王新宇 石 磊

冠心病是影響心臟健康最常見的疾病，在工業(yè)化國家被認為是主要的公共衛(wèi)生負擔[1]。根據2016年的流行病學更新，冠心病占中國死亡人數的20%。冠心病是一種緩慢發(fā)展的慢性疾病，主要是由于向心肌供應含氧血的血管進行性收縮，在氧氣需求增加時引起缺血。臨床結局包括心臟射血不足(心力衰竭)、心律失?；蚣毙怨跔顒用}綜合征(ACS)，如心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，通常隨后出現心源性猝死[2]。在全球范圍內，高血壓病是導致心血管疾病和過早死亡的主要可改變危險因素[3]。觀察性研究表明，血壓與心血管疾病病死率和發(fā)病率密切相關[4]。隨機臨床試驗表明，抗高血壓治療顯著降低心血管病死亡風險[5]。高血壓病在中醫(yī)辨證中存在許多分型，本研究針對冠心病合并氣血虧虛型高血壓病展開研究，探討歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨對此病的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所帶領的家庭醫(yī)生簽約團隊于2018年1月—2021年1月慢性病社區(qū)管理中的80例老年冠心病合并有高血壓病(中醫(yī)辨證分型：氣血虧虛型)的患者。將這些患者按照隨機原則分為對照組和觀察組，各40例。對照組中，男性22例，女性18例；年齡45～87歲，平均年齡(60.27±3.14)歲；合并糖尿病有25例，合并高脂血癥19例，既往出現腦梗死9例；高血壓病病程長2～24年，平均(7.33±1.97)年。觀察組中，男性21例，女性19例；年齡47～85歲，平均(59.29±3.05)歲；合并糖尿病有22例，合并高脂血癥15例，既往出現腦梗死6例；高血壓病病程長2～23年，平均(8.14±1.85)年。2組患者一般基線資料(性別、年齡、病程長短)對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準：①診斷符合慢性冠狀動脈綜合征相關診斷標準[6]；②診斷符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]；③經中醫(yī)五辨后診斷為氣血虧虛型高血壓病[8]；④相關輔助檢查，如holter、動態(tài)血壓監(jiān)測或冠脈造影確診為冠心病合并高血壓?。虎莼颊哽o息狀態(tài)下，收縮壓140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，和/或舒張壓90 mm Hg；⑥患者及其家屬均簽署知情同意書；⑦患者無卡托普利或歸脾湯相關中藥藥物過敏史。排除標準：①伴有心臟器質性疾病者；②伴有精神障礙者；③伴有嚴重肝腎功能損害者；④合并自身免疫性疾病、代謝類疾病。

1.3 方法將對照組和觀察組患者于門診進行常規(guī)血壓、心率、末梢氧飽和度以及神志瞳孔等基本生命體征檢測，保證診室環(huán)境干凈整潔，囑患者保證充足的睡眠，囑托患者飲食低鹽清淡，忌諱辛辣刺激性食物，此外，注意醫(yī)患溝通，給予患者寬松舒適的就醫(yī)環(huán)境。對照組患者予卡托普利(生產廠家：常州制藥廠有限公司 國藥準字H32023731，規(guī)格：25 mg×100片)25 mg/次，舌下含服，每日1次,服用4周后進行觀察。

