郭銳 洪德健

驗光作為眼科臨床一項常規(guī)檢查,分為客觀驗光和主觀驗光兩類，電腦驗光儀因其檢查方便、快捷是醫(yī)師或視光師獲取客觀驗光結(jié)果的常用手段，可提供球鏡、柱鏡和柱鏡軸向的數(shù)值。傳統(tǒng)電腦驗光儀雖然可以通過光學系統(tǒng)將視標成像在遠處，通過自動霧視等機制降低調(diào)節(jié)，但由于被檢者心理感知注視視標在近處，因此仍會在測量時易誘發(fā)被檢者的近感知性調(diào)節(jié)，導致測量結(jié)果偏近視化；雙眼開放紅外視野自動驗光儀克服了傳統(tǒng)電腦驗光儀內(nèi)置視標的限制，可在開放視野、雙眼同時注視條件下對不同調(diào)節(jié)刺激連續(xù)測量屈光度，從而有效降低近感知性調(diào)節(jié)的影響，表現(xiàn)出很好的可靠性和準確性[1-3]。

既往有睫狀肌麻痹狀態(tài)/非睫狀肌麻痹狀態(tài)下雙眼開放視野自動驗光儀與傳統(tǒng)電腦驗光儀之間比較的報道[4-9]，有雙眼開放視野自動驗光儀與主覺驗光球鏡結(jié)果之間比較的報道[12，10]，有雙眼開放視野自動驗光儀與檢影驗光結(jié)果之間比較的報道[3，11]，有雙眼開放視野自動驗光儀散瞳前后結(jié)果比較的報道[12，13]，但少見有同時將睫狀肌麻痹前后雙眼開放視野自動驗光儀和主覺驗光結(jié)果包括散光矢量分析的各種參數(shù)進行全面比較的報道。本研究旨在通過對比睫狀肌麻痹狀態(tài)/非睫狀肌麻痹狀態(tài)下電腦驗光儀與主覺驗光檢查的結(jié)果，探討WAM驗光儀與主覺驗光結(jié)果的差異，分析其原因。

資料和方法

一、對象

序貫收集2020年7～9月于江蘇省中醫(yī)院就診的89例(177只眼)患者屈光狀態(tài)數(shù)據(jù)，其中男性47 例，女性42 例，年齡11.67±3.31歲(6～18歲)，所有患者均行眼科常規(guī)檢查排除其他眼部疾病，且最佳矯正視力≥0.8。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者自愿參加本研究，由其家長或監(jiān)護人簽署知情同意書。

二、主要儀器

雙眼開放視野紅外自動驗光儀(WAM-5500，日本，以下簡稱WAM驗光儀)：該設(shè)備具有動態(tài)和靜態(tài)兩種測量模式，靜態(tài)模式各測量范圍與傳統(tǒng)電腦驗光儀類似，動態(tài)模式可連續(xù)高頻(5 Hz)測量等效球鏡與瞳孔直徑。

三、測量流程

1.檢查順序：首先在睫狀肌麻痹前使用WAM電腦驗光儀檢查每只眼的屈光狀態(tài)(球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、軸向)，均進行3次測量，計算其平均值作為最終結(jié)果。囑患者雙眼(裸眼)注視6 m處視標(20/30，ETDRS視力表)，采用靜態(tài)模式對其右眼進行3次測量，并記錄其平均值。然后進行睫狀肌麻痹驗光，和睫狀肌麻痹前同樣的順序和方法，電腦驗光儀檢查完后采用綜合驗光儀(Nidek，日本)完成規(guī)范的遠距離主覺驗光程序，然后進行試鏡確定主覺驗光的最終結(jié)果。

2.睫狀肌麻痹：復方托吡卡胺滴眼液5 mg/ml，每5 min滴眼1次，共6次，滴完并休息半小時后由同一視光師(WQJ)進行睫狀肌麻痹前后WAM電腦驗光，由另一視光師(WH)進行睫狀肌麻痹后的主覺驗光(下文提到的主覺驗光即為睫狀肌麻痹后的主覺驗光)，記錄屈光結(jié)果。

