王令達(dá) 彭惠

視網(wǎng)膜前膜(epiretinal membrane,ERM)是一種常見的視網(wǎng)膜疾病，在一般人群中患病率為2.2%～28.9%，與年齡顯著相關(guān)[1]。其特征是視網(wǎng)膜內(nèi)表面的纖維細(xì)胞增殖，從而引起視網(wǎng)膜形態(tài)變化，進(jìn)而影響中央視覺[2]。ERM大多數(shù)病例是特發(fā)性的，但也可能繼發(fā)于眼部炎癥疾病、視網(wǎng)膜血管疾病、創(chuàng)傷、腫瘤或視網(wǎng)膜脫離[3]。在早期階段，特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,iERM)患者通常沒有明顯癥狀，而在晚期，患者可能會(huì)產(chǎn)生視力下降、視物變形、成像不等或單眼復(fù)視等癥狀，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[4，5]。中央視力下降或視物扭曲的ERM病例常常需要進(jìn)行手術(shù)治療，所以近些年微切口玻璃體切除術(shù)被廣泛應(yīng)用[6，7]。最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)損失至20/60以下的患者通常會(huì)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)治療，但當(dāng)視力較好卻有明顯視物變形等的癥狀時(shí)，也會(huì)考慮行玻璃體切除術(shù)。大多數(shù)情況下，在剝除ERM后，患者對(duì)自己的視覺功能恢復(fù)感到滿意，患者術(shù)后Snellen視力表平均提高三條線。有大約70%接受過手術(shù)的患者視力較術(shù)前顯著改善，但仍有30%的患者術(shù)后視力未得到改善，甚至下降[8]。術(shù)后良好的解剖學(xué)結(jié)果與患者的視覺預(yù)后并無關(guān)聯(lián)[9]。本文就近年來iERM術(shù)后視力預(yù)測(cè)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

一、BCVA

在先前的研究中，術(shù)前BCVA一直被廣泛認(rèn)為與最終的視覺結(jié)果有良好的相關(guān)性，術(shù)前相對(duì)較好的視力往往會(huì)給患者術(shù)后帶來良好的視覺結(jié)果[10-13]。但和其他大多數(shù)眼底疾病一樣，對(duì)術(shù)前視力相對(duì)較好的眼睛而言，術(shù)后視力提高的程度要少于術(shù)前視力相對(duì)較差的眼睛。這其實(shí)是一種數(shù)學(xué)限制，因?yàn)樵黾拥目臻g相對(duì)來說較少[14]。仍有文獻(xiàn)報(bào)道了玻璃體切除術(shù)對(duì)術(shù)前視力相對(duì)較好的iERM患者是有益的[15]，推測(cè)即使術(shù)后視力增加的幅度可能較小，但預(yù)先避免進(jìn)行性的光感受器損害可能為患者保持良好的視力。另一方面，術(shù)前視力更好的眼睛通常術(shù)后視力更好，因?yàn)樗鼈儚母玫钠瘘c(diǎn)開始。以上結(jié)果表明，術(shù)前良好的視力情況大概率預(yù)示著良好的手術(shù)結(jié)果，術(shù)前BCVA可以成為醫(yī)生預(yù)測(cè)患者術(shù)后BCVA的一項(xiàng)指標(biāo)。但即使術(shù)前BCVA相對(duì)較差，其更有可能在手術(shù)后BCVA明顯改善。所以，無論術(shù)前視力好壞，iERM患者均應(yīng)盡早行玻璃體切除手術(shù)治療。

二、相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)參數(shù)

OCT它是一種定量、客觀和可行的視網(wǎng)膜解剖可視化工具。近年來，具有高分辨率光學(xué)相干斷層圖像的光譜域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)的發(fā)展為眼科醫(yī)生提供了詳細(xì)的、可視化的黃斑微結(jié)構(gòu)和評(píng)估iERM患者解剖改變的機(jī)會(huì)。光譜域OCT被廣泛應(yīng)用于iERM的診斷和評(píng)價(jià)。許多研究旨在確定iERM的黃斑區(qū)域解剖變化對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。

