蘇 晶 丁 勁 李春梅 宋宗惠※ 葸英博 宋 煜

冠心病已是一個(gè)全球性的健康問題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率和致死率呈逐年上升趨勢[1]。多項(xiàng)研究表明便秘是冠心病的重要誘發(fā)因素，易導(dǎo)致發(fā)生心肌梗死及其他嚴(yán)重心血管事件[2]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。目前，臨床上主要以藥物治療便秘為主，給予患者促胃動(dòng)力藥或緩瀉劑，可暫時(shí)緩解便秘癥狀，但長期使用容易使患者產(chǎn)生藥物依賴性，導(dǎo)致腸道紊亂癥狀的出現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為冠心病發(fā)生發(fā)展變化過程中的基本病機(jī)是“心氣虛，心脈瘀阻”，氣虛血瘀是最根本的病理改變[3]。而氣機(jī)郁滯、瘀血內(nèi)?？蓪?dǎo)致經(jīng)脈不暢、腑氣不通及升降失司，引發(fā)大便秘結(jié)[4]。已有研究表明對骨科手術(shù)后便秘患者給予穴位貼敷結(jié)合腹部按摩干預(yù)，可促進(jìn)排便、排氣，減輕便秘嚴(yán)重程度，并能緩解患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量[5]。因此本研究考慮子午流注腹部按摩聯(lián)合穴位貼敷配合中醫(yī)證型，給予氣虛型冠心病便秘患者腹部按摩配合穴位貼敷的護(hù)理干預(yù)方法，緩解患者的便秘情況，現(xiàn)取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月—2021年6月在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管中心收治的冠心病伴有便秘患者為研究對象。在本研究中，患者便秘病情存在差異性，無法同時(shí)結(jié)束按摩與穴位貼敷，考慮采取非同期隨機(jī)對照試驗(yàn)展開此次試驗(yàn)。本研究共抽取68例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(17例)、B組(18例)、C組(17例)、D組(16例)，研究過程中B組脫落2例、C組脫落1例，D組脫落1例，4組共納入64例，4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②符合中醫(yī)陽虛型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③意識清晰，無認(rèn)知障礙；④知情同意，參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因藥物、應(yīng)激、飲食引發(fā)短期內(nèi)便秘者；②合并重要臟器患者；③妊娠或哺乳期；④精神疾病，不能配合治療者。

1.3 方法4組均行常規(guī)護(hù)理，針對便秘采取不同的護(hù)理措施，報(bào)道如下。

A組：接受常規(guī)護(hù)理，包括：①飲食指導(dǎo)：高膳食纖維、多食水果蔬菜、按時(shí)進(jìn)餐囑、患者多飲水。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律的戶外活動(dòng)，避免患者久站或久坐。③排便指導(dǎo)：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，定時(shí)排便、采用適宜的排便。④健康宣教：主動(dòng)向患者及陪護(hù)人員介紹冠心病的相關(guān)知識及便秘的危險(xiǎn)因素，提高其對疾病的認(rèn)知程度。B組：在A組的基礎(chǔ)上給予患者子午流注腹部按摩，每日辰時(shí)(7:00—9:00)進(jìn)行1次腹部按摩。腹部按摩方法：以患者以臍為中心，用手掌根部沿結(jié)腸解剖位置順時(shí)針按摩腹部，按摩時(shí)呼氣，以患者左下腹有竄脹感為宜[8]。每日1次，每次15 min。按摩過程中觀察患者有無病情變化，若有不適，及時(shí)停止。C組：在A組的基礎(chǔ)上給予患者穴位貼敷，每日辰時(shí)(7:00—9:00)進(jìn)行穴位貼敷。貼敷藥物：每穴用3 g吳茱萸粉調(diào)節(jié)適量米醋成糊狀。貼敷神闕、天樞、關(guān)元、氣海穴，兩側(cè)足三里穴。有研究表明神闕是先天之本源，具有溫陽救逆、利水固脫功效，是中藥貼敷治療便秘選用的重要穴位，同時(shí)也可配合天樞、關(guān)元、氣海、大腸俞等穴位[9]。每日1次，每次貼敷6 h。貼敷過程中觀察患者有無病情變化，有無皮膚過敏癥狀。D組:在A組的基礎(chǔ)上給予患者子午流注腹部按摩與穴位貼敷的護(hù)理措施，注意先腹部按摩，后穴位貼敷，以免造成穴貼的脫落以及患者的不適感。

1.4 觀察指標(biāo)分別觀察4組干預(yù)前及干預(yù)1、2周后的中醫(yī)證候評分、生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評分、療效按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定[10]。

1.4.1 中醫(yī)證候評分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]制定氣虛證量化評分表，主要包括肛門局部癥狀和全身癥狀。共39個(gè)條目。主癥分別是排便頻率、大便性狀、排便費(fèi)力情況、面色榮潤程度、小便排出情況。次癥分別是腹部冷痛、腰膝不適情況和怕冷情況。其他癥狀積分計(jì)入總分進(jìn)行對比。每個(gè)癥狀分為無、輕度、中度和重度4個(gè)等級，量表評分越高，患者的便秘情況越嚴(yán)重。

