療的情況下，縮短無(wú)效住院天數(shù)，合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率，以加快病床周轉(zhuǎn)、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果表明，DRGs付費(fèi)下有助于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病種成本管理，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，以保障醫(yī)院的正常運(yùn)作。通過(guò)對(duì)影響慢阻肺住院患者費(fèi)用增高因素的分析，為降低該病住院患者醫(yī)療費(fèi)用提供參考，為醫(yī)院病組成本控制提供依據(jù)。因此，加強(qiáng)對(duì)慢阻肺危重住院患者的管理，有效控制感染和縮短住院時(shí)間是減少醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。規(guī)范危重慢阻肺住院患者的救治、加強(qiáng)藥物的合理使用[9]、控制平均住院天數(shù)，均有助于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)；同時(shí)，需要提高慢阻肺高危人群的疾病防范意識(shí)，針對(duì)患者人群做好全生命周期的管理，積極做好疾病預(yù)防宣傳工作[10]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明宋瑩瑩：提出選題、設(shè)計(jì)論文框架、起草和修定論文；傅聰：統(tǒng)計(jì)分析、技術(shù)指導(dǎo)