1.中央黃斑厚度(central macular thickness,CMT) iERM患者在去除ERM后CMT均顯著下降，但均無法恢復(fù)到正常眼的CMT。原因可能為纖維細(xì)胞等增殖、分化，從而引起視網(wǎng)膜前膜收縮產(chǎn)生牽引力，導(dǎo)致CMT增厚。即使手術(shù)解除牽拉，ERM對(duì)視網(wǎng)膜的損傷不完全可逆。在先前的研究中，術(shù)前CMT與最終的視覺結(jié)果密切相關(guān)，CMT是iERM病例中視覺功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16-18]。但也有少數(shù)研究證明，術(shù)前CMT僅顯示與最終的BCVA有弱的正相關(guān)或無相關(guān)[19，20]。他們認(rèn)為，iERM視力下降的主要原因并不是因?yàn)楣饩€通過增厚的視網(wǎng)膜導(dǎo)致的傳遞減少，而是因?yàn)橛蒞atanabe等[21]提出的iERM所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜形態(tài)變化，所以不支持術(shù)前CMT與視覺結(jié)果有直接聯(lián)系。CMT與視網(wǎng)膜損傷程度尚未證實(shí)有明顯關(guān)聯(lián)，但CMT可從側(cè)面反映iERM對(duì)視網(wǎng)膜的牽引力強(qiáng)弱，間接表明iERM對(duì)視網(wǎng)膜形態(tài)學(xué)的影響，所以CMT是iERM視覺預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素仍為現(xiàn)如今主流觀點(diǎn)。Kim等另辟蹊徑，經(jīng)研究提出術(shù)后第1個(gè)月的CMT是第12個(gè)月最終BCVA的良好預(yù)測(cè)參數(shù)[22]。他們的術(shù)后動(dòng)力學(xué)分析顯示，隨著時(shí)間的推移，BCVA的對(duì)數(shù)改善似乎遵循著CMT的對(duì)數(shù)下降。他們認(rèn)為CMT隨時(shí)間的對(duì)數(shù)改善表明術(shù)后早期的解剖學(xué)變化似乎是預(yù)測(cè)最終視力的良好參數(shù)[19]。這也許可以說明術(shù)后早期(少于30 d)的解剖和功能變化似乎可以比術(shù)前CMT更好的預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期視力結(jié)果。

2.異位內(nèi)凹層(ectopic inner foveal layer,EIFL) 之前一些報(bào)道已經(jīng)探討了EIFL對(duì)iERM患者的視力影響。EIFL的發(fā)展是由iERM的機(jī)械牽引激活，從而引起視網(wǎng)膜內(nèi)層的移位和Muller細(xì)胞的增殖。Govetto等[23]提出了新的特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜SD-OCT分期：1期中央凹凹陷未被破壞，iERM緊貼視網(wǎng)膜；2期由于iERM牽拉導(dǎo)致黃斑中央凹消失，但視網(wǎng)膜各層層次依然清晰；3期的標(biāo)志是EIFL的出現(xiàn)，但視網(wǎng)膜各層依然可以分清；4期視網(wǎng)膜內(nèi)部整體紊亂且厚重的EIFL覆蓋了整個(gè)中央凹區(qū)域。EIFL是3、4期iERM的標(biāo)志。研究結(jié)果顯示，隨著iERM分期的增加，術(shù)前視力顯著下降，并且術(shù)前EIFL厚度和最終BCVA之間呈負(fù)相關(guān)。González-Saldivar等[24]也研究了EIFL分期方案對(duì)預(yù)測(cè)患者iERM切除術(shù)后視力結(jié)果的作用，表明在12個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，2期ERM的視力結(jié)果明顯優(yōu)于3期和4期。Park等[25]也注意到術(shù)前EIFL厚度與BCVA的改善顯著相關(guān)，同樣得出了術(shù)前的EIFL厚度與術(shù)后BCVA呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論。以上結(jié)果均證實(shí)術(shù)前EIEL的出現(xiàn)是患者視力預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素。因此，術(shù)前存在EIFL的患者術(shù)后視力普遍較差，這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。這種聯(lián)系可以用兩種可能的機(jī)制來解釋：第一種機(jī)制是EIFL起了屏障的作用，阻止了光線到達(dá)光感受器，視覺圖像在中央凹錐體上的投影被減少或阻斷。上文已討論過這種機(jī)制尚有爭(zhēng)議。第二種機(jī)制將視力下降歸因于視網(wǎng)膜由于長(zhǎng)期被牽拉變形導(dǎo)致光感受器和其他神經(jīng)細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起正常的神經(jīng)傳輸受損[26]。

