陳北昌

（梧州市龍圩區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543100）

肝硬化失代償期是肝硬化分期的一個(gè)重要階段，通常肝臟功能可完全滿足人體需要，有一定的儲(chǔ)備功能，肝細(xì)胞大量受損，超出肝臟的再生和修復(fù)能力，會(huì)導(dǎo)致肝衰竭[1]。相較于輕度肝病、脂肪肝、乙型肝炎等對(duì)肝細(xì)胞的輕度損害；隨著疾病的進(jìn)行性進(jìn)展，肝硬化失代償期可造成患者的肝功能進(jìn)一步下降，并由此出現(xiàn)門靜脈高壓等癥狀[2]。消化道出血作為其常見并發(fā)癥，考慮與食管胃底靜脈曲張出血、消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎、門靜脈高壓性胃病等相關(guān)[3]。因而在臨床診治階段，探討肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血的原因和診治效果，特就我院收治的80 例肝硬化失代償期患者納入研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020 年1 月至2022 年8 月收治的80 例肝硬化失代償期患者納入研究。其中對(duì)照組男28 例，女12 例；年齡（55～65）歲，平均（58.4±1.6）歲；干預(yù)組男29 例，女11 例：年齡（56～64）歲，平均（58.5±1.5）歲。兩組一般資料在年齡、性別上相差較小，研究有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組和干預(yù)組分別予以常規(guī)診治和綜合診治，記錄兩組并發(fā)消化道出血情況，應(yīng)用Logistic（Logistic Regression 邏輯回歸）分析消化道出血發(fā)生原因。對(duì)照組：（1）因肝硬化后肝臟的維生素合成量降低，需注意適當(dāng)增加B 族、C 族維生素的攝入量；確保維生素?cái)z入量充足：（2）選取相關(guān)藥物進(jìn)行抗肝臟纖維化治療，如抗纖維化的藥、激素類藥物及丹參、護(hù)肝利膽藥等藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。干預(yù)組：（1）按對(duì)照組基礎(chǔ)治療方法；（2）盡早診斷和及時(shí)治療；（3）確保患者飲食、日常生活起居有規(guī)律，飲食宜清淡、易消化，如低蛋白血癥患者高蛋白軟食，無頻繁低血糖發(fā)生情況下，正常飲食；（4）病因治療，如因乙肝病毒感染引起的乙肝肝硬化肝功能失代償期，HBV-DNA 是陽性或乙肝表面抗原陽性，行積極的抗乙肝病毒治療，如因丙肝病毒感染引起的患者，行積極的抗丙肝病毒治療；內(nèi)科保守治療起效不明顯者，應(yīng)用人工肝治療，人工肝達(dá)不到治療目標(biāo)者，行肝移植以延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。積極治療診治并發(fā)癥；（5）診斷環(huán)節(jié)：a、多排螺旋CT 診斷消化道出血中，可為臨床提供有關(guān)活動(dòng)性出血、出血位置和原因等關(guān)鍵信息。b、MRI 檢查：從血管外溢證據(jù)，初步判定出血部位；配合上消化道出血的早期判斷，示血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。c、核磁共振顯像（MRI）等診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后并發(fā)消化道出血結(jié)果 干預(yù)組與對(duì)照組在并發(fā)消化道出血率上結(jié)果為2.50%（1/40）和25.00%（10/40），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組干預(yù)后并發(fā)消化道出血結(jié)果比較/%

2.2 Logistic 分析結(jié)果 肝硬化失代償期患者引起消化道出血的原因與食管胃底靜脈曲張出血、消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎、門靜脈高壓性胃病相關(guān)，且單因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2

表2 Logistic 分析結(jié)果

3 討論

硬化失代償期常見并發(fā)癥有上消化道出血，臨床上較常見，是最重要的并發(fā)癥。硬化晚期沒有特別有效的治療辦法，只能針對(duì)它的并發(fā)癥來治療，也可查找到肝硬化的病因，針對(duì)病來積極治療，這樣可延緩肝硬化的進(jìn)展。肝硬化并上消化道出血的出血原因中，考慮與食管靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃出血及消化道潰瘍出血相關(guān)。因而在臨床治療過程中，需輔以胃鏡進(jìn)行出血原因檢查，有針對(duì)性的進(jìn)行搶救與治療[4-5]。

