廖榮德

桂枝芍藥知母湯為出自《傷寒雜病論》的經(jīng)典名方，《傷寒雜病論》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。主要用于風(fēng)濕及類風(fēng)濕性疾病，經(jīng)過(guò)現(xiàn)代應(yīng)用推廣，目前應(yīng)用廣泛，涵蓋了內(nèi)科、外科、骨科、產(chǎn)科、婦科等疾病，大量研究表明該方療效確切，筆者就相關(guān)臨床研究進(jìn)行近況報(bào)告如下。

1 骨科主要用于骨關(guān)節(jié)疾病，特別是炎性疾病，亦散見(jiàn)于關(guān)節(jié)紊亂的治療，分述于下。

1.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎此病相當(dāng)于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”，為風(fēng)寒濕三氣雜至合而發(fā)病，病久易化熱或留瘀血為患，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，本方具有寒熱藥物配伍，切中病機(jī)關(guān)鍵，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效滿意。侯靜萍[1]研究表明，本方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的整體治療有效率超過(guò)常規(guī)西藥，說(shuō)明其臨床療效更好。屈秀明等[2]研究表明寒熱錯(cuò)雜型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者尤宜，提示桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，隨著療程延長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量逐步提高。

1.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎此病常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)劇痛及變形，治療的主要目的是緩解癥狀，降低尿酸及相關(guān)炎性指標(biāo)，本方治療效果滿意。吳劍靜等[3]研究表明應(yīng)用本方聯(lián)合微針刀治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，總有效率對(duì)比西藥常規(guī)治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示桂枝芍藥知母湯加減結(jié)合微針刀治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可改善臨床癥狀，降低尿酸含量。肖麗萍等[4]觀察本方與中醫(yī)護(hù)理結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，研究表明觀察組患者CRP、ESR、UA水平明顯低于對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本方與中醫(yī)護(hù)理結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可有效改善患者炎癥情況，降低血尿酸水平與疼痛感，提高護(hù)理滿意度。

1.3 骨性關(guān)節(jié)炎此病主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛以及僵直，故改善臨床癥狀為主要治療目標(biāo)，中醫(yī)屬于“痹證”范疇，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，氣血瘀滯，張素養(yǎng)等[5]應(yīng)用該方治療風(fēng)寒濕阻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)照組采用西藥治療，觀察組采用本方加常規(guī)西藥治療，比較2組患者的中醫(yī)證候積分與臨床療效，觀察組中醫(yī)證候積分高于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，優(yōu)于單純西藥治療。

1.4 退行性關(guān)節(jié)病此病多為慢性發(fā)病，表現(xiàn)為骨質(zhì)增生，骨膜磨損，軟骨損傷，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，瘀血阻絡(luò)，治療周期長(zhǎng)，單一治療方法見(jiàn)效慢，患者依從性低，錢蘇渝[6]采用內(nèi)服配合外敷及TDP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，總有效率為96%，作者認(rèn)為此病為寒熱錯(cuò)雜型較多，故治以桂枝芍藥知母湯,以祛風(fēng)除濕溫經(jīng)散寒，滋陰清熱，契合此病病機(jī)，故療效明顯。

1.5 關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液多為寒濕水停瘀積，日久化熱，或者寒積日深，常規(guī)方法主要是抽取積液、抗炎等治療，但是容易反復(fù)。陸景小等[7]應(yīng)用加味桂枝芍藥知母湯配合膝五針治療膝關(guān)節(jié)積液50例，總有效率為92.00%，提示加味桂枝芍藥知母湯配合膝五針治療膝關(guān)節(jié)積液效果顯著，且患者感覺(jué)舒適輕松，易于接受。

1.6 腰椎間盤(pán)突出癥聶勇[8]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥以腰腿疼痛、麻木及腰部活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，西醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)有3種學(xué)說(shuō)，闡釋細(xì)微，但療效不佳，中醫(yī)從整體陰陽(yáng)平衡著眼及辨證論治法則入手，該病證多屬少陰太陰合病，病機(jī)多見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不利、寒凝血瘀、濕飲瘀互結(jié)痹阻，可選用桂枝芍藥知母湯等方劑。

2 內(nèi)科

主要用于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及免疫相關(guān)性疾病，以治療糖尿病并發(fā)癥居多，間或有其他系統(tǒng)性疾病治療的報(bào)道。