3.視網(wǎng)膜內(nèi)外段參數(shù) 既往發(fā)表的關(guān)于iERM視覺預(yù)后的SD-OCT參數(shù)可分為視網(wǎng)膜內(nèi)、外段因素。iERM視力預(yù)后不良的視網(wǎng)膜內(nèi)段因素有視網(wǎng)膜內(nèi)層組織紊亂(disorganization of the retinal inner layers,DRIL)程度、視網(wǎng)膜內(nèi)不規(guī)則指數(shù)(inner retinal irregularity index,IRII)等，視網(wǎng)膜外段相關(guān)的參數(shù)包括橢圓體區(qū)(ellipsoid zone,EZ)或視錐細(xì)胞外段尖端(cone outer segment tips,COST)長(zhǎng)度的破壞以及光感受器外段(photoreceptor outer segment ,PROS)長(zhǎng)度等。

很多研究表明視網(wǎng)膜內(nèi)段參數(shù)是評(píng)估iERM患者視力預(yù)后的良好參數(shù)。DRIL過去主要被認(rèn)為是糖尿病性黃斑水腫患者視覺預(yù)后的OCT參數(shù)，但近年來有學(xué)者運(yùn)用到iERM的分析中來。DRIL被定義為視網(wǎng)膜內(nèi)部的紊亂，且光感受器和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間不能傳遞信息。Dream等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在12個(gè)月的隨訪內(nèi)，術(shù)前患者無或輕度DRIL的術(shù)后視力比嚴(yán)重DRIL的術(shù)后視力改善更大。嚴(yán)重DRIL的患者視力預(yù)后差歸因于持續(xù)的機(jī)械牽拉所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜內(nèi)層變形。并且這種情況可能會(huì)持續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致光感受器和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間的突觸扭曲和破壞。此外，他們還認(rèn)為iERM病例的視覺結(jié)果可能會(huì)受到穆勒、雙極、無長(zhǎng)突細(xì)胞和水平細(xì)胞損傷的影響。IRII是指內(nèi)叢狀層長(zhǎng)度與視網(wǎng)膜色素上皮層長(zhǎng)度的比例。Cho等[27]發(fā)現(xiàn)IRII與術(shù)后視覺結(jié)果之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，并提出該參數(shù)是iERM剝除后視力改善的最可靠的預(yù)測(cè)因素。他們的推測(cè)基于以下機(jī)制：機(jī)械牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層變形，特別是內(nèi)核層(inner nuclear layer,INL)，從而破壞光感受器和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間的突觸連接，隨后損傷穆勒、雙極、無長(zhǎng)突細(xì)胞和水平細(xì)胞，它們是INL的主要組成部分。

