曲 芳 樊勁沖 陳儉波

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是指正中神經在腕管內區(qū)域通過時受到卡壓出現的以手部或者腕部疼痛、無力或麻木為主要臨床表現的一類常見周圍神經卡壓綜合征。臨床主要表現為橈側3個半手指區(qū)域麻木、疼痛，在夜間或清晨時更明顯，疼痛有時可放射至肘關節(jié)，有時以拇指外展受限、無力對掌、動作不靈活為主。研究表明，在一般人群中CTS的發(fā)病率為1%～10%，女性發(fā)病率通常是男性的2～4倍，CTS在任何年齡段都可以患病，但高峰期通常在45～54歲，有時可發(fā)生雙側同時受累，優(yōu)勢手通常更易受累且程度較嚴重[1]。目前，臨床上有多種治療CTS的方法，主要可以分為保守治療和手術治療。其中中醫(yī)的保守治療具有獨特的優(yōu)勢。而中醫(yī)保守治療中尤以針刀治療效果為好。

目前，臨床常采用顧玉東[2]分型，將CTS分為輕、中、重度3型，按照正中神經支配區(qū)域的感覺、大魚際肌、對掌功能、兩點辨別覺及正中神經末端運動潛伏期作為評估標準。臨床上通常輕中度患者通過保守治療即可取得明顯的臨床療效，但重度和保守效果不佳的CTS患者則建議盡早選擇手術治療，可有效避免正中神經長期受到卡壓導致的不可逆的損傷。

1 中醫(yī)對CTS的認識

中醫(yī)將其歸為“痹證”“筋傷”等范疇，認為此病多由慢性勞損、氣血瘀滯、寒濕浸淫等導致腕部的經脈阻滯，氣血津液運行不暢所致筋肉失去濡養(yǎng)，痹著筋骨而致關節(jié)疼痛，肌膚麻木不仁，手腕活動不利[3]。如《素問·痹論》中提到的：“所謂關節(jié)痛，各有各的時間來感受風的沉重、寒冷和潮濕”。臨床上常見的中醫(yī)治療CTS的方法包括有針灸、推拿、中藥熏洗及針刀治療，而目前，臨床應用最廣泛的是針刀治療，以其治愈率高、復發(fā)率低得到了國內醫(yī)生的廣泛認可。

2 西醫(yī)對CTS的認識

CTS的病因較為復雜且形式多樣，至今尚不明確，大抵分為內因和外因。內因是腕管內積減少、腕管內積增加或神經疾病，外因包括諸如慢性勞損、感染、骨折、腫瘤、內分泌和體液因素等。近年來研究表明，該病還可能與全身性疾病及遺傳有關。

CTS的病因較為復雜，臨床癥狀各異。CTS的典型臨床表現為橈側3個半指(拇、食、中橈側半環(huán)指)麻木、疼痛、感覺異常。通常伴有針刺感、灼痛、腫脹或緊張。其早期癥狀可間歇性、進行性加重，尤其是在夜間或清晨，且多與睡眠體位有關。體查中以手掌叩擊試驗(Tinel’s征)、屈腕試驗(Phalen’s征)作為此病重要的陽性體征。中后期隨著病情進一步加重時還可出現大魚際肌萎縮、握力減弱、拇對掌及外展活動受限、拇指靈活度及對捏能力不斷下降。有些嚴重者，會有皮膚發(fā)紺、發(fā)白發(fā)冷，腕關節(jié)腫脹無力，甚至指尖壞死、皮膚潰瘍等。嚴重時，神經營養(yǎng)不良會造成手指體損傷[4]。

3 針刀治療CTS機制

針刀是以中醫(yī)基本理論為指導，將針刺入人體但發(fā)揮刀的治療作用，通過切、割等方法松解病變處的筋膜與粘連組織，恢復組織原有形態(tài)，改善局部血液循環(huán)，從而起到改善功能的作用[1]。CTS主要是由于腕橫韌帶及腕管內軟組織長期受累導致的慢性炎癥，進而硬化粘連，使得腕管內體積減小，導致正中神經受到卡壓，從而出現的各種各樣臨床癥狀；而針刀通過切割松解腕橫韌帶粘連的病變組織，使肌肉得到松解，受壓迫的神經血管復原，使腕部氣血暢通，達到“通則不痛”。近年來，采用針刀治療CTS的臨床報道呈現上升趨勢，且臨床療效多為滿意。

