季瑾懷

（鹽城市大豐人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224100）

胸腰椎骨折是一種特別危險(xiǎn)的情況，術(shù)中檢測患者血流動(dòng)力學(xué)的變化一般圍繞在蘇醒期、拔管期等階段，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的處理難度相對較小，而拔管期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對患者造成的影響極為惡劣，這種情況在所有類型的重大手術(shù)中是適用的。為保證患者在該階段的安全，醫(yī)學(xué)工作者尋找了多種藥物，取得了有效成果，這些結(jié)果說明通過生物化學(xué)方法對生物體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)造成影響的方法是可行的。同時(shí)，藥物間對血流動(dòng)力學(xué)的影響也存在差異，主要因?yàn)樗幬锏难邪l(fā)為藥物的臨床實(shí)踐服務(wù)，且每個(gè)患者情況存在差異，但學(xué)者們依舊在尋找適用性較廣的藥物[1-2]。本文旨在分析胸腰椎骨折患者手術(shù)采用右美托咪定麻醉對患者拔管期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017 年1 月至2022 年7 月我院頸椎以下脊柱骨折接受治療的患者80 例；將其均分為觀察組和對照組。觀察組男27 例，女13 例；年齡37～68 歲，平均（58.8±2.5）歲；疾病類型：采用AOspine 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，A0 型：12 例、A1 亞型：8 例、A2 亞型：10 例、A4 亞型：5 例；B 型損傷：B1 亞型：5例；中樞神經(jīng)損傷，N0：23 例、N1：14 例、N2：3 例。對照組男25 例，女15 例；年齡37-67 歲，平均（58.2±2.2）歲；疾病類型：采用AOspine 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類A0型：15 例、A1 亞型：11 例、A2 亞型：10 例、A4 亞型：3例；B 型損傷：B1 亞型：1 例；中樞神經(jīng)損傷：N0：28例、N1：9 例、N2：3 例。兩組患者一般資料無顯著性差異，P＞0.05。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉手術(shù)，相關(guān)麻醉誘導(dǎo)方案結(jié)合患者本身狀況，選擇適量的咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚為麻醉誘導(dǎo)藥物，確保麻醉誘導(dǎo)期各項(xiàng)生命平穩(wěn)。按患者具體狀況選擇藥物劑量。

1.2.1 對照組 采用七氟烷、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨等常規(guī)藥物維持術(shù)中適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋椿颊弑旧砬闆r維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前約30min，停止給予任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼除外）和肌松藥；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予吸入麻醉藥（七氟烷），手術(shù)結(jié)束后，患者送至恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇，記錄患者圍拔管期各項(xiàng)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 采用七氟烷、瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨等常規(guī)藥物，同時(shí)加用右美托咪定。按患者情況維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。標(biāo)準(zhǔn)右美托咪定用法用量：手術(shù)結(jié)束前40min 靜脈泵注右美托咪定0.8μg/kg（10min）。手術(shù)結(jié)束前約30min，停止給予任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼除外）和肌松藥；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予吸入麻醉藥（七氟烷），手術(shù)結(jié)束后，患者送至恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇，記錄患者圍拔管期各項(xiàng)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。相關(guān)人員對患者使用右美托咪定時(shí)，務(wù)必結(jié)合患者中樞神經(jīng)α2腎上腺素表現(xiàn)、常規(guī)麻醉藥物使用劑量、損傷情況，在標(biāo)準(zhǔn)的用量的基礎(chǔ)上對劑量進(jìn)行裁定

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組在蘇醒階段應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以患者本身為統(tǒng)計(jì)學(xué)單位，且需要考察患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)與其術(shù)前和麻醉劑等藥物相區(qū)別的藥物的攝入、患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定存在密切聯(lián)系；對比兩組在圍拔管期的MAP、SpO2、HR 指數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；對比計(jì)算兩組觀察指標(biāo)的表現(xiàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生狀況對比 觀察組蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對照組存在明顯優(yōu)勢，P＜0.05。見表1

表1 蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況對比[（n）%]

2.2 圍拔管期 MAP、SpO2、HR 指數(shù)對比 觀察組MAP、SpO2、HR 指數(shù)較對照組處于更加平穩(wěn)的狀態(tài)，P＜0.05。見表2