2.1 糖尿病

2.1.1 糖尿病足此病主要為高糖高滲狀態(tài)，導(dǎo)致足部血液循環(huán)不暢，皮膚破損后常合并感染，愈合慢，是糖尿病者致殘的重要原因之一，因此改善血供，提高生活質(zhì)量尤為重要。梁恒粉[9]應(yīng)用本方加減治療寒熱錯(cuò)雜型糖尿病足患者，治療后觀察組FPG、2 h PG、HbA1c均低于對(duì)照組，觀察組足背動(dòng)脈血流峰值低于對(duì)照組，平均血流量、血管內(nèi)徑高于對(duì)照組，結(jié)果提示對(duì)于寒熱錯(cuò)雜型糖尿病足患者以本方加減內(nèi)服治療可顯著提升療效，有助于促進(jìn)潰瘍面愈合并改善足背動(dòng)脈血流參數(shù)及血糖水平。

2.1.2 糖尿病神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)病變及肢體感覺(jué)異常，發(fā)病后無(wú)法根治，用藥目的是減輕痛苦，控制病情進(jìn)展。宋薇等[10]采用加味桂枝芍藥知母湯治療陽(yáng)虛濕瘀互結(jié)型糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、中醫(yī)證候總積分、多倫多臨床評(píng)分及臨床療效均顯著優(yōu)于西藥組。朱莎莎[11]個(gè)案報(bào)道一女性患者，80 歲， 糖尿病史 37年，雙下肢麻木刺痛，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變。 每遇冷則甚，秋冬加重。依據(jù)舌脈辨證為風(fēng)濕歷節(jié)，治以桂枝芍藥知母湯加雞血藤30 g，鬼箭羽30 g，生地黃20 g。每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服，10 劑后，訴雙下肢麻木刺痛好轉(zhuǎn)，發(fā)熱感減輕，續(xù)服前方 10劑，癥狀明顯減輕，筆者認(rèn)為此病由于風(fēng)濕之邪，合而流注于筋骨，氣血痹阻不暢而致肢節(jié)疼痛；風(fēng)濕相搏，病久不解，正虛邪盛，營(yíng)衛(wèi)氣血耗損，而日漸化熱傷陰，本方滋陰清熱、溫陽(yáng)行痹之功效，寒熱錯(cuò)雜病久尤為適宜?？梢?jiàn)糖尿病神經(jīng)病變證型復(fù)雜，桂枝芍藥知母湯，既能散寒，亦能清熱，且具有溫陽(yáng)化濕之功，對(duì)于久病之糖尿病之神經(jīng)病變，尤為適宜。

2.1.3 糖尿病腎病此病為糖尿病嚴(yán)重的微血管病變，可進(jìn)展為終末期腎病，主要癥狀為水腫，總體病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)包括燥熱、水濕、瘀血、痰濁，早期中醫(yī)藥干預(yù)，對(duì)延緩病情的進(jìn)展及惡化有顯著療效。樊東升等[12]認(rèn)為水腫是糖尿病腎病患者普遍存在的臨床問(wèn)題，采用桂枝芍藥知母湯合腎氣丸，補(bǔ)陽(yáng)還五湯合六味地黃湯，辨證序貫治療糖尿病腎病水腫53例，結(jié)果表明，桂枝芍藥知母湯與腎氣丸合方治療糖尿病腎病水腫，短期療效和長(zhǎng)期療效均優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，且無(wú)西藥利尿劑易造成電解質(zhì)紊亂的弊端，無(wú)需頻繁復(fù)查血電解質(zhì)，更適合于在家治療。

2.1.4 糖尿病合并干燥綜合征廉潔[13]認(rèn)為消渴病痹證包括糖尿病合并以骨痛為主要臨床表現(xiàn)的干燥綜合征，此病不同于單純因風(fēng)寒濕所致的痹證，其病機(jī)存在陰虛的病理基礎(chǔ)，將其統(tǒng)稱為“陰虛痹”，每用桂枝芍藥知母湯化裁治療，均可取得佳效。

2.2 肺纖維化樊任珠等[14]通過(guò)回顧分析古今肺痹與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺纖維化中醫(yī)治療研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家均把肺纖維化歸于肺痹研究，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺纖維化有其自身特點(diǎn)，按照痹癥中皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，肺痹與肢體皮痹有相關(guān)性，肺痹與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺纖維化的關(guān)系應(yīng)最為密切，筆者認(rèn)為桂枝芍藥知母湯應(yīng)為中醫(yī)治療肺痹與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺纖維化的首選方。

2.3 心臟病毛德西[15]研究認(rèn)為凡風(fēng)心病、冠心病，只要通身浮腫，腹大如箕，小便不利者，均可用桂枝芍藥知母湯治之，觀其方劑組成，本方具有通陽(yáng)行痹、清熱勝濕的功效，用之治療心臟病的關(guān)鍵為知母倍于附片，有時(shí)增為2倍，不僅起消腫作用，且能抑附片之溫燥，雖有麻黃、防風(fēng)，但決不致大汗，即使大汗亦不易陷于虛脫。