然而，視網(wǎng)膜外段參數(shù)與患者視力預(yù)后僅有弱的相關(guān)性或無相關(guān)性。Jeon等[28]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，反映視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的OCT參數(shù)如IRII與術(shù)后視力改善有很大相關(guān)性，而反映視網(wǎng)膜外損傷的OCT參數(shù)如EZ缺陷和COST線缺陷與術(shù)后視力改善無關(guān)。在iERM患者中，Muller細(xì)胞分布的切向收縮力可以改變光感受器外段尖端與RPE之間的界面，導(dǎo)致COST線缺陷。當(dāng)擴(kuò)展中斷超出COST線可能會(huì)導(dǎo)致EZ缺陷?；谶@一假設(shè)，他們認(rèn)為視力差并且存在視網(wǎng)膜外損傷的患者即使術(shù)后OCT圖像結(jié)構(gòu)恢復(fù)，視力改善的幾率也有限。Shiono等[12]經(jīng)研究也表示EZ缺陷不是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，也變相證實(shí)了該說法。

以上結(jié)果均表明，在去除iERM后，術(shù)前存在視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的患者，BCVA的減少相對(duì)可逆；而術(shù)前存在視網(wǎng)膜外損傷的患者，BCVA的減少則相對(duì)不可逆。這表明視網(wǎng)膜內(nèi)損傷的參數(shù)是比表示視網(wǎng)膜外損傷的參數(shù)更好的預(yù)測(cè)因子。

4.中央錐束(central cone bouquet,CB) CB被定義為一個(gè)直徑小于100 mm的圓形島，由大約2 000個(gè)最薄的光感受器組成。這個(gè)解剖標(biāo)志是中央凹結(jié)構(gòu)的主要組成部分，在玻璃體-黃斑疾病中可能非常容易受到機(jī)械應(yīng)力的影響。最近，Govetto等[29]研究了CB的牽引性改變。CB的改變大體可以分為3類: 棉球征、中心凹脫離和卵黃樣病變。Tsunoda等人描述的棉球征被定義為位于橢圓體帶和復(fù)合體帶之間的模糊高反射區(qū)域[30]。由Pison等描述的中心凹脫離被定義為位于神經(jīng)感覺層下的低反射區(qū)域[31]。卵黃樣病變指位于橢圓體帶和視網(wǎng)膜色素上皮層之間的圓頂狀高反射物質(zhì)。在視網(wǎng)膜細(xì)胞中，Muller細(xì)胞獨(dú)特地延伸到幾乎整個(gè)視網(wǎng)膜的層，對(duì)中央凹各種細(xì)胞提供結(jié)構(gòu)支持至關(guān)重要。在視網(wǎng)膜的外層，Muller細(xì)胞與光感受器交錯(cuò)，與組成外界膜(external limiting membrane,ELM)的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞形成緊密連接。CB改變與iERM的存在和施加給Muller細(xì)胞的牽引力直接相關(guān)，因?yàn)镸uller細(xì)胞在整個(gè)視網(wǎng)膜層垂直分布，有可能將機(jī)械力傳遞到中央凹。然而，在Pison等的研究中，與iERM相關(guān)的中心凹脫離，似乎并不是術(shù)后視覺結(jié)果的不良預(yù)測(cè)因素[31]。同樣的，在另一項(xiàng)研究中，術(shù)前CB的改變與術(shù)后BCVA無關(guān)，因此CB改變不是術(shù)后視力預(yù)后不良的一個(gè)因素[32]。在隨訪期間，絕大多數(shù)患者眼部CB改變消失，說明CB改變可逆。以上研究均表明，術(shù)前的CB改變并不能很好的預(yù)測(cè)術(shù)后視力恢復(fù)情況，CB改變不是術(shù)后BCVA的預(yù)測(cè)因子。

三、視網(wǎng)膜電圖(electroretinography,ERG)

