向展翔，劉雯蓓，鄭棟權(quán)，何麗娜，陶運香，王 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 皮膚性病科，安徽 蕪湖 241001)

銀屑病是一種慢性、遺傳性、炎癥性的系統(tǒng)疾病，給患者造成了巨大困擾。因其不可治愈性及影響美觀，銀屑病已成為皮膚科重點研究疾病。病情較重的患者往往伴隨甲損害[1]，研究顯示銀屑病患者在其一生中出現(xiàn)甲損害的概率可達到80%～90%[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)90%以上甲銀屑病患者自覺甲損嚴重影響其日常生活和工作。本研究比較了有無甲損的銀屑病住院患者間臨床資料，以了解銀屑病甲損害與患者其他臨床特征的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取弋磯山醫(yī)院皮膚性病科2013年7月～2020年10月住院的第一診斷為銀屑病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及銀屑病甲損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；已接受系統(tǒng)治療；住院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有除銀屑病甲損害外的甲真菌病等其他甲部疾??；近3個月內(nèi)有指甲局部治療史；6個月內(nèi)做過人工美甲。篩選后341例患者入組，對多次入院者選取其首次住院資料。

1.2 方法 采用病例對照研究， 查閱本院皮膚性病科病歷系統(tǒng)，收集341例患者的資料，包括甲累及情況、性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、男性患者飲酒吸煙情況、分型、銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(shù)(psoriasis lesion area and severity index,PASI)、皮損始發(fā)部位/面積最大部位、治療方案。銀屑病甲損害的診斷及分類由兩位以上有經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生做出，并且同一患者的甲損情況及分型情況可不止一種。將患者分為有銀屑病甲損組(其中銀屑病患者發(fā)病年齡≤40歲者為早發(fā)型，>40歲者為晚發(fā)型[5])和無銀屑病甲損組，通過比較兩組間臨床特征的差異分析銀屑病甲損害在銀屑病患者發(fā)病、加重及預(yù)后中的意義。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病住院患者甲損害類型 341例患者中，無甲損害260例(76.3%)，有甲損害81例(23.7%)。甲損害類型[1]如下：甲凹點51例(63.0%)，甲增厚20例(24.7%)，甲渾濁13例(16.1%)，油滴甲9例(11.1%)，甲變色8例(9.9%)，甲縱嵴7例(8.6%)，甲畸形5例(6.2%)，甲粗糙4例(4.9%)，甲不平2例(2.5%)，甲剝離、甲缺損、甲床角化過度、甲膿皰、甲脫屑、甲萎縮各1例(1.2%)。合并有一種甲損害類型52例(64.2%)，兩種14例(17.3%)，三種13例(16.0%)，四種2例(2.5%)。

2.2 銀屑病甲損害與患者一般情況的關(guān)系 甲損害組男性、年齡>40歲及住院費用>10 000元的患者占比均高于無甲損組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 銀屑病有無甲損患者一般資料比較[n(%)]

2.3 銀屑病甲損害與患者分型的關(guān)系 將合并類型的銀屑病拆分為每種合并類型各1例進行統(tǒng)計分析[1]，結(jié)果顯示，有無甲損害組間的銀屑病分型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.294，P<0.001)，甲損組以紅皮病型、關(guān)節(jié)病型為主，無甲損組以尋常型和膿皰型為主，見表2。有無甲損害與不同分型間存在關(guān)聯(lián)性(rs=0.300，P<0.001)。

2.4 銀屑病有無甲損害患者PASI比較 甲損組PASI [24.8(18.1,44.2)]大于無甲損組 [17.6(14.6,24.5)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.539，P<0.001)。

2.5 銀屑病有無甲損害患者皮損始發(fā)部位/面積最大部位比較 在皮損始發(fā)部位中，兩組各軀體部位構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，甲損組皮損初發(fā)部位以頭頸部、多部位最常見，無甲損組初發(fā)部位以頭頸、下肢、多部位最常見；皮損面積最大部位中，兩組間差異也有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，甲損組皮損面積最大部位以頭頸部最常見，而無甲損組以軀干部位最常見。見表3。

2.6 銀屑病甲損害與患者治療方案的關(guān)系 本研究患者治療均常規(guī)外用尿素維E乳膏、丁酸氫化可的松乳膏，并且口服丹參酮膠囊、給予復(fù)方甘草酸苷注射液靜滴抗炎。系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用則根據(jù)病情輕重是否給予。甲損組治療方案中有系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者[35(43.2%)]多于無甲損組[67(25.8%)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.961，P=0.003)。