張開勇等[5]標記掌長肌腱，在腕橫韌帶尺側緣近側點，腕遠橫紋以遠5 mm處和尺側緣腕橫韌帶遠側點，腕遠橫紋以遠10 mm處各取一點，定為針刀進針點進行常規(guī)針刀治療。該方法相比對照組口服塞來昔布、維生素等藥物配合支具固定在臨床上取得更好療效。陳金輝等[6]運用類似改良術治療CTS患者94例，將進針點定于尺側腕屈肌及橈側腕屈肌內側緣，采用Kelly評分標準，結果發(fā)現觀察組的總有效率可達95.74%，相對于對照組的85.11%有效率，表明臨床癥狀改善明顯，效果顯著。李有成等[7]分別在遠側腕橫紋尺側腕屈肌腱內側緣及其遠端2.5 cm，遠側腕橫紋橈側腕屈肌腱內側緣及其遠端2.5 cm各定一點，作為針刀治療的4個進針點，結果在30例病例中，總治愈率達到100%。說明對于輕中度CTS的治療來說，針刀治療可以起到明顯的治療作用，如今也已廣泛用于臨床，得到了國內醫(yī)生的廣泛認可。

4 針刀結合其他中醫(yī)療法

4.1 針刀治療聯合撳針療法撳針是通過毫針的留針法發(fā)展延伸而來，通過長時間對于穴位的刺激從而提高針刺治療效果，目前，廣泛應用于慢性虛證。且已經被證實撳針可以通過改善穴位的局部代謝，促進臨近損傷神經修復及局部功能恢復[8，9]。弓臣等[10]在掌長肌腱橈側和橈側腕屈肌腱尺側壓痛處取2～4點行針刀治療后，加用撳針治療(主穴取患側大陵、內關，根據辨證選取患側間使、外關、陽溪、陽池、陽谷、列缺、魚際、內勞宮、合谷等穴)，埋針2天，1周后同法再次行針1次。結果證明試驗組功能改善程度顯著優(yōu)于單純采用針刀治療組。說明上述穴位具有理氣活血通絡的作用，可改善手腕部氣血不榮，肌膚麻木不仁等癥狀，配合針刀治療確實可以在臨床起到良好治療效果。

4.2 針刀治療聯合中藥外治中藥外治法根據溫熱療法理論，將中藥制成湯劑并將患肢浸泡其中或將中藥做成藥包后外敷于患處以溫通活血等作用改善腕部麻木、疼痛等癥狀，選取舒筋通絡、活血止痛為主的藥物[11]。莫光德[12]取常規(guī)的四點進針點行針刀常規(guī)治療24 h后進行中藥外洗，采用中藥外洗治療組方(藥物組成：桂枝10 g，劉寄奴10 g，羌活10 g，乳香10 g，沒藥10 g，紅花10 g，威靈仙15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g)每天3次，共治療1周，總有效率達到96.5%。顧卿川等[13]在針刀常規(guī)治療后，配合榮筋活絡舒經湯(藥物組成：紅花30 g，羌活30 g，獨活30 g，膽南星30 g，桂枝30 g，木瓜30 g，牛膝30 g，當歸30 g，黃芪30 g，地龍15 g，全蝎15 g，白附片30 g)外敷患處，每天2次，4周為一個療程，治療優(yōu)良率可達100%。說明針刀治療聯合中藥外治法能有效緩解甚至完全消除腕部麻木、疼痛等癥狀，臨床療效明顯。

4.3 針刀聯合推拿手法推拿療法在臨床上也常用于輕中度CTS的保守治療，其遵循循經辨證，選用針對性穴位，通過不同的手法作用，可有效改善手腕部的血液循環(huán)，松解手腕內筋膜的粘連，以起到緩解正中神經受壓，并因其操作簡便、費用低、療效佳，受到患者歡迎。董貴鑫等[14]在常規(guī)針刀治療的基礎上加用華山正骨流派手法治療，具體手法有：一指禪推揉腕關節(jié)、撥筋分筋手法、搖法并背伸展筋法、指揉患側大魚際肌、擦法、拇指對掌功能的被動展筋法、捻法及拔伸指間關節(jié)、過伸過屈展筋法、被動屈伸及牽抖手腕。每天1次，7次為一個療程，治療3個療程后，臨床總有效率達96.8%。

