廖榮德

桂枝芍藥知母湯為出自《傷寒雜病論》的經典名方，《傷寒雜病論》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。主要用于風濕及類風濕性疾病，經過現(xiàn)代應用推廣，目前應用廣泛，涵蓋了內科、外科、骨科、產科、婦科等疾病，大量研究表明該方療效確切，筆者就相關臨床研究進行近況報告如下。

1 骨科主要用于骨關節(jié)疾病，特別是炎性疾病，亦散見于關節(jié)紊亂的治療，分述于下。

1.1 類風濕性關節(jié)炎此病相當于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”，為風寒濕三氣雜至合而發(fā)病，病久易化熱或留瘀血為患，病機為寒熱錯雜，本方具有寒熱藥物配伍，切中病機關鍵，治療類風濕性關節(jié)炎療效滿意。侯靜萍[1]研究表明，本方治療類風濕關節(jié)炎的整體治療有效率超過常規(guī)西藥，說明其臨床療效更好。屈秀明等[2]研究表明寒熱錯雜型類風濕關節(jié)炎患者尤宜，提示桂枝芍藥知母湯治療類風濕關節(jié)炎，隨著療程延長，患者生活質量逐步提高。

1.2 痛風性關節(jié)炎此病常表現(xiàn)為關節(jié)劇痛及變形，治療的主要目的是緩解癥狀，降低尿酸及相關炎性指標，本方治療效果滿意。吳劍靜等[3]研究表明應用本方聯(lián)合微針刀治療痛風性關節(jié)炎，總有效率對比西藥常規(guī)治療差異有統(tǒng)計學意義，提示桂枝芍藥知母湯加減結合微針刀治療急性痛風性關節(jié)炎可改善臨床癥狀，降低尿酸含量。肖麗萍等[4]觀察本方與中醫(yī)護理結合治療痛風性關節(jié)炎，研究表明觀察組患者CRP、ESR、UA水平明顯低于對照組，觀察組患者護理滿意度評分明顯高于對照組，差異均具統(tǒng)計學意義，提示本方與中醫(yī)護理結合治療痛風性關節(jié)炎，可有效改善患者炎癥情況，降低血尿酸水平與疼痛感，提高護理滿意度。

1.3 骨性關節(jié)炎此病主要臨床癥狀為關節(jié)持續(xù)性疼痛以及僵直，故改善臨床癥狀為主要治療目標，中醫(yī)屬于“痹證”范疇，病機為寒熱錯雜，氣血瘀滯，張素養(yǎng)等[5]應用該方治療風寒濕阻型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，對照組采用西藥治療，觀察組采用本方加常規(guī)西藥治療，比較2組患者的中醫(yī)證候積分與臨床療效，觀察組中醫(yī)證候積分高于對照組，提示中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療。

1.4 退行性關節(jié)病此病多為慢性發(fā)病，表現(xiàn)為骨質增生，骨膜磨損，軟骨損傷，病機為寒熱錯雜，瘀血阻絡，治療周期長，單一治療方法見效慢，患者依從性低，錢蘇渝[6]采用內服配合外敷及TDP治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，總有效率為96%，作者認為此病為寒熱錯雜型較多，故治以桂枝芍藥知母湯,以祛風除濕溫經散寒，滋陰清熱，契合此病病機，故療效明顯。

1.5 關節(jié)積液關節(jié)積液多為寒濕水停瘀積，日久化熱，或者寒積日深，常規(guī)方法主要是抽取積液、抗炎等治療，但是容易反復。陸景小等[7]應用加味桂枝芍藥知母湯配合膝五針治療膝關節(jié)積液50例，總有效率為92.00%，提示加味桂枝芍藥知母湯配合膝五針治療膝關節(jié)積液效果顯著，且患者感覺舒適輕松，易于接受。

1.6 腰椎間盤突出癥聶勇[8]認為腰椎間盤突出癥以腰腿疼痛、麻木及腰部活動受限為主要表現(xiàn)，西醫(yī)對該病認識有3種學說，闡釋細微，但療效不佳，中醫(yī)從整體陰陽平衡著眼及辨證論治法則入手，該病證多屬少陰太陰合病，病機多見營衛(wèi)不利、寒凝血瘀、濕飲瘀互結痹阻，可選用桂枝芍藥知母湯等方劑。