3 婦科

主要用于婦科慢性疾病的治療，慢性盆腔炎，產(chǎn)后合并慢性關(guān)節(jié)炎。

3.1 產(chǎn)后病主要用于產(chǎn)后痹，婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，易外感，虛實(shí)夾雜，寒熱夾雜，治療需要考慮周全，兼顧病機(jī)特點(diǎn)。燕美彤等[16]認(rèn)為產(chǎn)后痹是因孕期氣血下聚胞宮孕育胎兒，分娩后氣血流失，氣血虧虛為此病發(fā)病基礎(chǔ)，寒熱錯(cuò)雜為其病機(jī)，此時(shí)最宜桂枝芍藥知母湯，攻補(bǔ)兼施，扶正為主，臨床上首選桂枝芍藥知母湯，常以川烏、草烏代附片新用，祛風(fēng)散寒化濕與溫陽(yáng)扶正并重，具體診療時(shí)須根據(jù)風(fēng)、寒、濕、瘀的偏重調(diào)整方中有關(guān)藥物的劑量，并根據(jù)病位及病邪的兼雜、病機(jī)虛實(shí)等酌情加味，標(biāo)本同治。潘俞成等[17]認(rèn)為產(chǎn)后誘發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“產(chǎn)后痹”，婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)是產(chǎn)后痹發(fā)生的基礎(chǔ)和內(nèi)因，治療上初期應(yīng)以養(yǎng)血祛風(fēng)為大法，輔以祛邪通絡(luò)止痛，方以黃芪桂枝五物湯合桂枝芍藥知母湯加減，中后期則以祛邪通絡(luò)為基本原則，方以桂枝芍藥知母湯加減,并根據(jù)邪氣的偏盛,分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、祛痰、化瘀，療效滿意。

3.2 乳腺癌汪琪[18]研究加味桂枝芍藥知母湯治療手術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者，比較患側(cè)上肢四點(diǎn)臂圍的均值、患側(cè)上肢功能指數(shù)的評(píng)分、臨床療效及其不良反應(yīng)的發(fā)生率，觀察組患者患側(cè)上肢四點(diǎn)臂圍的均值小于對(duì)照組患者，其患側(cè)上肢功能指數(shù)的評(píng)分和治療的總有效率均高于對(duì)照組患者，其不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，提示用加味桂枝芍藥知母湯對(duì)手術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者進(jìn)行治療的效果顯著，可有效地改善其上肢淋巴水腫的癥狀，且用藥的安全性較高。

3.3 慢性盆腔炎為慢性婦科疾病，因其病理生理特點(diǎn)，治療比較困難，影響患者生活質(zhì)量，感染容易誘發(fā)，病情反復(fù)，及早進(jìn)行有效治療為關(guān)鍵，中醫(yī)認(rèn)為此病主要為濕瘀化熱。呂伯中[19]研究后認(rèn)為加減桂枝芍藥知母湯方治療慢性盆腔炎療效顯著，能改善全身及盆腔炎血液循環(huán)，有利于盆腔炎性分泌物吸收。

3.4 皮膚病現(xiàn)有公開(kāi)資料顯示本方主要用于銀屑病，俗稱牛皮癬，多因情志、內(nèi)傷等化熱，陰血耗傷，氣血失和，化燥生風(fēng)或經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)于肌膚所致。張?zhí)觳┑萚20]認(rèn)為銀屑病的病因病機(jī)主要有內(nèi)、外二因，臨床上選用半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、桂枝茯苓湯、大柴胡湯、桂枝芍藥知母湯等經(jīng)方予以治療，療效滿意。

4 總結(jié)

《傷寒雜病論》云: “諸肢節(jié)疼痛， 身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。本方從字面含義主治風(fēng)濕歷節(jié)可以治療骨關(guān)節(jié)疼痛。內(nèi)科疾病方面，從其配伍規(guī)律來(lái)看，寒熱藥物配伍，集散寒濕于表，除熱于中，祛濕于下，兼能止嘔降逆之功。在骨科、內(nèi)科、婦科、皮膚科臨床也應(yīng)用較多。從既有文獻(xiàn)來(lái)看，均療效確切，證型方面主要集中于寒熱錯(cuò)雜型，源于其藥物配伍，臨床研究較多，基礎(chǔ)研究已有文獻(xiàn)報(bào)道，但相較于臨床報(bào)道較少。本方亦見(jiàn)于其他學(xué)科臨床報(bào)道，如顳頜關(guān)節(jié)紊亂久治不愈，應(yīng)用本方療效確切。雖然本方組成藥物簡(jiǎn)練，因其配伍精當(dāng)，寒熱藥物組成配比嚴(yán)謹(jǐn)，無(wú)論寒熱證型均可使用，應(yīng)用較廣，應(yīng)加大基礎(chǔ)研究，拓展本方治療范圍或提高其臨床療效。