林宗欽 江 仁 菅洪健 商 益

（惠州市中大惠亞醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 惠州 516081）

膿毒癥休克是危重癥患者死亡的一大原因，其可導(dǎo)致全身組織器官灌注不足，繼而引發(fā)多器官功能障礙，臨床治療難度極大，病死率達(dá)40 %以上[1]。液體復(fù)蘇是膿毒癥休克治療的一個(gè)重要手段。有研究表明，相當(dāng)一部分患者對液體復(fù)蘇反應(yīng)差或無反應(yīng)，如液體復(fù)蘇過度可能誘發(fā)心衰及全身組織器官水腫等，但液體復(fù)蘇不足，也可導(dǎo)致病情急劇惡化，嚴(yán)重影響膿毒癥休克患者的預(yù)后[2]。目前，指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的方法有多種，但均存在一定的不足。臨床上最常應(yīng)用的脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO），中心靜脈壓監(jiān)測（CVP），有創(chuàng)血壓監(jiān)測及肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測（Swan-Ganz 導(dǎo)管）等，這些方法可直接測量血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確，且可連續(xù)無間斷監(jiān)測等，但其有創(chuàng)的特性也決定了其風(fēng)險(xiǎn)性的存在[3]。而重癥超聲因其無創(chuàng)、便利、有效及安全的特性，使得其越來越受到重癥醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[4]。本文通過重癥超聲監(jiān)測分析膿毒癥休克患者下腔靜脈變異度及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探討其在預(yù)測膿毒癥患者液體反應(yīng)性方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年2 月至2022 年5 月我院收治的確診為膿毒癥休克患者62 例為研究對象，患者入科后，均對患者行補(bǔ)液試驗(yàn)并監(jiān)測CO 的變異度（△CO），如△CO≥15% 為容量有反應(yīng)納入試驗(yàn)組，△CO＜15%為對照組。試驗(yàn)組32 例，男22 例，女10例；年齡41～68 歲，平均（45.12±3.36）歲。對照組30例，男21 例，女9 例，年齡40～72 歲，平均（51.26±1.28）歲。兩組一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合2016 年感染性休克指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）氣管插管并機(jī)械通氣；（3）≥18 周歲；（4）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠婦女；（2）因某些原因無法行超聲測量下膿靜脈的患者；（3）慢性肝腎功能衰竭患者（4）慢性心衰患者。

1.2 方法 所有確診膿毒癥休克并被納入研究的患者入我院ICU 后，均對患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，在15min內(nèi)補(bǔ)晶體液500mL，在補(bǔ)液前后均應(yīng)用床邊彩色超聲測量患者下腔靜脈內(nèi)徑（IVCD）及心輸出量（CO）、心搏指數(shù)（CI），同時(shí)監(jiān)測患者心率、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP），如△CO≥15% 為容量有反應(yīng)納入試驗(yàn)組，△CO＜15%為對照組，分析對比兩組相關(guān)數(shù)據(jù)，判斷重癥超聲在容量反應(yīng)性方面的預(yù)測價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以（）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

補(bǔ)液試驗(yàn)前，兩組患者IVCD、CO、CI、MAP 及CVP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。補(bǔ)液試驗(yàn)后，試驗(yàn)組MAP 顯著升高，與補(bǔ)液試驗(yàn)前對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CVP 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對照組在補(bǔ)液試驗(yàn)前后，MAP 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但CVP 卻明顯升高，在試驗(yàn)前后對比及與試驗(yàn)組對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。補(bǔ)液試驗(yàn)后，試驗(yàn)組IVCD、CO、CI 均有所升高，補(bǔ)液前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對照組三個(gè)指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1

表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下腔靜脈內(nèi)徑變異率對比（）

表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下腔靜脈內(nèi)徑變異率對比（）

注：與同組試驗(yàn)前比較，* P＜0.05；與對照組試驗(yàn)后比較，P＜0.05

3 討論

膿毒癥休克是重癥病房（ICU）的常見病，因其病情進(jìn)展迅速，致死率高，成為ICU 醫(yī)護(hù)人員長期關(guān)注的重點(diǎn)[5]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者最主要的治療手段之一。多項(xiàng)研究表明，此類患者所需液體個(gè)體差異極大[6]，液體復(fù)蘇過度或不足，均可能嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7]。所以，重癥醫(yī)護(hù)人員想盡了各種辦法去監(jiān)測容量指標(biāo)，以期找到最佳指標(biāo)來指導(dǎo)膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇。在臨床中，可通過監(jiān)測心率（HR）、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量及血乳酸水平的監(jiān)測來評(píng)估患者的容量狀況。也可考慮通過置放肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz 導(dǎo)管）及脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicated continuous cardiac output，PiCCO）等方法，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液，但因其有創(chuàng)性、高昂的價(jià)格、各種并發(fā)癥及個(gè)體數(shù)據(jù)的差異性等，也限制了其廣泛的應(yīng)用[8]。

重癥超聲心動(dòng)圖有著無創(chuàng)、價(jià)廉、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的作用，重癥醫(yī)生可根據(jù)此動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。2011 年美國心臟病學(xué)會(huì)已將心臟超聲檢查作為危重病患者評(píng)估的常規(guī)手段，作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選評(píng)估手段。有研究表示，IVCD 改變與膿毒癥休克患者前負(fù)荷改變后心功能指數(shù)的變化存在相關(guān)性[9]。也有學(xué)者指出，IVCD 改變可預(yù)測自主呼吸患者容量反應(yīng)性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)液試驗(yàn)前后試驗(yàn)組CI、CO、IVCD、MAP 等指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也印證了IVCD 隨著液體復(fù)蘇量的改變與膿毒癥休克患者CI、CO 改變存在著相同的趨勢相關(guān)性，表明其在預(yù)測膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性方面有一定的臨床價(jià)值。但因標(biāo)本量比較小，重癥患者血流動(dòng)力學(xué)變化影響因素非常多，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面考慮仍不夠周全，仍需進(jìn)一步研究。