2 內科

主要用于內分泌系統(tǒng)疾病以及免疫相關性疾病，以治療糖尿病并發(fā)癥居多，間或有其他系統(tǒng)性疾病治療的報道。

2.1 糖尿病

2.1.1 糖尿病足此病主要為高糖高滲狀態(tài)，導致足部血液循環(huán)不暢，皮膚破損后常合并感染，愈合慢，是糖尿病者致殘的重要原因之一，因此改善血供，提高生活質量尤為重要。梁恒粉[9]應用本方加減治療寒熱錯雜型糖尿病足患者，治療后觀察組FPG、2 h PG、HbA1c均低于對照組，觀察組足背動脈血流峰值低于對照組，平均血流量、血管內徑高于對照組，結果提示對于寒熱錯雜型糖尿病足患者以本方加減內服治療可顯著提升療效，有助于促進潰瘍面愈合并改善足背動脈血流參數及血糖水平。

2.1.2 糖尿病神經病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姴l(fā)癥，累及神經系統(tǒng)，出現(xiàn)運動障礙、自主神經病變及肢體感覺異常，發(fā)病后無法根治，用藥目的是減輕痛苦，控制病情進展。宋薇等[10]采用加味桂枝芍藥知母湯治療陽虛濕瘀互結型糖尿病周圍神經病變，治療組神經傳導速度、中醫(yī)證候總積分、多倫多臨床評分及臨床療效均顯著優(yōu)于西藥組。朱莎莎[11]個案報道一女性患者，80 歲， 糖尿病史 37年，雙下肢麻木刺痛，診斷糖尿病周圍神經病變。 每遇冷則甚，秋冬加重。依據舌脈辨證為風濕歷節(jié)，治以桂枝芍藥知母湯加雞血藤30 g，鬼箭羽30 g，生地黃20 g。每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，10 劑后，訴雙下肢麻木刺痛好轉，發(fā)熱感減輕，續(xù)服前方 10劑，癥狀明顯減輕，筆者認為此病由于風濕之邪，合而流注于筋骨，氣血痹阻不暢而致肢節(jié)疼痛；風濕相搏，病久不解，正虛邪盛，營衛(wèi)氣血耗損，而日漸化熱傷陰，本方滋陰清熱、溫陽行痹之功效，寒熱錯雜病久尤為適宜?？梢娞悄虿∩窠洸∽冏C型復雜，桂枝芍藥知母湯，既能散寒，亦能清熱，且具有溫陽化濕之功，對于久病之糖尿病之神經病變，尤為適宜。

2.1.3 糖尿病腎病此病為糖尿病嚴重的微血管病變，可進展為終末期腎病，主要癥狀為水腫，總體病機為本虛標實，標實包括燥熱、水濕、瘀血、痰濁，早期中醫(yī)藥干預，對延緩病情的進展及惡化有顯著療效。樊東升等[12]認為水腫是糖尿病腎病患者普遍存在的臨床問題，采用桂枝芍藥知母湯合腎氣丸，補陽還五湯合六味地黃湯，辨證序貫治療糖尿病腎病水腫53例，結果表明，桂枝芍藥知母湯與腎氣丸合方治療糖尿病腎病水腫，短期療效和長期療效均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，且無西藥利尿劑易造成電解質紊亂的弊端，無需頻繁復查血電解質，更適合于在家治療。

2.1.4 糖尿病合并干燥綜合征廉潔[13]認為消渴病痹證包括糖尿病合并以骨痛為主要臨床表現(xiàn)的干燥綜合征，此病不同于單純因風寒濕所致的痹證，其病機存在陰虛的病理基礎，將其統(tǒng)稱為“陰虛痹”，每用桂枝芍藥知母湯化裁治療，均可取得佳效。

2.2 肺纖維化樊任珠等[14]通過回顧分析古今肺痹與類風濕性關節(jié)炎肺纖維化中醫(yī)治療研究文獻，發(fā)現(xiàn)多數醫(yī)家均把肺纖維化歸于肺痹研究，而類風濕性關節(jié)炎肺纖維化有其自身特點，按照痹癥中皮痹不已，復感于邪，內舍于肺，肺痹與肢體皮痹有相關性，肺痹與類風濕性關節(jié)炎肺纖維化的關系應最為密切，筆者認為桂枝芍藥知母湯應為中醫(yī)治療肺痹與類風濕性關節(jié)炎肺纖維化的首選方。