5 針刀治療結合現代療法

5.1 針刀治療聯合腕管阻滯多項研究表明，腕管注射能治療正中神經的炎性水腫，從而緩解手指麻痛癥狀，注射藥物具有起效迅速，彌散范圍大，穿透性強，且無明顯擴張血管等特點，可營養(yǎng)神經肌肉組織，修復損傷的神經，緩解手腕處麻木和疼痛，解除肌痙攣，改善腕管壓力，減輕神經壓迫，緩解癥狀。高軍大等[15]在小針刀治療后，分別在掌長肌腱的尺側緣腕橫韌帶近側點和遠側點分別緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液(組成：2%利多卡因2 ml+得保松4 mg+維生素B60.1 g+甲鈷胺1 mg混合液)治療CTS患者60例，臨床好轉率可達98.33%；章春泉等[16]在超聲引導下以平面內進針方式穿刺至腕橫韌帶淺層筋膜及正中神經與腕橫韌帶之間的間隙，行針刀治療后，緩慢注入混合液(組成：2%利多卡因2 ml+0.9%氯化鈉溶液2 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg)至腕橫韌帶深處，可明顯改善臨床手部癥狀。金信良等[17]選取改良針刀法，選取遠側腕橫紋與掌長肌腱交點尺側旁開0.5 cm與第3～4指蹼縱線的鉤骨鉤水平交匯點作為針刀治療的2個進針點。先于腕管內注射2%利多卡因3 ml+曲安奈德10 mg+維生素B121 ml+生理鹽水3 ml的混懸液阻滯腕管，后行針刀松解治療。臨床總有效率達到93.75%，較對照組66.67%療效顯著。腕管內注射利多卡因、曲安奈德、維生素B12等藥物能夠精準作用于病灶部位，與針刀同時使用可以增強藥物的滲透力，清除腕管內炎性物質，解除筋膜粘連，有效緩解正中神經受壓癥狀。

5.2 針刀治療聯合臭氧注射臭氧是無色而有一些特殊氣味的氣體，化學結構性質不穩(wěn)定，具有強氧化技術作用。其在中國醫(yī)學領域進行廣泛應用已有十余年歷史。丁彥濤[18]在常規(guī)針刀的四點進針點，先注入消炎鎮(zhèn)痛液2 ml(組成：復方倍他米松1 ml+甲鈷胺注射液1 ml+1%利多卡因2 ml)，后注入即時制備的35 mg/L濃度的臭氧氣體5 ml，注射完畢后于進針點行常規(guī)針刀操作。采用Kelly分級療效評定標準，總有效率可達89.70%。表明腕管內臭氧注射對于針刀治療可起到很好的術后消炎、鎮(zhèn)痛的作用，且經濟實惠，操作便捷，不良反應少，值得在臨床進行更好地推廣。

5.3 針刀治療聯合射頻脈沖現代研究表明，電刺激短時間內對神經功能恢復可能與受損神經局部血液循環(huán)改善有關，提示電刺激可以喚醒神經細胞。激活因受壓而功能暫停的神經細胞，消除腫脹和疼痛，促進神經細胞功能恢復[19]。付本升等[20]在正中神經走行區(qū)域選取按壓時導致手指麻木疼痛加重的點作為針刀進針點，在松解操作結束后，采用脈沖射頻治療。具體方法為將射頻針從針刀針眼進入，選取射頻儀電生理測試時有指尖異感與運動處給予脈沖射頻42° 治療300 s。結果可見臨床治療有效率高達100%。證明電刺激確實能夠提高神經細胞興奮性，起到喚醒神經細胞的作用，以促進神經的再生修復。

6 討論

綜上可以看出，中醫(yī)的針刀療法對于CTS目前在臨床上可取得不錯的療效，但仍有一定的局限性，如部分患者由于病程時間過長或神經受壓迫程度較重，導致神經功能難以完全恢復且疼痛。而在針刀治療的同時聯合中醫(yī)撳針療法、中藥熏洗、推拿、西醫(yī)的腕管阻滯、臭氧注射、射頻脈沖等，均可配合針刀治療起到更好的臨床療效，故值得在臨床進行推廣。現國內基于針刀的治療缺少聯合針灸的治療方法，樊葉等[21]通過對于針刺治療CTS的臨床療效的系統(tǒng)評價，表明針刺治療CTS對于正中神經功能的修復同樣有優(yōu)勢，因此未來需要更多的前瞻性研究以確定療效。

目前臨床上對于CTS的手術治療雖然見效迅速，恢復時間尚可，但費用較高、創(chuàng)傷較大，而且可能會出現一系列后遺癥。故非手術治療CTS具備一定優(yōu)勢，尤其是針刀療法可顯著改善患者臨床癥狀，目前臨床應用廣泛。但是就目前而言，針刀治療作為中醫(yī)學的傳統(tǒng)特色療法，在國外的應用遠不及國內廣泛，故希望在不久之后，可以將中醫(yī)的傳統(tǒng)特色治療大力推廣。