邵松澤 朱勇 林麗

作者單位：222000 江蘇 連云港市第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(邵松澤，林麗)；連云港市第四人民醫(yī)院肝病科(朱勇)

慢性乙型肝炎(CHB)再激活可能是自發(fā)的，也可能由其他因素觸發(fā)如化療、免疫抑制劑或與其他病毒病原體重疊感染等引起，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肝臟壞死性炎癥和肝衰竭，即ACLF[1-4]。ACLF是肝病發(fā)展終末期階段，治療效果不佳、預(yù)后差，研究報(bào)道稱短期死亡率高達(dá)43%～86%[5-7]。積極有效抗病毒治療可改善患者預(yù)后。抗病毒藥物有強(qiáng)大抗病毒活性及耐藥基因屏障。本研究分析CHB再激活所致ACLF患者影響因素及治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年10月至2020年10月連云港市第二人民醫(yī)院收治的CHB再激活A(yù)CLF患者68例(男37例、女31例)，年齡(45.1±6.0)歲。ACLF診斷符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非CHB相關(guān)ACLF病例；研究前半年進(jìn)行抗病毒治療；惡性腫瘤或合并消耗性或代謝性疾病。研究實(shí)施用藥前，將TDF、ETV用藥標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)告知患方。

二、研究方法

收集患者資料，納入患者給予個(gè)體化綜合治療方案，在此基礎(chǔ)上單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物：恩替卡韋(Sino-American Shanghai Squibb Pharmaceuticals公司)0.5 mg/d；拉米夫定(GlaxoSmithKline公司)100 mg/d；阿德福韋酯(GlaxoSmithKline公司)10 mg/d。觀察治療前后CHB再激活A(yù)CLF患者主要指標(biāo)變化。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0處理數(shù)據(jù)，α=0.05。單因素分析采用t檢驗(yàn)、方差檢測(cè)或卡方檢驗(yàn)。logistic回歸分析不同結(jié)局ACLF患者影響因素。

結(jié) 果

一、單因素分析

68例ACLF患者中治療好轉(zhuǎn)48例(治療好轉(zhuǎn)組)、無效死亡20例(無效死亡組)。比較一般資料可知，兩組年齡、基礎(chǔ)疾病、腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、PTA、血氨及血肌酐等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

二、多因素分析

將ACLF治療無效死亡作為因變量，自變量為上述采用單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，應(yīng)用logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、PTA、血氨及血肌酐是預(yù)測(cè)ACLF治療無效死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

三、治療前后主要指標(biāo)比較

與治療前相比，治療后ALT、HBV DNA均顯著下降(P<0.05)，治療12、24周后TBil均顯著下降(P<0.05)，治療24周后PTA顯著下降(P<0.05)；見表2。

討 論

國(guó)內(nèi)肝衰竭主要病因?yàn)镠BV感染導(dǎo)致，肝移植是ACLF患者最終唯一有效治療方法，受限于供體器官短缺和高昂醫(yī)療費(fèi)用，肝移植適用性受到限制[9-10]。目前抗病毒治療具有強(qiáng)大抑制病毒活性和較高耐藥基因屏障，尤其在肝衰竭患者中，早期有效抑制HBV復(fù)制有助于減輕肝細(xì)胞損傷, 明顯改善肝衰竭包括ACLF患者預(yù)后[11-12]。

表1 治療好轉(zhuǎn)組、無效死亡組患者一般資料比較

表2 ACLF患者治療前后主要指標(biāo)(±s)比較

有關(guān)影響ACLF治療轉(zhuǎn)歸因素的研究已有不少報(bào)道。研究稱PTA、白蛋白、血清鈉水平及膽紅素等指標(biāo)能夠很好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后[13-14]。不過ACLF并非是一種單純的疾病，結(jié)合現(xiàn)有資料了解到ACLF發(fā)生、發(fā)展中多項(xiàng)因素參與其中，并且上述因素相互影響，因此難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者病情，需要大量臨床證據(jù)反復(fù)論證。對(duì)于較大年齡的患者，慢性肝病史較長(zhǎng)，肝臟基礎(chǔ)功能較差，炎癥情況、肝纖維化以及再生結(jié)節(jié)形成致機(jī)體代謝生理功能、免疫功能衰退，隨后并發(fā)癥發(fā)生概率陡然上升，如若此時(shí)合并出現(xiàn)肝功能障礙，肝細(xì)胞再生難度隨即增大。PTA下降預(yù)示著肝衰竭患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)一步加快死亡結(jié)局發(fā)生。以往研究認(rèn)為，高血氨僅僅是肝細(xì)胞損傷后不能將多余氨代謝出去的結(jié)果，在肝衰竭早期過程存在高血氨，是否對(duì)肝功能或肝細(xì)胞再生造成再次影響尚未可知。肝腎綜合征一旦發(fā)生，病情難以逆轉(zhuǎn)，腎損傷所導(dǎo)致的機(jī)體代謝及排泄障礙，加速病情進(jìn)展。對(duì)于HBV再激活導(dǎo)致的ACLF，目前指南建議盡早應(yīng)用有效抗病毒核苷/核苷酸類似物藥物。Lai等研究表明，恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯減少HBV再激活及再激活相關(guān)肝炎的風(fēng)險(xiǎn)效果更佳[15]。本研究連續(xù)觀察24周發(fā)現(xiàn)，患者在抗病毒治療后各項(xiàng)指標(biāo)均得到一定程度的改變，也將有助于患者預(yù)后改善。

綜上所述，年齡、PTA、血氨及血肌酐是影響CHB再激活A(yù)CLF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗病毒藥物能夠顯著改善患者主要指標(biāo)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。