四、數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學方法

對WAM驗光儀睫狀肌麻痹前后及主覺驗光結(jié)果進行等效球鏡度(spherical equivalent,SE)換算(SE=S+C/2，其中SE為等效球鏡度，S為球鏡度數(shù)，C為柱鏡度數(shù))。散光既包括數(shù)量還包括方向，如果直接進行統(tǒng)計分析，容易導致誤判，本研究采用“矢量分析”的方法[14]，能夠更好更準確的呈現(xiàn)散光結(jié)果的差異：J0 代表軸向0°/180°的屈光度[J0=(-C/2)cos2β]，代表順規(guī)逆規(guī)散光；J45代表軸向45°/135°的屈光度[J45=(-C/2)sin2 β](β為散光軸向)，代表斜軸散光。

五、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計WAM驗光儀睫狀肌麻痹前后球鏡度數(shù)(spherical diopter,SD)，柱鏡度數(shù)及SE的符合率(相差≤0.50D)，散光軸符合率(相差≤20°)。不同檢查方法測量結(jié)果之間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗[2]；繪制Bland-Altman 圖[15]比較兩種不同檢查方法測量的SD，SE，J0,J45,計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient, ICC)分析不同檢查結(jié)果的一致性。

結(jié) 果

一、WAM驗光儀檢查結(jié)果符合率

睫狀肌麻痹前后，WAM驗光儀SD、SE、柱鏡度數(shù)與散光軸與主覺驗光相比的符合率見表1，可以發(fā)現(xiàn)：睫狀肌麻痹后WAM驗光儀各參數(shù)檢查的符合率有所提高[4]。

表1 睫狀肌麻痹前后WAM驗光儀與睫狀肌麻痹后主覺驗光不同檢查參數(shù)的符合率

睫狀肌麻痹前后WAM驗光儀與主覺驗光各項檢查結(jié)果ICC值見表2，除了J45外，ICC值均>0.8[6]。

表2 睫狀肌麻痹前后WAM驗光儀與睫狀肌麻痹后主覺驗光檢查結(jié)果ICC值

二、睫狀肌麻痹前WAM驗光儀和主覺驗光結(jié)果比較

睫狀肌麻痹前WAM驗光儀和主覺驗光各項檢查結(jié)果見表3。

表3 睫狀肌麻痹前后WAM驗光儀及主覺驗光檢查結(jié)果的比較

各參數(shù)比較的散點圖和Bland-Altman散點圖見圖1、2。進一步比較發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹前WAM驗光儀所測得SD結(jié)果較主覺驗光結(jié)果偏負(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相應(yīng)趨勢(t=-6.005，P<0.001)，J0結(jié)果差別無統(tǒng)計學意義(P=0.834)，J45結(jié)果差別亦無統(tǒng)計學意義(P=0.207)。

圖1 睫狀肌麻痹前WAM驗光儀與主覺驗光SD、SE、J0、J45的散點圖：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

三、睫狀肌麻痹后WAM驗光儀和主覺驗光結(jié)果比較

睫狀肌麻痹后WAM驗光儀和主覺驗光各項檢查結(jié)果見表3。

圖2 睫狀肌麻痹前WAM驗光儀與主覺驗光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman圖：(A)SD與SE；(B)J0與J45

各參數(shù)比較的散點圖和Bland-Altman散點圖見圖3，4。進一步比較發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹后WAM驗光儀所測得SD、SE、J0、J45結(jié)果與主覺驗光相應(yīng)結(jié)果相比均無統(tǒng)計學差異(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)。

圖3 睫狀肌麻痹后WAM驗光儀與主覺驗光SD、SE、J0、J45的散點圖：(A)SD；(B)SE；(C)J0；(D)J45

討 論

臨床上青少年近視進行配鏡的做法是睫狀肌麻痹后客觀驗光基礎(chǔ)上進行主覺驗光，瞳孔恢復后進行復驗配鏡，但散瞳會給患者帶來諸多不便。開放式電腦驗光儀因其開放視野設(shè)計以及雙眼同時注視可以降低近感知調(diào)節(jié)，防止近視過矯，有些單位直接使用其結(jié)果進行驗光配鏡，這樣的做法是否可靠值得商榷，本研究就是觀察睫狀肌麻痹前后兩種不同設(shè)計原理的電腦驗光儀和主覺驗光結(jié)果之間的差異，評估其準確性可靠性。