ERG是視網(wǎng)膜的視感細(xì)胞在光的刺激下產(chǎn)生的一組復(fù)合的電位變化，可以用電極引出，并通過適當(dāng)?shù)姆糯竺栌浹b置把它記錄下來。通過視網(wǎng)膜流圖可了解視網(wǎng)膜的功能。之前已經(jīng)有很多對(duì)ERG預(yù)測(cè)術(shù)后視力的相關(guān)研究。在多焦ERG中，P1振幅值來源于Muller/雙極細(xì)胞，在評(píng)估黃斑功能方面發(fā)揮著重要作用[33]。有研究表明最終BCVA與術(shù)前P1潛伏期顯著相關(guān)[34]。圖形ERG主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和鄰近結(jié)構(gòu)的功能，有研究表明術(shù)前N95振幅比與切除iERM后6個(gè)月的視力顯著相關(guān)[35，36]。不過，對(duì)多焦ERG和圖形ERG的研究尚有局限性。多焦ERG可能會(huì)由于干擾而導(dǎo)致對(duì)中央視網(wǎng)膜的測(cè)量產(chǎn)生誤差。圖形ERG由于實(shí)際信號(hào)小，對(duì)技術(shù)員要求高，在實(shí)際記錄時(shí)困難且不準(zhǔn)確。全視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinography,ffERG)規(guī)避了多焦ERG和圖形ERG的局限性，可以更好的預(yù)測(cè)患者的視力預(yù)后。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，LA3.0ERG中b波的潛伏期和振幅以及LA30Hz閃光ERG中N1和P1(N1-P1)的振幅差與術(shù)后BCVA有很強(qiáng)的相關(guān)性[37]。這與對(duì)多焦ERG和圖形ERG的研究不謀而合?？偠灾?，ERG作為評(píng)估視網(wǎng)膜細(xì)胞功能的重要檢查，都可反映iERM通過牽拉對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞的損傷程度，從而評(píng)估預(yù)后。

四、性別

性別對(duì)iERM患者術(shù)后視力的預(yù)測(cè)因素有且僅有Bair等[38]發(fā)表過。在該報(bào)道之前關(guān)于iERM手術(shù)結(jié)果的研究并沒有報(bào)告基于性別的差異[39，40]。Bair等認(rèn)為，在他們的研究中，男性與更好的術(shù)后BCVA有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這不太可能是統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差的結(jié)果。他們認(rèn)為有兩個(gè)可能的因素：一是男性可能具有更好的視覺功能：先前調(diào)查視覺感知中性別差異的研究發(fā)現(xiàn)，男性在視覺幾個(gè)關(guān)鍵方面的表現(xiàn)明顯好于女性，包括視力和移動(dòng)偵測(cè)能力[41]。然而，沒有特定的神經(jīng)，認(rèn)知能力，或激素的差異可以解釋這種現(xiàn)象。二是激素對(duì)炎癥和術(shù)后組織恢復(fù)的影響。然而，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)雄激素是促進(jìn)炎癥發(fā)生的，雌激素介導(dǎo)炎癥的緩解和組織修復(fù)[42]。所以性別對(duì)iERM患者術(shù)后視力的預(yù)測(cè)作用仍有待商榷和進(jìn)一步研究。

五、結(jié)語

iERM是一種常見疾病，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，患病率也逐年升高。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)解除了前膜組織對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，有效防止了iERM的持續(xù)進(jìn)展，從而減輕了視功能的進(jìn)一步損害，提高了患者的生活質(zhì)量。但患者術(shù)后視力改善情況卻因人而異。因此，術(shù)前對(duì)患者術(shù)后的視力評(píng)估顯得尤其重要。它對(duì)患者病情做出了客觀評(píng)價(jià)，調(diào)整了患者的心理預(yù)期，使患者積極配合治療?，F(xiàn)在一些良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，術(shù)前最佳矯正視力、中央黃斑厚度、異位內(nèi)凹層、視網(wǎng)膜內(nèi)不規(guī)則指數(shù)、視網(wǎng)膜內(nèi)層組織紊亂程度和視網(wǎng)膜電圖等都已成為患者視力預(yù)后的良好預(yù)測(cè)因子，在臨床工作中應(yīng)引起重視并合理運(yùn)用。但目前為止，對(duì)特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜術(shù)后的最佳預(yù)測(cè)因子尚無定論，故對(duì)于術(shù)后視力的相關(guān)影響因素仍需要進(jìn)一步探究。