林宗欽 江 仁 菅洪健 商 益
(惠州市中大惠亞醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 惠州 516081)
膿毒癥休克是危重癥患者死亡的一大原因,其可導(dǎo)致全身組織器官灌注不足,繼而引發(fā)多器官功能障礙,臨床治療難度極大,病死率達(dá)40 %以上[1]。液體復(fù)蘇是膿毒癥休克治療的一個(gè)重要手段。有研究表明,相當(dāng)一部分患者對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng),如液體復(fù)蘇過(guò)度可能誘發(fā)心衰及全身組織器官水腫等,但液體復(fù)蘇不足,也可導(dǎo)致病情急劇惡化,嚴(yán)重影響膿毒癥休克患者的預(yù)后[2]。目前,指導(dǎo)膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇的方法有多種,但均存在一定的不足。臨床上最常應(yīng)用的脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(pulse indicated continuous cardiac output,PiCCO),中心靜脈壓監(jiān)測(cè)(CVP),有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(Swan-Ganz 導(dǎo)管)等,這些方法可直接測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo),數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確,且可連續(xù)無(wú)間斷監(jiān)測(cè)等,但其有創(chuàng)的特性也決定了其風(fēng)險(xiǎn)性的存在[3]。而重癥超聲因其無(wú)創(chuàng)、便利、有效及安全的特性,使得其越來(lái)越受到重癥醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[4]。本文通過(guò)重癥超聲監(jiān)測(cè)分析膿毒癥休克患者下腔靜脈變異度及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),探討其在預(yù)測(cè)膿毒癥患者液體反應(yīng)性方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料 將2019 年2 月至2022 年5 月我院收治的確診為膿毒癥休克患者62 例為研究對(duì)象,患者入科后,均對(duì)患者行補(bǔ)液試驗(yàn)并監(jiān)測(cè)CO 的變異度(△CO),如△CO≥15% 為容量有反應(yīng)納入試驗(yàn)組,△CO<15%為對(duì)照組。試驗(yàn)組32 例,男22 例,女10例;年齡41~68 歲,平均(45.12±3.36)歲。對(duì)照組30例,男21 例,女9 例,年齡40~72 歲,平均(51.26±1.28)歲。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2016 年感染性休克指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)氣管插管并機(jī)械通氣;(3)≥18 周歲;(4)患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠婦女;(2)因某些原因無(wú)法行超聲測(cè)量下膿靜脈的患者;(3)慢性肝腎功能衰竭患者(4)慢性心衰患者。
1.2 方法 所有確診膿毒癥休克并被納入研究的患者入我院ICU 后,均對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn),在15min內(nèi)補(bǔ)晶體液500mL,在補(bǔ)液前后均應(yīng)用床邊彩色超聲測(cè)量患者下腔靜脈內(nèi)徑(IVCD)及心輸出量(CO)、心搏指數(shù)(CI),同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP),如△CO≥15% 為容量有反應(yīng)納入試驗(yàn)組,△CO<15%為對(duì)照組,分析對(duì)比兩組相關(guān)數(shù)據(jù),判斷重癥超聲在容量反應(yīng)性方面的預(yù)測(cè)價(jià)值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件分析,計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn),以()表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以(%)表示;P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
補(bǔ)液試驗(yàn)前,兩組患者IVCD、CO、CI、MAP 及CVP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。補(bǔ)液試驗(yàn)后,試驗(yàn)組MAP 顯著升高,與補(bǔ)液試驗(yàn)前對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而CVP 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)照組在補(bǔ)液試驗(yàn)前后,MAP 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但CVP 卻明顯升高,在試驗(yàn)前后對(duì)比及與試驗(yàn)組對(duì)比,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。補(bǔ)液試驗(yàn)后,試驗(yàn)組IVCD、CO、CI 均有所升高,補(bǔ)液前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而對(duì)照組三個(gè)指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1
表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下腔靜脈內(nèi)徑變異率對(duì)比()
表1 補(bǔ)液試驗(yàn)前后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及下腔靜脈內(nèi)徑變異率對(duì)比()
注:與同組試驗(yàn)前比較,* P<0.05;與對(duì)照組試驗(yàn)后比較,P<0.05
膿毒癥休克是重癥病房(ICU)的常見病,因其病情進(jìn)展迅速,致死率高,成為ICU 醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期關(guān)注的重點(diǎn)[5]。液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者最主要的治療手段之一。多項(xiàng)研究表明,此類患者所需液體個(gè)體差異極大[6],液體復(fù)蘇過(guò)度或不足,均可能嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7]。所以,重癥醫(yī)護(hù)人員想盡了各種辦法去監(jiān)測(cè)容量指標(biāo),以期找到最佳指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇。在臨床中,可通過(guò)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量及血乳酸水平的監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估患者的容量狀況。也可考慮通過(guò)置放肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz 導(dǎo)管)及脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(pulse indicated continuous cardiac output,PiCCO)等方法,監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液,但因其有創(chuàng)性、高昂的價(jià)格、各種并發(fā)癥及個(gè)體數(shù)據(jù)的差異性等,也限制了其廣泛的應(yīng)用[8]。
重癥超聲心動(dòng)圖有著無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的作用,重癥醫(yī)生可根據(jù)此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇。2011 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)已將心臟超聲檢查作為危重病患者評(píng)估的常規(guī)手段,作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選評(píng)估手段。有研究表示,IVCD 改變與膿毒癥休克患者前負(fù)荷改變后心功能指數(shù)的變化存在相關(guān)性[9]。也有學(xué)者指出,IVCD 改變可預(yù)測(cè)自主呼吸患者容量反應(yīng)性[10]。本研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)液試驗(yàn)前后試驗(yàn)組CI、CO、IVCD、MAP 等指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也印證了IVCD 隨著液體復(fù)蘇量的改變與膿毒癥休克患者CI、CO 改變存在著相同的趨勢(shì)相關(guān)性,表明其在預(yù)測(cè)膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性方面有一定的臨床價(jià)值。但因標(biāo)本量比較小,重癥患者血流動(dòng)力學(xué)變化影響因素非常多,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面考慮仍不夠周全,仍需進(jìn)一步研究。