圖4 睫狀肌麻痹后WAM驗光儀與主覺驗光SD、SE、J0、J45的Bland-Altman圖：(A)SD與SE；(B)J0與J45

睫狀肌麻痹前后WAM驗光儀測量結(jié)果符合率的數(shù)據(jù)顯示：睫狀肌麻痹后較麻痹前符合率增大，考慮是睫狀肌麻痹后使得近感知調(diào)節(jié)降低從而更接近真實驗光結(jié)果所致，與既往的報道類似[5]。(2)睫狀肌麻痹前WAM驗光儀各項參數(shù)的符合率也可以得到可靠的結(jié)果，考慮WAM驗光儀因其雙眼開放視野檢查較單眼霧視原理的傳統(tǒng)驗光儀更能降低調(diào)節(jié)因素的影響[16,17],但WAM驗光儀在柱鏡度數(shù)和軸向測量方面準確性尚有待提高。

ICC組內(nèi)相關(guān)系數(shù)用于測量評分數(shù)據(jù)一致性水平。ICC取值在0～1之間，通常情況下：ICC<0.2則說明一致性程度較差；0.2～0.4之間說明一致性程度一般；0.4～0.6之間說明一致性程度中等；0.6～0.8之間說明一致性程度較強；0.8～1.0之間說明一致性程度很強。本研究中無論是睫狀肌麻痹前還是睫狀肌麻痹后，WAM驗光儀和主覺驗光檢查結(jié)果中SD、SE、J0均有極高的相關(guān)性(r>0.8)和一致性(ICC>0.8)，而J45的結(jié)果相關(guān)性和一致性要顯著降低，說明三種不同檢查方法對于球鏡、順規(guī)/逆規(guī)散光測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性、一致性高，但對于斜軸散光測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性、一致性較差，與Kuo等[11]的報道基本一致。

既往研究在大樣本數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上已經(jīng)證實，WAM驗光儀可應(yīng)用于大型中國人群的視力篩查中，對于學齡兒童WAM驗光儀的表現(xiàn)良好[7]。Tsuneyoshi等[16]的研究表明WAM驗光儀較傳統(tǒng)驗光儀可顯著改善器械性近視漂移，二者等效球鏡相差0.51±O.33 D，但這個差異隨年齡的增加而減小，Gwiazda等[18]也有類似的報道。通過本研究發(fā)現(xiàn)：WAM驗光儀在睫狀肌麻痹前后的SD，SE結(jié)果相差均為0.35 D，與Gopalakrishnan[12]的研究高度一致，Nagra[9]和Queirós[13]的研究則分別報道了WAM驗光儀睫狀肌麻痹前后SE差值為0.28 D，0.23 D，均較本研究要小，考慮他們的研究對象為成年人，調(diào)節(jié)相對不那么活躍。

若將睫狀肌麻痹前WAM驗光儀所測得SD結(jié)果較主覺驗光結(jié)果偏負0.31 D，差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.219，P<0.001)，SE也有相應(yīng)趨勢(t=-6.005，P<0.001)，體現(xiàn)了WAM驗光儀尚不能去除調(diào)節(jié)力對于驗光結(jié)果的影響，不能完全替代睫狀肌麻痹驗光，這同Kara等[19]的研究一致，只是他們的研究對象主要是3～6歲的兒童，而本研究年齡段6～18歲，年齡更大跨度更為分散，屈光度分布也相對偏近視。Davis等[2]的研究報道，WAM驗光儀與主覺驗光的SE差別為0.14 D，要低于本研究，考慮他們的研究對象為成年人，調(diào)節(jié)力相對不那么活躍，而且其結(jié)果均為非睫狀肌麻痹驗光的結(jié)果。

WAM驗光儀SD、SE、J0、J45結(jié)果與主覺驗光相應(yīng)結(jié)果相比均無統(tǒng)計學差異(P=0.197；P=0.595；P=0.391；P=0.291)，提示睫狀肌麻痹后WAM驗光儀的結(jié)果同樣表現(xiàn)出良好的準確性可靠性。

本研究的局限：(1)樣本量相對不足，沒有囊括不同屈光狀態(tài)，散光類型的受試者；(2)除了符合率的分析，其他的分析均未將受試者按屈光度數(shù)進行分層，驗光儀結(jié)果的準確性和屈光狀態(tài)也是有一定關(guān)聯(lián)的。這些在進一步的研究中需要考慮。

綜上所述，在臨床應(yīng)用中，無論在睫狀肌麻痹前還是睫狀肌麻痹后，WAM-5500驗光儀的測量結(jié)果表現(xiàn)出良好的準確性和可靠性，但尚不能去除調(diào)節(jié)力對于驗光結(jié)果的影響，不能完全替代睫狀肌麻痹驗光。