馮恒超 汲朋朋 申麒 曹騎麟 舒霞 王彥

瘢痕的形成是人體組織修復(fù)的正常過(guò)程，是各種組織較重?fù)p傷后均可發(fā)生的常見(jiàn)并發(fā)癥，適度的瘢痕形成是一種生理性表現(xiàn)，有利于創(chuàng)面愈合，而過(guò)度增生則屬于病理性改變，需要積極控制。我國(guó)剖宮產(chǎn)率常年維持在30%以上[1]，而2021 年中國(guó)出生人口為1 062 萬(wàn)[2]，說(shuō)明2021 年約有300 萬(wàn)婦女行剖宮產(chǎn)手術(shù)，而剖宮產(chǎn)后皮膚切口瘢痕增生不僅影響美觀，且常伴有瘙癢、疼痛等癥狀。

影響瘢痕形成的因素眾多，除年齡、種族等內(nèi)在因素外，真皮層殘留異物刺激、皮膚張力、切口設(shè)計(jì)、創(chuàng)面處理及縫合技術(shù)等外在因素也可影響瘢痕形成[3]。其中，張力在影響瘢痕增生方面至關(guān)重要，不僅可影響瘢痕增生寬度，也是刺激瘢痕增生的重要因素[4-5]。研究證明，瘢痕寬度與創(chuàng)緣張力存在相關(guān)性[6-7]；皮膚本身也存在定向張力[8]。因此，為減低人體皮膚固有張力和創(chuàng)緣張力對(duì)瘢痕的影響，在切口設(shè)計(jì)方面，常采用順皮紋的橫向切口；在縫合方面，常采用減張縫合技術(shù)，如埋沒(méi)垂直褥式縫合[9]和楔形切除結(jié)合改良埋沒(méi)垂直褥式縫合[10]，但這些縫合技術(shù)未考慮到產(chǎn)婦腹部皮膚及皮下組織特點(diǎn)，因此在剖宮產(chǎn)美容縫合應(yīng)用中效果欠佳。

妊娠導(dǎo)致的腹部皮膚及皮下組織結(jié)構(gòu)的特有變化，在一定程度上也會(huì)影響切口瘢痕增生程度。其特有變化為：①孕產(chǎn)期腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，過(guò)度分泌的糖皮質(zhì)激素分解真皮層彈力纖維蛋白，使之變性，同時(shí)胎兒生長(zhǎng)，腹部慢性擴(kuò)張，真皮層被過(guò)度牽拉，最終導(dǎo)致腹部真皮層物理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表現(xiàn)為真皮層變薄和真皮層斷裂，出現(xiàn)妊娠紋；②妊娠期新陳代謝增加，腸道吸收脂肪能力增加，表現(xiàn)為大量脂肪于腹部皮下堆積。

基于孕婦特有的皮膚及皮下組織特點(diǎn)，在埋沒(méi)垂直褥式縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們研發(fā)了一種燕式無(wú)張縫合術(shù)，并對(duì)29 例剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行前瞻性臨床研究，取得了較為滿意的結(jié)果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021 年7 月至2021 年10 月在我院行二次或多次剖宮產(chǎn)且符合要求的產(chǎn)婦29 名，既往手術(shù)切口均為橫向且均伴有不同程度的瘢痕增生，其中瘢痕疙瘩2 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常足月妊娠，有剖宮產(chǎn)史；②須剖宮產(chǎn)且非急癥剖宮產(chǎn)者；③有美容縫合需求者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、高血壓綜合征、過(guò)度肥胖等；②合并精神系統(tǒng)疾病；③合并凝血功能異常、免疫功能異常等；④合并多胎或雙胎、剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)或可能出現(xiàn)危重癥等不適合美容縫合疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

采用橫向切口，切除原有瘢痕組織，并由產(chǎn)科醫(yī)生完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，直至縫合腹直肌前鞘后，由我科醫(yī)生完成皮下組織及皮膚切口縫合。

