王 萍

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222100）

瘢痕子宮（scarred uterus）是指行剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，瘢痕子宮對(duì)再次妊娠產(chǎn)生較大的影響。近些年，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量越來越多，致使瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也隨之增加[1-2]。繼而對(duì)于瘢痕子宮再次懷孕選擇何種分娩方式受到較多的關(guān)注度。臨床上考慮到瘢痕子宮再次分娩時(shí)可能會(huì)引起子宮破裂，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦與胎兒的生命安全造成威脅，因此再次剖宮產(chǎn)術(shù)成為瘢痕子宮產(chǎn)婦的分娩方式。當(dāng)前大多數(shù)產(chǎn)婦分娩時(shí)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，雖該手術(shù)已很成熟，且安全性高，但仍可能存在一些問題。瘢痕子宮會(huì)受到子宮肌瘤切除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)等因素的影響[3-4]。一旦確認(rèn)瘢痕子宮，再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)非常高，很容易引起各種并發(fā)癥，危及生命安全。因而，應(yīng)積極制訂防范措施，保證孕婦分娩安全。瘢痕子宮再次妊娠剖腹產(chǎn)后流血是常見的并發(fā)癥，是造成孕婦死亡的重要因素，約占25%[5]。保證瘢痕子宮孕婦安全分娩的關(guān)鍵是明確產(chǎn)后大出血的主要原因，需做好臨床觀察和護(hù)理工作。本研究通過分析瘢痕子宮再度剖宮產(chǎn)術(shù)后流血的因素，探究其防范措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年1 月至2021 年12 月我院剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，選擇瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦80 例為觀察組，年齡24～41 歲，平均（31.23±3.03）歲；孕w36～41w，平均（39.25±0.73）w。選擇同期剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血初產(chǎn)婦100 例為對(duì)照組，年齡25～40歲，平均（31.58±3.11）歲；孕周34～43w，平均（39.15±0.73）w。對(duì)比一般資料無差異（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法 兩組均未試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組開展常規(guī)手術(shù)，術(shù)后縫合。觀察組因瘢痕子宮，行剖宮產(chǎn)術(shù)前需先切除疤痕組織。切除后，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為橫向，對(duì)腹直肌進(jìn)行分離，至膀胱曝露，剪開筋膜將子宮下段充分暴露，取出胎兒后縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量進(jìn)行觀察記錄，分析出血原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件處理，宮縮乏力、盆腔粘連、軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率、胎盤因素等用（%）表示，計(jì)數(shù)結(jié)果行χ2檢驗(yàn)；平均出血量用（）表示，對(duì)比行t 檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析；P＜0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦平均出血量比較 觀察組（319.25±62.47）mL，對(duì)照組（192.38±54.56）mL，兩者對(duì)比，觀察組更多，數(shù)據(jù)差異明顯（t=14.532，P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)后出血單因素分析 觀察組產(chǎn)后出血的單因素主要有宮縮乏力、盆腔粘連，與對(duì)照組相比，發(fā)生率更高（P＜0.05）。見表1

表1 產(chǎn)后出血單因素分析

2.3 Logistic 多因素分析 瘢痕妊娠再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素主要是宮縮乏力、盆腔粘連（OR＞1，P＜0.05）。見表2

表2 產(chǎn)后出血多因素分析

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠不利于子宮收縮，增加了產(chǎn)后大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于胎盤瘢痕組織生長(zhǎng)，當(dāng)瘢痕子宮再次妊娠時(shí)出現(xiàn)胎盤粘連的幾率較大，甚至引起胎盤植入，導(dǎo)致一些產(chǎn)婦發(fā)生兇險(xiǎn)型胎盤前置，產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。此時(shí)必須進(jìn)行子宮切除術(shù)，否則會(huì)危及產(chǎn)婦身體健康和生命安全[6]。因此，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)分析產(chǎn)后大出血的主要原因，改進(jìn)圍術(shù)期的防范措施，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生[7-8]，保證生命安全。

本研究中，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的平均出血量明顯高于初產(chǎn)婦，采用多因素分析可知，宮縮乏力、盆腔粘連是造成產(chǎn)后出血的主要因素。了解出血因素后，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，避免產(chǎn)后大出血的發(fā)生。對(duì)造成產(chǎn)后出血的因素中，宮縮乏力主要是由于瘢痕子宮肌纖維的縮復(fù)能力下降，子宮肌纖維的彈性降低，縮宮素受體分泌不良，敏感度減少，造成的宮縮乏力，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后出血的原因其次為盆腔粘連，產(chǎn)婦自身體質(zhì)會(huì)影響盆腔粘連水平。再次是 剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，是由于產(chǎn)婦的腹膜因既往傷口縫合方式、手術(shù)的實(shí)際操作情況等影響，使其發(fā)生粘連腹直肌或增生等情況，手術(shù)時(shí)間與產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況成正比。針對(duì)這些影響因素，可采取以下預(yù)防措施：

3.1 建立良好關(guān)系，重視孕期保健。普及瘢痕子宮相關(guān)知識(shí)，告知采用的麻醉方法和手術(shù)方法，介紹治療的婦產(chǎn)科醫(yī)生，詳細(xì)說明手術(shù)效果、可能出現(xiàn)的不適等，通過心理輔導(dǎo)干預(yù)，消除產(chǎn)婦不良情緒。對(duì)于瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可視為高危孕婦進(jìn)行管理，合理指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)，對(duì)產(chǎn)婦的宮縮情況進(jìn)行密切觀察，詢問瘢痕處疼痛表現(xiàn)，注重孕期檢查。對(duì)產(chǎn)婦和胎兒進(jìn)行綜合評(píng)估，依據(jù)結(jié)果，選擇合適的剖腹產(chǎn)時(shí)機(jī)[9]。

3.2 做好手術(shù)配合。入手術(shù)室后，護(hù)理人員可先向產(chǎn)婦介紹環(huán)境，告知常見問題和手術(shù)配合點(diǎn)，幫助調(diào)整好姿態(tài)，注意保暖，保護(hù)隱私，全程守候，減輕緊張和焦慮。分娩后，應(yīng)立即加強(qiáng)宮縮治療，遵醫(yī)囑，給予20u 縮宮素靜脈滴注。依據(jù)宮縮和流血的現(xiàn)象，迅速應(yīng)用其他藥品提升宮縮。對(duì)于可能發(fā)生的副作用提前與患者解釋，觀察并記錄產(chǎn)婦的子宮收縮情況、陰道流血情況；持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度6h，密切監(jiān)測(cè)生命體征[10]。

3.3 協(xié)助產(chǎn)婦盡早下床，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。避免因術(shù)后長(zhǎng)期臥床造成腸胃脹氣、腸粘連或形成血栓。執(zhí)行早期接觸和吸吮，盡早讓出生后的新生兒接觸母親，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。早期接觸和吸吮可有效促進(jìn)子宮收縮，降低流血，促進(jìn)泌乳。

綜上，疤痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要因素是子宮收縮乏力、盆腔粘連，可在圍手術(shù)期應(yīng)用一定的預(yù)防措施，避免產(chǎn)后出血和并發(fā)癥，減少死亡率，保證生命安全。