李平 鄒和飛 木冬妹 林少琴

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管病區(qū)，溫州 325027

腦卒中是嚴(yán)重危害健康的重大慢性疾病，是成人致死、致殘的主要病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點[1]。對于老年腦卒中患者，腦卒中后康復(fù)鍛煉能夠最大程度地減輕肢體功能障礙，改善肢體功能活動，提高日常生活能力，回歸家庭、回歸社會。但是，國內(nèi)外的研究均發(fā)現(xiàn)腦卒中患者功能鍛煉依從性處于低水平[2]?；仞伣】到逃峭ㄟ^讓患者用自己的語言復(fù)述醫(yī)護(hù)人員所提供的信息，以評估其理解力和記憶力的教學(xué)策略，該方法可以讓醫(yī)護(hù)人員迅速檢查患者在理解和記憶上的失誤，幫助患者糾正錯誤信息和鞏固正確信息，確保健康信息得到有效傳遞，能夠使患者誤解臨床信息的風(fēng)險降到最低[3]。Schillinger D等[4]在2003年首次將回饋健康教育方法應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育中。目前，國內(nèi)外已經(jīng)將回饋健康教育方法應(yīng)用于老年患者的健康教育中，并取得了較好的效果[5-6]。本研究將回饋健康教育方法應(yīng)用于老年腦卒中偏癱患者康復(fù)功能鍛煉中，在提高患者功能鍛煉依從性、促進(jìn)肢體運動功能恢復(fù)和日常生活活動能力方面，取得了較好的效果。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1～6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心住院治療的全部100名腦卒中患者為本研究對象，實際參與本研究的有92名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦卒中診治指南2018[7]規(guī)定，經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者；②首次腦卒中發(fā)作，存在肢體功能障礙；③無明顯認(rèn)知障礙；④生命體征穩(wěn)定、意識清楚；⑤年齡范圍60～80歲；⑥患者愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床者；②合并其他嚴(yán)重疾患而導(dǎo)致活動受限者；③合并失明、失語、聽力嚴(yán)重障礙等并發(fā)癥者；④開顱手術(shù)治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者或者家屬退出研究。參加本研究的對象及其家屬對本研究內(nèi)容均已知情同意，并簽署了知情同意書，且本研究已經(jīng)獲得本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：YJ-2021-K-219-01)。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法，應(yīng)用電子計算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將100名患者平均分為試驗組和對照組，每組50名患者。試驗組研究中脫落5名患者，最終45名患者完成研究，其中男患者26名，女患者19名，年齡范圍60～80歲，年齡(73.85±9.21)歲；卒中類型：缺血性患者35名，出血性患者10名；偏癱側(cè)肢體：左側(cè)21名，右側(cè)24名；病變受累范圍：前循環(huán)35名，后循環(huán)10名；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0名，糖尿病11名，高脂血癥10名。對照組研究中脫落3名患者，最終47名患者完成研究，其中男患者28名，女患者19名，年齡范圍61～78歲，年齡(74.32±8.16)歲；卒中類型：缺血性患者38名，出血性患者9名；偏癱側(cè)肢體：左側(cè)21名，右側(cè)26名；病變受累范圍：前循環(huán)38名，后循環(huán)9名；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0名，糖尿病12名，高脂血癥12名。兩組患者性別、年齡、卒中類型、偏癱側(cè)、病變受累范圍、合并基礎(chǔ)疾病等比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 健康教育實施

兩組患者均給予相同的健康教育內(nèi)容，包括腦卒中偏癱相關(guān)知識、心理管理、飲食干預(yù)、用藥管理、自我監(jiān)測、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等；時間為每日2次，每次20～30 min，每日早上、下午各一次，連續(xù)4周，總共1 260～1 650 min；健康教育組由護(hù)士長擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，另有2位責(zé)任組長、1位康復(fù)?？谱o(hù)士、4位本科室工作5年以上工作經(jīng)驗豐富的責(zé)任護(hù)士共同組成，分別對兩組患者實施健康教育。