表2 MAP、SpO2、HR 指數(shù)對比（，從左至右mmHg，time/min，%）

表2 MAP、SpO2、HR 指數(shù)對比（，從左至右mmHg，time/min，%）

3 討論

血液動(dòng)力學(xué)作為醫(yī)學(xué)檢測的重要措施最早是在歐美地區(qū)開展，多數(shù)學(xué)者和醫(yī)生基于臨床實(shí)踐在手術(shù)中引入血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測[3]。這些國家對于血流動(dòng)力學(xué)在手術(shù)中的作用，目的是通過血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)變化反應(yīng)患者在手術(shù)中的心臟、血管及各組織氧供氧耗情況，從而做好相應(yīng)準(zhǔn)備維持患者圍手術(shù)期生命體征的穩(wěn)定。這些應(yīng)用范圍均表明血流動(dòng)力學(xué)變化和患者體征變化高度相關(guān)，因此難度越大、涉及器官越重要的手術(shù)越需在術(shù)中實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并做好相關(guān)措施。而腰胸椎骨折是一種致殘性極高、預(yù)后性較差的疾病，很多患者在經(jīng)過系統(tǒng)治療后存在后遺癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)經(jīng)過神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的深度發(fā)展，使得患者意愿被實(shí)現(xiàn)的可能性越來越大?？傊?dāng)前多數(shù)醫(yī)生針對胸腰椎骨折的手術(shù)治療非常積極，會(huì)盡全力對患者受到創(chuàng)傷的組織進(jìn)行修復(fù)、對中樞神經(jīng)進(jìn)行搶救等。腰胸椎受傷對患者心血管、內(nèi)臟等部位造成了嚴(yán)重影響，這使得患者血流動(dòng)力學(xué)本身波動(dòng)極大，這種情況下進(jìn)行手術(shù)一般會(huì)對患者進(jìn)行全麻措施，這些都會(huì)直接造成患者體內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)波幅啟動(dòng)極大，將會(huì)直接造成患者拔管期、蘇醒期出現(xiàn)異常[4]。當(dāng)前在臨床手術(shù)中的共識(shí)是需藥物在術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因這種情況下僅憑患者本身的代謝無法穩(wěn)定麻醉藥、創(chuàng)傷帶來的血流動(dòng)力學(xué)失衡，常用到的藥物也包括各種類型的右美托咪定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、蘇醒期風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生狀況較對照組存在明顯優(yōu)勢。結(jié)合一般資料、藥物使用過程可排除有其他因素造成差異的可能性，因而本實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異是一方使用右美托咪定造成的[5]。右美托咪定在臨床上作為一種接近鎮(zhèn)定劑的定位進(jìn)行使用，可緩解患者劇烈的身體痛癥，也可對患者因腎上激素上升促成的情緒反應(yīng)從生理層面進(jìn)行緩解，雖具備一些麻醉藥物的效果，但在術(shù)中和麻醉藥的使用有較大差異。

單純增加麻醉藥效最簡單的途徑是增加麻醉藥量，但這會(huì)造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果，尤其存在心腦血管慢性病的老年胸腰椎骨折患者，在全麻措施實(shí)施后，麻醉藥物會(huì)對患者心臟、血管、血液及附帶功能所代表的血流動(dòng)力學(xué)造成影響，這在臨床醫(yī)學(xué)中公認(rèn)度較高的結(jié)論；而手術(shù)的進(jìn)行，尤其在胸椎損傷這種涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)治療中，如何使得麻醉藥物的藥效在不通過增加麻醉藥劑量的前提下將其延長成為重要問題。麻醉措施使得麻醉藥物對人體產(chǎn)生影響，本研究中，所有患者均采用的全麻措施，其中也必然帶動(dòng)了患者腎上腺素的劇烈變化，腎上腺素在延續(xù)麻醉藥的藥效也具備重要影響，為右美托咪定對所使用麻醉藥物在藥代動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)上產(chǎn)生作用提供了一個(gè)媒介。從藥物分類上看待右美托咪定，該藥物是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑該藥物；α2 腎上腺素主要集中在人體的交感神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的腎上腺素神經(jīng)元，針對該部位進(jìn)行刺激可抑制機(jī)體去甲腎上腺素的釋放，這是當(dāng)前右美托咪定被發(fā)現(xiàn)的主要作用機(jī)制。常規(guī)麻醉藥物藥效和α2-腎上腺素相互影響，而已有的結(jié)論不支持右美托咪定會(huì)和上文提到的常規(guī)麻醉藥物起到作用。因此，可以認(rèn)為右美托咪定在手術(shù)中主要對腎上腺素的表達(dá)造成影響，因右美托咪定主要是作用于脊髓，人體的脊髓中存在腎上腺素能下行抑制系統(tǒng)，當(dāng)脊髓背角的α2 受體激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可能是間接幫助到常規(guī)麻醉藥效延長。且相對于傳統(tǒng)苯二氮類及阿片類等鎮(zhèn)痛藥物而言，右美托咪定可使得患者在術(shù)中處于和自然睡眠極其相似的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這可能是本實(shí)驗(yàn)中，觀察組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)較對照組更加穩(wěn)定的重要原因，但也需要考慮藥物劑量[6]。研究結(jié)果顯示，觀察組總體上處于安全狀態(tài)，但也有幾例患者出現(xiàn)了危險(xiǎn)，對于這些措施可能在術(shù)中沒有系統(tǒng)制定右美托咪定劑量導(dǎo)致的，這需在今后研究中綜合考慮傷勢、麻醉藥劑量等因素的影響。

綜上，右美托咪定通過麻醉藥效和腎上腺素對患者體內(nèi)因?yàn)槁樽硭幮?、?chuàng)傷造成的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響進(jìn)行穩(wěn)定，保證了手術(shù)的正常進(jìn)行，患者蘇醒期情況較為安全。