2.3 心臟病毛德西[15]研究認為凡風心病、冠心病，只要通身浮腫，腹大如箕，小便不利者，均可用桂枝芍藥知母湯治之，觀其方劑組成，本方具有通陽行痹、清熱勝濕的功效，用之治療心臟病的關鍵為知母倍于附片，有時增為2倍，不僅起消腫作用，且能抑附片之溫燥，雖有麻黃、防風，但決不致大汗，即使大汗亦不易陷于虛脫。

3 婦科

主要用于婦科慢性疾病的治療，慢性盆腔炎，產后合并慢性關節(jié)炎。

3.1 產后病主要用于產后痹，婦人產后“多虛多瘀”的病機特點，易外感，虛實夾雜，寒熱夾雜，治療需要考慮周全，兼顧病機特點。燕美彤等[16]認為產后痹是因孕期氣血下聚胞宮孕育胎兒，分娩后氣血流失，氣血虧虛為此病發(fā)病基礎，寒熱錯雜為其病機，此時最宜桂枝芍藥知母湯，攻補兼施，扶正為主，臨床上首選桂枝芍藥知母湯，常以川烏、草烏代附片新用，祛風散寒化濕與溫陽扶正并重，具體診療時須根據風、寒、濕、瘀的偏重調整方中有關藥物的劑量，并根據病位及病邪的兼雜、病機虛實等酌情加味，標本同治。潘俞成等[17]認為產后誘發(fā)類風濕關節(jié)炎相當于中醫(yī)學的“產后痹”，婦人產后“多虛多瘀”的病機特點是產后痹發(fā)生的基礎和內因，治療上初期應以養(yǎng)血祛風為大法，輔以祛邪通絡止痛，方以黃芪桂枝五物湯合桂枝芍藥知母湯加減，中后期則以祛邪通絡為基本原則，方以桂枝芍藥知母湯加減,并根據邪氣的偏盛,分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀，療效滿意。

3.2 乳腺癌汪琪[18]研究加味桂枝芍藥知母湯治療手術后并發(fā)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者，比較患側上肢四點臂圍的均值、患側上肢功能指數的評分、臨床療效及其不良反應的發(fā)生率，觀察組患者患側上肢四點臂圍的均值小于對照組患者，其患側上肢功能指數的評分和治療的總有效率均高于對照組患者，其不良反應的發(fā)生率低于對照組患者，提示用加味桂枝芍藥知母湯對手術后并發(fā)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者進行治療的效果顯著，可有效地改善其上肢淋巴水腫的癥狀，且用藥的安全性較高。

3.3 慢性盆腔炎為慢性婦科疾病，因其病理生理特點，治療比較困難，影響患者生活質量，感染容易誘發(fā)，病情反復，及早進行有效治療為關鍵，中醫(yī)認為此病主要為濕瘀化熱。呂伯中[19]研究后認為加減桂枝芍藥知母湯方治療慢性盆腔炎療效顯著，能改善全身及盆腔炎血液循環(huán)，有利于盆腔炎性分泌物吸收。

3.4 皮膚病現(xiàn)有公開資料顯示本方主要用于銀屑病，俗稱牛皮癬，多因情志、內傷等化熱，陰血耗傷，氣血失和，化燥生風或經脈阻滯，氣血凝結于肌膚所致。張?zhí)觳┑萚20]認為銀屑病的病因病機主要有內、外二因，臨床上選用半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、桂枝茯苓湯、大柴胡湯、桂枝芍藥知母湯等經方予以治療，療效滿意。

4 總結

《傷寒雜病論》云: “諸肢節(jié)疼痛， 身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。本方從字面含義主治風濕歷節(jié)可以治療骨關節(jié)疼痛。內科疾病方面，從其配伍規(guī)律來看，寒熱藥物配伍，集散寒濕于表，除熱于中，祛濕于下，兼能止嘔降逆之功。在骨科、內科、婦科、皮膚科臨床也應用較多。從既有文獻來看，均療效確切，證型方面主要集中于寒熱錯雜型，源于其藥物配伍，臨床研究較多，基礎研究已有文獻報道，但相較于臨床報道較少。本方亦見于其他學科臨床報道，如顳頜關節(jié)紊亂久治不愈，應用本方療效確切。雖然本方組成藥物簡練，因其配伍精當，寒熱藥物組成配比嚴謹，無論寒熱證型均可使用，應用較廣，應加大基礎研究，拓展本方治療范圍或提高其臨床療效。