1.3.1 試驗組健康教育實施 試驗組患者采用回饋健康教育方法，以《回饋健康教育提問大綱》為指導(dǎo)[8]，其具體內(nèi)容如下：①首次教育提問內(nèi)容，健康知識包括：什么是腦卒中、疾病相關(guān)因素有哪些？預(yù)防方法和措施有哪些？為什么要這樣做？為什么要進(jìn)行偏癱肢體功能位擺放和體位變換？每天做幾次，每次做多久？為確保我傳遞的信息有效，您可否用自己的話重新復(fù)述一遍？如果您的病友或家屬問您這樣做有什么作用，您會怎樣回答？健康技能包括：為確保我剛剛講的方法演示清楚了，您能否做一遍給我看？如何進(jìn)行偏癱肢體功能位的擺放和體位變換？針對長期陪護(hù)者的提問：如何輔助患者床上肢體的被動鍛煉？您會鼓勵和督促患者做功能鍛煉嗎？為什么這樣做？您能否示范一遍？②再次教育：可能我剛才沒講清楚，現(xiàn)在您清楚了嗎？可以重新復(fù)述一遍嗎？可以做給我看嗎？③結(jié)束時開放式提問：您還有什么不理解的嗎？或者您還有其他問題嗎？回饋健康教育方法具體實施步驟如下：①信息傳遞：根據(jù)患者當(dāng)前所處階段，有關(guān)護(hù)士向患者及長期陪護(hù)者講解和演示目前最需要掌握的康復(fù)知識和技能。②患者復(fù)述和演示技能：讓患者用自己的語言復(fù)述健康教育內(nèi)容的關(guān)鍵信息，并讓患者獨立或在長期陪護(hù)者幫助下重新演示康復(fù)鍛煉技能。③評價和糾正：有關(guān)護(hù)士對患者反饋的信息進(jìn)行評價，對正確的信息給予肯定，對錯誤的信息進(jìn)行糾正。④再次評價：患者糾正錯誤信息后再次復(fù)述和演示技能，有關(guān)護(hù)士再次進(jìn)行評價，直至反饋的信息正確為止。⑤提問：最后安排患者進(jìn)行開放式提問。每一輪回饋只針對一項內(nèi)容，以保證健康教育質(zhì)量。重復(fù)上述步驟，完成全部的健康教育內(nèi)容。

1.3.2 對照組健康教育實施 對照組患者采用常規(guī)健康教育方法，具體環(huán)節(jié)包括責(zé)任護(hù)士床頭講解、發(fā)放健康教育宣傳資料、個體指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和電話隨訪管理。

1.4 健康教育效果評價

1.4.1 腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性量表評分 采用林蓓蕾等[9]編制的《社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》，分別對兩組患者康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行評分，具體內(nèi)容包含3個維度：身體參與鍛煉相關(guān)依從性(8個條目)；鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性(3個條目)；鍛煉過程中及時尋求建議相關(guān)依從性(3個條目)。每個條目采用1～4級評分，即“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別賦值1～4分，滿分為56分。

1.4.2 肢體運動功能評價 采用Fugl-Meyer評定量表，分別對兩組患者肢體運動功能情況進(jìn)行評價[10]。該量表是專門為腦卒中偏癱患者設(shè)計的運動功能評估表，涵蓋了運動、感覺、平衡、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5個領(lǐng)域的內(nèi)容，每種動作分為不能完成、部分完成或完全完成三級情況，分別賦值0分、1分和2分。其中，上肢運動功能33項，評分總分66分，下肢運動功能17項，評分總分34分，滿分為100分。

1.4.3 日常生活活動能力評價 采用Barthel指數(shù)[11]分別對兩組患者日常生活活動能力進(jìn)行評價。該量表總共包含10項內(nèi)容：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯。采用詢問法和觀察法進(jìn)行評分，總分范圍0～100分。100分：不需要照顧，完全自理；61～99分：輕度殘疾，生活可以基本自理；41～60分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要較大依賴；<20分：完全殘疾，生活需要完全依賴。

在患者實施健康教育干預(yù)前、干預(yù)4周后由2名護(hù)理人員共同對兩組患者進(jìn)行問卷調(diào)查和功能評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性評分比較

兩組患者實施健康教育干預(yù)前康復(fù)鍛煉依從性總分、身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)督依從性和尋求建議依從性評分比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。實施健康教育干預(yù)4周后，試驗組患者康復(fù)鍛煉依從性總分高于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組患者身體鍛煉依從性和鍛煉效果監(jiān)督依從性評分均高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；試驗組患者尋求建議依從性評分高于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心兩組患者功能鍛煉依從性評分比較(分，)

2.2 兩組患者肢體運動功能和日常生活活動能力評分比較

實施健康教育干預(yù)前，兩組患者肢體運動功能和日常生活活動能力評分比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。實施健康教育干預(yù)4周后，兩組患者肢體運動功能和日常生活活動能力評分比較，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦卒中中心兩組患者肢體運動功能和日常生活活動能力評分比較(分，)

