陳榆龍 陸文武 成文廣 羅健華

（珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院骨一科，廣東 珠海 519100）

髖部骨折是臨床常見骨科疾病之一，多由間接暴力引起，好發(fā)于骨質疏松、高齡、腦卒中后遺癥等人群，且具有臥床時間長、并發(fā)癥多、預后較差等特點。近年來，隨著快速康復理念（ERAS）在外科醫(yī)學領域廣泛應用，本研究將其應用于髖部骨折，可縮短患者康復時間，減少術后并發(fā)癥，促進患者早期康復。但受限于髖部骨折獨特生理解剖特征、術后長期臥床等特點，易出現(xiàn)術后疼痛、患肢腫脹、關節(jié)功能減退等問題，繼而影響術后康復質量。中藥熱奄包外敷借助中藥和熱熨手法，可加速骨折術后康復進程[1]。本研究觀察了加味四子散熱奄包治療結合ERAS 應用于老年髖部骨折術后的康復效果，旨在探討中醫(yī)特色治療對其患肢大腿周徑、術后疼痛程度、髖關節(jié)功能、下床活動時間的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2022 年3 月我院收治的80 例老年髖部骨折患者為研究對象，隨機分為兩組各40 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡62～78 歲，平均（70.25±2.13）歲；分型：股骨頸19 例，粗隆間21 例。對照組男25 例，女15 例；年齡64～79 歲，平均（71.33±2.52）歲；分型：股骨頸17 例，粗隆間23例。兩組基礎資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以ERAS 干預：（1）術后待患者麻醉清醒后，且無嘔吐癥狀，可間斷給予少量溫水，若吞咽無異常，術后4h 給予少量流食，6h 后給予易消化的半流質食物，術后24h 恢復正常飲食。（2）術后采用預防性和治療性鎮(zhèn)痛護理，根據(jù)VAS 疼痛評分，在鎮(zhèn)痛泵使用基礎上，遵循階梯化疼痛護理管理，術后首日疼痛程度VAS≥7 分者，遵醫(yī)囑使用低劑量的強阿片類藥物或強阿片類藥物；VAS 4～6 分，給予解熱鎮(zhèn)痛類藥物；VAS 1～3 分，采用轉移注意力方式進行疼痛管理。（3）術后24h 協(xié)助患者接受被動鍛煉，術后48h指導進行CpM 鍛煉，術后72h 協(xié)助患者在助行器下進行下床活動，根據(jù)康復情況，適度適量進行負重行走訓練；此外，另需叮囑髖關節(jié)置換術患者，不可劇烈活動，不坐低矮凳子，避免過度負重。（4）術后如需引流，根據(jù)引流量于術后2d 內拔出引流管。（5）指導患者深呼吸、咳嗽訓練，引導科學排出痰液，預防肺部感染；皮下注射低分子肝素鈣，同時進行肢體按摩，預防下肢深靜脈血栓形成；定期翻身，做好皮膚管理，預防壓瘡。（6）向患者講解手術治療的優(yōu)勢和可能取得的效果，消除患者緊張焦慮心理，提高治療依從性，疏導安撫情緒，增強患者治療信心。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上輔以加味四子散熱奄包干預，取藥：紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各75g，紅花、沒藥各50g，王不留行、五靈脂40g，加粗鹽250g，炒后將諸藥研成粉末，裝入布袋并扎緊備用。使用時用微波爐加熱至70℃，待熱庵包溫度適宜后，外敷腫脹部位，20min/次，2 次/d，自術后當日開始外敷，外敷時注意避開切口，待藥袋溫度變涼后撤掉，連續(xù)干預12d。

1.3 觀察指標 （1）腫脹程度觀察 監(jiān)測兩組術后第5d 患肢大腿周徑，測量部位為膝上20cm 處。（2）實驗室指標觀察 兩組術后第5d 抽取外周靜脈血，應用全自動生化儀檢測血清CRp 水平。（3）下床活動時間觀察 記錄兩組下床活動時間。（4）疼痛程度觀察 監(jiān)測兩組術后第3d、7d、12d 的疼痛程度。參考《疼痛視覺模擬評分法（VAS）》評定疼痛程度，總分0～10 分，得分越高提示疼痛程度越嚴重。（5）髖關節(jié)功能觀察監(jiān)測兩組術后1w、2w、1 月、2 月的髖關節(jié)功能。參考《Harris 髖關節(jié)功能評分量表》進行評估，該量表包含7 個維度，滿分100 分，得分越高提示髖功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SpSS22.0 軟件分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗或配對t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后患肢腫脹程度比較 術后第5d，觀察組患肢大腿周徑（42.07±1.75）cm，小于對照組（47.27±1.63）cm（P＜0.05）。