表2 有無甲損害的銀屑病分型比較[n(%)]

表3 兩組皮損始發(fā)部位及面積最大部位比較[n(%)]

3 討論

相關(guān)文獻指出，銀屑病發(fā)病后患者平均[8.0(2.0,16.5)]年出現(xiàn)甲損害，通常指甲均受累，平均6.7個甲受累，食指和拇指受累最常見，這與其接觸外物及日?；顒虞^多，易受機械摩擦而致同形反應(yīng)相關(guān)[6]。而王雅芳等[7]在其調(diào)查問卷中亦發(fā)現(xiàn)，銀屑病甲損害的個數(shù)與疾病嚴重程度及患者生活質(zhì)量有關(guān)聯(lián)。銀屑病甲損害分為甲母質(zhì)損害和甲床損害，甲母質(zhì)損害包括甲縱嵴、甲凹點、甲營養(yǎng)不良和白甲，甲床損害包括甲床角化過度、油甲、甲剝離及裂片形出血[1]。納入患者中同時出現(xiàn)兩種以上甲損害的占35.8%，提示銀屑病甲損害對患者甲損傷較重需及時防護。

本研究入組病例中甲損組男性較多，與既往研究[8-9]相符。Augustin等[8]觀察3 531例銀屑病患者后進一步提出，男性銀屑病患者甲損率較女性高11.2%。與王彩梅等[9]的觀察相同，本組患者甲損組年齡>40歲的比例高于無甲損組，可能與中老年患者甲部有一定自然老化有關(guān)。這種甲天然變異對中老年患者銀屑病甲損害的診斷造成了較大干擾，需仔細鑒別。臨床上可藉由皮膚鏡鑒別[10]，皮膚鏡下銀屑病甲損害病甲甲床下往往有紅色出血點，且與正常人相比甲銀屑病病甲甲床血管更粗大[11]，而尋常型銀屑病甲損害最常見的皮膚鏡表現(xiàn)是裂片樣出血[12]。

341例患者中甲損組皮損始發(fā)部位以頭頸部及多部位最常見，這與頭發(fā)的遮光及工作時頸部彎曲致血流淤滯有一定關(guān)系，中醫(yī)中就有對銀屑病的“血瘀型”辯證[13]一說。多部位同時發(fā)病較多則提示了甲損組皮疹情況較差。甲損組皮損面積最大部位以頭頸部最常見，原因可能與前述類似。中外學(xué)者[1-2,8]都曾報道，與不伴甲損害者相比甲銀屑病患者病程更長，在Armesto等[2]納入的尋常型銀屑病病例中甲損組發(fā)病年齡更小。而本組患者有無甲損害組病程與發(fā)病年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與不同研究對病程及發(fā)病年齡長短的劃分標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。住院費用方面，甲損組明顯高于無甲損組，提示甲損組病情較重需更多的檢查及治療。

韓玉等[14]曾報道，甲損銀屑病患者關(guān)節(jié)病型及紅皮病型比例顯著高于無甲損害的患者。本研究中，甲損組紅皮病型及關(guān)節(jié)病型的比例分別為23.5%和9.9%，均顯著高于無甲損組。既往研究顯示，關(guān)節(jié)病型銀屑病中甲損率可高達80%～90%，但本研究中18例關(guān)節(jié)病型銀屑病中甲損者只占44.4%，可能與本研究中關(guān)節(jié)病型銀屑病例數(shù)較少有關(guān)。同樣與既往研究一致[1,8,14]，本研究還發(fā)現(xiàn)甲損組PASI與無甲損組相比明顯升高，并且許多學(xué)者[8,14-15]認為甲銀屑病嚴重程度與PASI呈正相關(guān)。甲損組接受系統(tǒng)性免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療的比例升高提示甲損組病情重，皮疹不易控制，需更積極治療。

目前應(yīng)用腫瘤壞死因子-α抑制劑如依那西普單抗、阿達木單抗、英夫利昔單抗等生物制劑皆可有效治療銀屑病甲損害，但其安全性仍需繼續(xù)觀察。對于伴銀屑病甲損害的患者給予更加積極的治療或提前開始系統(tǒng)性治療，預(yù)期可有效防止銀屑病病情進一步惡化。