1.4.2 生活質(zhì)量評分選取便秘患者生活質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)評價(jià)。該量表反映患者過去2周的生活質(zhì)量，該量表由28個(gè)條目組成,包括軀體不適(條目1～4)、心理社會不適應(yīng)(條目5～12)、擔(dān)心焦慮(條目13～23)、滿意度(條目24～28)4個(gè)維度,由患者回顧2周排便情況進(jìn)行自評,各條目采用5級評分,各種不適按程度從“完全沒有”到“總是”分別賦予0～4分，其中條目18、25～28為反向條目，各維度得分為該維度所有條目的平均分，總分為所有條目的平均分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)選取《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]制定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法判定臨床療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率，單因素方差分析、多重比較采用Bonfferroni法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAC-QOL評分及中醫(yī)證候評分4組研究對象在干預(yù)前后得分進(jìn)行重復(fù)方差分析的結(jié)果顯示：Mauchly球性檢驗(yàn):P<0.001，則4組研究對象PAC-QOL、中醫(yī)證候評分不滿足球形假設(shè)條件。此采用 Green L house-Geisse 校正系數(shù)以滿足球形對稱的條件。由表2數(shù)據(jù)顯示，PAC-QOL時(shí)間因素F=66.24，P<0.05，說明各時(shí)間點(diǎn) PAC-QOL評分不等或不全相等，即隨著時(shí)間的延長，4組研究對象 PAC-QOL評分均隨時(shí)間變化而變化。PAC-QOL時(shí)間與干預(yù)因素F=19.53，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同組別與時(shí)間因素存在交互作用。PAC-QOL組別因素F=32.15，P<0.05，說明干預(yù)不同時(shí)間各組研究對象PAC-QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表2數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)證候評分時(shí)間因素F=22.52，P<0.05，說明各時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候評分不等或不全相等，即隨著時(shí)間的延長，4組研究對象中醫(yī)證候評分均隨時(shí)間變化而變化。中醫(yī)證候評分時(shí)間與干預(yù)因素F=3.52，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同組別與時(shí)間因素存在交互作用。中醫(yī)證候評分組別因素F=10.10，P<0.05，說明各組中醫(yī)證候評分不同干預(yù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 臨床療效A組總有效率為17.64%，B組為68.75%，C組為75%，D組為86.66%，4組臨床療效比較，經(jīng)多樣本秩和檢驗(yàn)，Z=12.241，P=0.001<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 4組患者干預(yù)前后PAC-QOL評分及中醫(yī)證候評分比較 (分，

表3 4組患者療效評價(jià)比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病患者便秘的病機(jī)以虛為主，其發(fā)生發(fā)展是多方面的。氣、血、津液的不足均可影響大腸傳糟去粕的功能,而氣能生津亦能行津,氣能生血亦能行血,氣、血、津液不足致便秘歸根結(jié)底乃氣虛所致[12]。氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，陰液不足而大便干澀，排便不暢[13]。因此冠心病患者氣虛型便秘需補(bǔ)中益氣，正氣足則推動(dòng)大便有力，大便才能夠正常排出[14]。目前西醫(yī)治療便秘作用明顯，但西醫(yī)治療便秘的不良作用大，藥物依賴性強(qiáng)，且易復(fù)發(fā)。而耳穴壓豆，穴位貼敷，腹部按摩等中醫(yī)適宜技術(shù)逐漸被用于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善便秘的領(lǐng)域。

本研究結(jié)果顯示，B組患者相較于A組患者的生活質(zhì)量評分、中醫(yī)證候評分、療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮原因?yàn)?，行子午流注腹部按摩，對胃腸道的直接作用力及神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)、發(fā)射作用，可加快胃腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸內(nèi)容物排泄加速[15]。C組患者相較于A組患者生活質(zhì)量評分、中醫(yī)證候評分、療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]其原因與利用吳茱萸穴位貼敷時(shí)，產(chǎn)生的熱量通過皮膚直接送達(dá)腹部，并將本身藥性通過熱量透達(dá)體內(nèi)，達(dá)到治療的作用，通過藥物及穴位的雙重作用，達(dá)到消除腹脹、腹痛、提高患者舒適度及促進(jìn)排便的作用[16]有關(guān)。本研究中D組采用子午流注腹部按摩聯(lián)合穴位貼敷的方法，配合時(shí)間療法集合氣虛患者需要補(bǔ)中益氣，在補(bǔ)氣的同時(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)發(fā)揮穴位貼敷的刺激經(jīng)絡(luò)之氣，祛邪扶正，活絡(luò)通經(jīng)。理論上可緩解氣虛型便秘患者的癥狀。本研究結(jié)果顯示，4組不同時(shí)間患者PAC-QOL評分、中醫(yī)證候評分的干預(yù)時(shí)間效應(yīng)、組別效應(yīng)、交互效應(yīng)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其中A組的效果最差，聯(lián)合干預(yù)后D組的效果顯著優(yōu)于其他3組。與朱金蓮等[17]研究結(jié)果相似，表明子午流注腹部按摩結(jié)合穴位貼敷較常規(guī)護(hù)理能夠提高患者生活質(zhì)量。本研究表3顯示，隨著時(shí)間的推移，D組的總體有效率最為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與馬莉等[18]研究相一致。證實(shí)子午流注腹部按摩和穴位貼敷均能改善氣虛型冠心病患者的便秘癥狀，而子午流注腹部按摩聯(lián)合穴位貼敷較常規(guī)護(hù)理、單純腹部按摩及單純穴位貼敷能有效地改善冠心病氣虛型便秘患者的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，子午流注腹部按摩聯(lián)合穴位貼敷可有效緩解冠心病氣虛型便秘患者的癥狀，且操作簡單，材料便宜易得，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和臨床效益。本研究存在一定的局限性，研究樣本量較少，研究對象來源局限，客觀指標(biāo)單一,干預(yù)時(shí)間短，建議今后擴(kuò)大樣本量，增加客觀指標(biāo)為以后臨床干預(yù)提供更好證據(jù)。