文馬俊等人的研究表明，食管靜脈曲張破裂出血的原因，考慮與門脈高壓性胃病出血、消化性潰瘍出血、急性胃黏膜病變出血、胃癌出血等因素相關(guān)。經(jīng)規(guī)范性止血治療后，具有極高的止血成功率[6]。陳金強(qiáng)等認(rèn)為，肝硬化失代償期的并發(fā)癥有腹水、肝性腦病、食道胃底靜脈曲張、上消化道出血、肝腎綜合征、嚴(yán)重感染等。為預(yù)防腹水發(fā)生，建議患者進(jìn)低鹽飲食，控制鈉鹽和過多水分的攝入，及時(shí)糾正低蛋白血癥，必要時(shí)行抗纖維化治療或口服降低門脈壓的藥物。預(yù)防肝性腦病，建議嚴(yán)格控制動(dòng)物蛋白的攝入，出現(xiàn)低蛋白時(shí)可考慮適當(dāng)靜脈輸注白蛋白。為預(yù)防便秘，保持大便通暢，適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸。盡早診治并采取有效預(yù)防措施，以達(dá)到改善患者腎臟微循環(huán)、預(yù)防肺部感染的效果。腹水患者的治療中，配合積極的消腹水診療方略；同時(shí)將預(yù)防腹腔感染進(jìn)行下去。此時(shí)，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑提高機(jī)體抗病能力。這與上文在診治解決對(duì)策上相吻合[7]。上文的解決對(duì)策上，創(chuàng)新了診治措施之于患者的關(guān)系，并有必要依據(jù)患者的出血原因進(jìn)行盡早診斷和對(duì)癥治療，從而提高止血成功率。其中積極探查出血原因及密切觀察病情發(fā)展，針對(duì)并發(fā)癥探查并對(duì)癥治療，取得了滿意的提高搶救治療的效果[8]。因而，在肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血并發(fā)癥的診療實(shí)踐中，除了考慮引起消化道出血的原因外，還要盡早診治患者[9]。

從上文診治實(shí)踐分析看，肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血診斷中，早期診治可收到明顯的干預(yù)效果。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）CT、彩超或肝活檢提示有肝硬化形成；超聲檢查是早期肝硬化時(shí)評(píng)估肝硬化程度的依據(jù)，可發(fā)現(xiàn)患者肝表面粗糙不均勻、肝回聲增強(qiáng)、肝大，可進(jìn)一步的做肝臟增強(qiáng)CT 掃描，提高診斷的準(zhǔn)確率；（2）肝硬度掃描診斷為肝硬化；（3）肝功能中的白蛋白水平＜35g；（4）胃鏡檢查提示有食管-胃底靜脈曲張征象；（5）血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)＜10^4/L。肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)是在上述肝硬化診斷基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟失代償?shù)谋憩F(xiàn)，也就是以下三種表現(xiàn)只要出現(xiàn)其中之一就可診斷，包括食管胃底靜脈曲張及其破裂出血、肝性腦病、腹水形成。上消化道出血判斷中，①通過出血程度評(píng)估：即成人每日出血＞5mL，糞潛血陽性，＞50m 出現(xiàn)黑便；如胃內(nèi)積血＞250mL，出現(xiàn)嘔血；出血＞400mL，出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血＞1000mL，為消化道大出血，可出現(xiàn)休克；②周圍循環(huán)衰竭判斷：當(dāng)消化道出血未及時(shí)排除，可通過觀察血循環(huán)狀態(tài)判斷血容量，如出現(xiàn)體位性低血壓，提示早期循環(huán)量不足，平臥位改為坐位或站立位時(shí)，站立可發(fā)生暈厥；③判斷出血是否停止：有無黑便無法作為上消化出血是否停止指標(biāo)；應(yīng)考慮消化道還在活動(dòng)出血，反復(fù)嘔血或黑糞；周圍循環(huán)衰竭狀態(tài)經(jīng)過充分補(bǔ)液和輸血后未見明顯改善；血紅蛋白計(jì)數(shù)和血細(xì)胞持續(xù)下降；補(bǔ)液量和尿量正常情況下出現(xiàn)血尿素氮升高。在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)定義下，對(duì)確診患者早期治療并綜合分析原因和后果。肝硬化患者可能出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，造成上消化道出血、嘔血和黑便；要確定嘔血還是咯血，排除食物的原因造成的大便變黑；一旦明確存在上消化道出血，需注意鑒別診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃黏膜糜爛出血、消化性潰瘍出血，還是胃癌出血。胃鏡檢查在鑒別診斷食管胃底靜脈曲張出血，相對(duì)出血量較大，若為消化性潰瘍出血或胃癌出血，往往本身存在胃病，如存在周期性，節(jié)律性反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛等作用突出。總之，最終在干預(yù)后治療實(shí)踐中，依據(jù)明確診斷結(jié)果，取得滿意的診治效果，為提升救治質(zhì)量提供了條件。

綜上，肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血的原因受多方面影響，為提高診治效果，通過對(duì)潛在的并發(fā)癥加以預(yù)防，可收到滿意的診治效果，為改善患者預(yù)后提供診療依據(jù)。