3 討論

老年腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性低，采取有效的健康教育方法能夠提高患者康復(fù)鍛煉的依從性。回饋健康教育方法是一種低投入、高效益的健康教育管理策略，尤其適用于老年患者。老年腦卒中偏癱患者由于神經(jīng)認(rèn)知功能受到損害，理解力和記憶力減退，出現(xiàn)認(rèn)知障礙，使其健康教育效果降低。他們很容易遺忘，或者錯誤地記住信息，回饋健康教育方法對老年患者的健康教育是十分有效的。

3.1 回饋健康教育方法有助于提高老年腦卒中偏癱患者功能鍛煉依從性

回饋健康教育方法改變了單向信息傳遞的教育方式，要求受教育者不僅僅是被動地學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)后還要有一個主動的反饋過程，鼓勵受教育者參與到整個健康教育活動中來，糾正理解和記憶上的失誤，改變康復(fù)鍛煉中存在的錯誤行為，從而提高鍛煉依從性與效果?；仞伣】到逃椒梢远唐趦?nèi)提高老年患者健康教育效果，在老年患者保持記憶力和健康指導(dǎo)效果方面都具有積極的作用[12]。本研究結(jié)果證實，采用回饋健康教育方法后，試驗組患者在身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)督依從性和尋求建議依從性3個維度的評分均高于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。老年腦卒中偏癱患者通過自己的語言復(fù)述健康教育內(nèi)容、演示健康教育行為，護(hù)理人員對患者是否真正理解和掌握健康信息進(jìn)行及時的評價和反饋。在不斷的學(xué)習(xí)和反饋中，營造了一種愉悅的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了患者主動學(xué)習(xí)的積極性，強(qiáng)化了健康教育的效果。本研究中，尋求建議依從性在兩組患者中評分均偏低，其主要原因與老年腦卒中偏癱患者焦慮和抑郁發(fā)生率增高、語言中樞受到損傷導(dǎo)致溝通交流障礙有關(guān)，在今后的健康教育中對待焦慮、抑郁的患者可以請心理治療師介入進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對語言中樞受到損傷的患者可以采用文字、圖片等作為補(bǔ)充方法。

3.2 回饋健康教育方法能夠提高老年腦卒中偏癱患者肢體運動功能和日常生活活動能力

本研究中，試驗組患者肢體運動功能和日常生活活動能力評分均明顯優(yōu)于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。腦卒中后患者的神經(jīng)功能受到損傷，回饋健康教育方法通過學(xué)習(xí)、獲得、反饋、再學(xué)習(xí)、獲得、反饋等循環(huán)往復(fù)的過程，加速了感受器的傳入沖動，促進(jìn)了腦細(xì)胞功能的可塑性發(fā)展、神經(jīng)軸突觸和側(cè)支循環(huán)的重新建立，從而提高了老年腦卒中偏癱患者肢體運動功能和日常生活活動能力。回饋健康教育方法能夠全面、系統(tǒng)、反復(fù)對老年腦卒中偏癱患者的功能鍛煉情況進(jìn)行評估和干預(yù)，從而提高了患者對功能鍛煉的認(rèn)知度，糾正了患者錯誤的功能鍛煉方式。同時，本研究要求長期陪護(hù)者參與到患者的康復(fù)鍛煉管理中，讓長期陪護(hù)者鼓勵和督促患者堅持功能鍛煉，為患者提供最佳功能鍛煉環(huán)境，從而為患者堅持功能鍛煉營造了良好的氛圍，提高了康復(fù)鍛煉效果。

4 結(jié)語

采用回饋健康教育方法，老年腦卒中患者能夠有效提高康復(fù)鍛煉依從性，改善肢體活動功能，提高日常生活活動能力。本研究存在的不足是研究時間過短，只涉及患者住院期間4周情況，沒有對出院后患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查研究，健康教育長期效果尚不明確。后續(xù)研究中可以考慮延長研究時間包括跟蹤調(diào)查，以獲得出院后患者功能鍛煉依從性、肢體運動功能和日常生活活動能力的改善情況，更全面地評價回饋健康教育方法的實施效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李平：研究實施、論文撰寫；鄒和飛：健康教育實施、資料收集；木冬妹：統(tǒng)籌安排；林少琴：研究設(shè)計