1.2.2 全方位燕式無(wú)張縫合以封閉創(chuàng)面

①垂直修剪創(chuàng)緣及脂肪層。②縫合：縫合高張力創(chuàng)面時(shí)，新型免打結(jié)倒刺縫線可提供高效、便捷和強(qiáng)大的減張效果，從而降低瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但產(chǎn)婦腹部皮膚及皮下組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，且非高張力創(chuàng)面，故我們采用強(qiáng)生薇喬2-0 合成可吸收線縫合皮下。縫合時(shí)，縫針從前鞘與脂肪交界處進(jìn)針，呈一定角度弧形縫合，距創(chuàng)緣約2 cm 處懸掛真皮層，然后縫針在真皮層與脂肪層間隙游走，距創(chuàng)緣約0.3 cm處再次懸掛真皮層后，縫針從真皮層與脂肪層交界處出針，根據(jù)鏡像原理縫合對(duì)側(cè)，縫針在對(duì)側(cè)脂肪層與前鞘交界處出針，出針后再適當(dāng)掛前鞘并打結(jié)于深面（圖1）。③采用強(qiáng)生薇喬5-0 合成可吸收線，皮內(nèi)間斷縫合，精準(zhǔn)對(duì)合創(chuàng)緣。④縫合后創(chuàng)緣無(wú)張對(duì)合，創(chuàng)緣周邊皮膚適當(dāng)隆起，兩端可見(jiàn)兩處“酒窩”樣凹陷。⑤術(shù)后常規(guī)換藥，無(wú)需拆線。

圖1 燕式無(wú)張縫合示意圖Fig.1 Schematic diagram of Yan tension-free suture

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月瘢痕穩(wěn)定后留存影像資料，并采用溫哥華瘢痕量表（VSS）對(duì)瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估，包括血管分布（0～3 分）、厚度（0～4 分）、色澤（0～3 分）、柔軟度（0～5 分）4 個(gè)維度，總分值0～15 分，分值與瘢痕嚴(yán)重程度成正比。將患者采用燕式縫合后6 個(gè)月瘢痕VSS 評(píng)分與自身術(shù)前瘢痕VSS 評(píng)分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

29 例患者術(shù)后切口均全部愈合，術(shù)后創(chuàng)緣周邊皮膚適當(dāng)隆起，兩端各可見(jiàn)兩處“酒窩”，瘢痕均呈線狀，質(zhì)地軟（圖2）。術(shù)后6 個(gè)月VSS 中血管分布、厚度、色澤、柔軟度評(píng)分分別為1.17±0.97、1.31±1.04、1.10±0.86、1.76±1.30；術(shù)前瘢痕評(píng)分分別為1.96±0.77、2.24±0.87、1.76±0.91、2.62±1.52。術(shù)后6 個(gè)月VSS 各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

精密對(duì)合創(chuàng)緣是縫合的基本要求，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣無(wú)張力是抑制瘢痕增生的有效手段。燕式無(wú)張縫合術(shù)是基于孕婦特有的皮膚及皮下組織特點(diǎn)，并在埋沒(méi)垂直褥式縫合技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種新型無(wú)張縫合技術(shù)，其主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①垂直修剪去除多余脂肪，實(shí)現(xiàn)縫合阻力的有效減少；②產(chǎn)婦腹部真皮層物理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，無(wú)法提供強(qiáng)有力的錨定點(diǎn)，燕式無(wú)張縫合術(shù)通過(guò)兩次懸掛縫合真皮層的方式可完美解決該問(wèn)題；同時(shí)，出針后掛前鞘并打結(jié)于深面的過(guò)程還可避免死腔的形成；③燕式無(wú)張縫合術(shù)改用皮內(nèi)間斷的縫合方式對(duì)合創(chuàng)緣，有效防止創(chuàng)緣發(fā)生位移，同時(shí)在真皮層殘留的縫線等異物更少，對(duì)真皮層刺激程度更低。另外，創(chuàng)緣適度隆起，利于減張的同時(shí)使創(chuàng)緣對(duì)合更加精準(zhǔn)，且愈合后也無(wú)需拆線，提高了患者滿意度。

本組29 例術(shù)后切口全部愈合，瘢痕均呈線狀。術(shù)后6 個(gè)月的VSS 評(píng)分顯示，血管分布、厚度、色澤、柔軟度評(píng)分均較術(shù)前降低，表明采用新型縫合技術(shù)取得了較好的美容愈合效果。本組中2 位瘢痕疙瘩患者術(shù)后也取得了滿意效果，瘢痕寬度和厚度均明顯小于第一次剖宮產(chǎn)后的瘢痕，表明采用燕式無(wú)張縫合技術(shù)可有效控制瘢痕增生。

綜上所述，燕式無(wú)張縫合術(shù)通過(guò)合理修剪創(chuàng)緣，兩次錨定真皮層，可精密對(duì)合創(chuàng)緣，實(shí)現(xiàn)無(wú)張力縫合，抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚瘢痕效果顯著，值得推廣。