2.2 兩組術后CRp 水平比較 術后第5d，觀察組血清CRp 為（6.81±1.27）mg/L，低于對照組（15.72±1.76）mg/L（P＜0.05）。

2.3 兩組下床活動時間比較 觀察組下床活動時間（5.78±0.82）d，短于對照組（10.36±1.59）d（P＜0.05）。

2.4 兩組術后疼痛程度比較 兩組術后第3d、7d、12d的VAS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組術后各時間點VAS 評分比較（，分）

表1 兩組術后各時間點VAS 評分比較（，分）

2.5 兩組髖功能康復效果比較 兩組術后1w、2w、1個月、2 個月的Harris 評分比較差異有統(tǒng)計學意義，觀察組高于同期對照組（P＜0.05）。見表2

表2 兩組術后各時間點Harris 評分比較（，分）

表2 兩組術后各時間點Harris 評分比較（，分）

3 討論

髖部骨折是老年人群常見損傷之一，臨床主要通過手術治療，臨床致死率和致殘率居高。有研究報道，髖部骨折1 年后死亡率可高達14%～36%[2]。分析是可能是由于高齡患者身體功能減退，多伴有基礎病，對手術耐受度降低；髖關節(jié)特殊生理解剖特點，骨折后不易愈合，且需長期臥床休息，致使術后并發(fā)癥較多；術后部分肌肉、神經(jīng)損傷或缺如、術后疼痛、患肢水腫等，會影響患者主動下床活動意愿，并易引起患肢活動功能障礙；圍術期身心不良應激，降低治療和護理的依從性[3]?？梢?，在髖部骨折術后加強管理，加速康復速度，改善髖關節(jié)功能則突顯得尤為重要。

ERAS 理念是指以循證醫(yī)學為基礎的管理理念，在圍術期采取有效措施，減少相關風險因素，減輕手術造成的身心應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者術后康復，最大限度促進臨床轉歸[4]。本研究采用ERAS管理，讓患者早期恢復正常飲食，并結合良好鎮(zhèn)痛管理和早期去除留置管方式，并減少術前心理應激反應，提高患者治療和護理的主觀能動性，預防并發(fā)癥發(fā)生，以緩解患肢腫脹，縮短康復時間，促進患者及早下床活動，改善術后髖關節(jié)功能[5]。

中醫(yī)認為，髖部骨折后經(jīng)絡受損，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀滯于肌膚腠理，瘀積不散引起肢體腫脹，此外經(jīng)絡受損，血瘀阻塞經(jīng)絡，并阻滯氣機，而不通則疼。本研究當以活血祛瘀、消腫止痛為治法，促使經(jīng)絡通、氣機暢，腫痛自消[6]。采用加味四子散熱奄包外敷，組方中的紫蘇子行氣通絡，散寒祛濕；萊菔子消食除脹，降氣化痰；白芥子疏通經(jīng)絡，消腫止痛；吳茱萸散寒止痛；紅花、王不留行通經(jīng)活血；沒藥散瘀定痛，消腫生肌；五靈脂行血止痛；粗鹽具有抗菌消炎、活血化瘀、消腫止痛等功效。將上述諸藥制備成藥包加熱外敷，通過熱能促進藥物中的有效成分滲透進腫脹部位，可擴張血管，改善局部循環(huán)，促進局部新陳代謝，促進腫脹消退，緩解疼痛，減輕局部嚴重反應，加速骨折術后康復。

CRp 是重要的急性期反應蛋白，能反映創(chuàng)傷應激程度的炎癥水平和機體應激水平。骨折術后早期鎮(zhèn)痛可加速康復，減少疼痛刺激引發(fā)的糖代謝異常、血壓升高、機體代謝紊亂等問題，促使患者早期下床活動。Harris 評分是臨床評價髖關節(jié)功能的有效測量工具，適用于各種髖關節(jié)疾患的療效評價，強調疼痛和功能的重要性。結果顯示，觀察組術后血清CRp、患肢大腿周徑、各時間點VAS 評分低于對照組；下床活動時間短于對照組；各時間點Harris 評分高于對照組。提示，相較于ERAS 管理，加用加味四子散熱奄包外敷，可促進患肢消腫，抑制CRp 表達，緩解術后疼痛程度，縮短下床活動時間，改善髖關節(jié)功能。

綜上，加味四子散熱奄包結合ERAS 應用于老年髖部骨折術后，能減輕患肢腫脹程度，減輕術后疼痛，減少應激反應，利于術后下床活動，促進髖關節(jié)功能恢復。