觀察組：①對入組的高血壓病患者進行“五辨”分析，從辨機、辨人、辨證、辨癥、辨病5個方向認識疾病本身。辨機：“機”也就是“病機”，即為疾病發(fā)生發(fā)展的病機和原理，是疾病本質的體現[9]?！端貑枴吮静髡摗吩唬骸肮手嫘信c從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是為妄行”。此句意為認清疾病的病因關系，任何一個治療方法都會有效。高血壓病的病因病機國內學者認為“諸風掉眩，皆屬于肝”，主張從肝入手。但是，高血壓病病機復雜，本研究納入的病例因脾失健運，氣血虧虛而成，遷延不愈，需終生服藥。辨人：中醫(yī)的整體思維主張“因人而異”“因人而宜”的原則，根據患者不同的性別、年齡、體質以及生活習慣等各個方面制定不同的疾病診療方案。正如《素問·六微旨大論》第六十八：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交。帝曰：何謂氣交？岐伯曰：上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也”。此句意為在天者，求氣之本；在地者，求陰形所在方位；在人者，求人之氣如何相互轉化。高血壓病患者辨年齡與性別，其發(fā)病人群主要以中老年患者為主，隨著年齡增長，發(fā)病率逐步升高，此外，男女在發(fā)病率大致相同。再辨體質，高血壓病與患者的情志失調、久病過虛、飲食不節(jié)以及年老體虛相關。此病與肝臟、脾臟和腎臟息息相關。辨證：證，從疾病的病理概況，對疾病的發(fā)生發(fā)展狀態(tài)的甄別和認知[8]。高血壓病的辨證分型主要有肝陽上亢型、氣血虧虛型、痰飲內停型、腎陰虧虛型等。本研究納入的研究對象均是氣血虧虛型。辨病：即從疾病的整體、宏觀角度識別疾病本身，深入了解疾病的發(fā)生部位、性質、進展以及正邪關系的變化規(guī)律。辨證：即疾病現時的臨床證候表現，是疾病外在表現，根據提取歸納外在表現信息深入了解疾病本身。②患者降壓方案采用歸脾湯，湯劑藥物組成：炒黃芪9 g，白術6 g，當歸6 g，龍眼肉3 g，遠志3 g，炒酸棗仁6 g，木香3 g，炙甘草3 g，人參3 g。每天1劑,服用4周后進行觀察。

1.4 觀察指標

1.4.1 降壓效果比較對照組(卡托普利)和觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)降壓效果，對比血壓控制到正常范圍的時間，患者收縮壓、舒張壓水平(靜息狀態(tài)下，取相同的血壓計給患者測量血壓，反復測量3次，取平均值作為患者最終的血壓值)為以及SF-36分數。

1.4.2 心功能水平采用成人超聲心動圖[生產廠家：通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，型號：GEP5]測量各項心功能指標(LVESD，LVEF，MBP)。

1.4.3 臨床效果結合患者血壓控制后的癥狀和相關檢查指標綜合評估患者的臨床效果。顯效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀消失，血壓、心功能指標較服藥前改善50%以上；有效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀顯著改善，血壓、心功能指標較服藥前改善30%～50%；無效：患者靶器官損害癥狀未緩解，血壓、心功能指標較服藥前改善不明顯，甚至加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 降壓效果觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對照組(卡托普利)降壓時間更短、效率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血壓降至正常范圍時間對比

2.2 血壓和SF-36分數2組患者在服用降壓藥之前，收縮壓、舒張壓、SF-36對比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05;在服用對應藥物后，2組患者收縮壓、舒張壓水平以及SF-36分數較服藥前顯著下降，對比差異有統(tǒng)計學，P<0.05，且觀察組較對照組降壓效果更明顯，對比差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

2.3 心功能水平利用彩超多普勒超聲心動圖測量治療前(服藥前)對照組和觀察組左室收縮末內徑(LVESD)、左心射血分數(LVEF)、平均動脈壓(MBP)對比差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。服藥后，再次測量2組患者心超LVESD、LVEF以及MBP指標，結果提示LVEDS、LVED以及MBP均較服藥前顯著低于服藥前，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，同時觀察組顯著低于對照組，P<0.05。見表3。

2.4 臨床效果治療總有效率=顯效率+有效率。對照組治療有效率為85.00%,觀察組治療有效率為97.50%，2組治療有效率對比差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表4。

表2 2組患者服藥前后血壓和SF-36分數對比 (例，

表3 2組患者心超指標對比 (例，

表4 2組患者臨床效果對比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)在兩千多年來形成的整體觀念與西醫(yī)先進的現代醫(yī)學相得益彰。李燦東致力于中醫(yī)的規(guī)范化、標準化和現代化研究，著眼于中醫(yī)整體觀，于自己多年的臨床經驗結合，提出了中醫(yī)的“五辨”思維，即辨機、辨人、辨病、辨證以及辨癥，在《中醫(yī)診斷學》[8]上正式提出。辨機，強調循證疾病的根本發(fā)病機制，根據患者疾病的不同階段、不同分類進行分析病因，審證求因，從而才能夠遵守“謹守病機，各司其屬”的原則。本研究納入的80例冠心病合并氣血虧虛型高血壓病，病機角度分析，患者年老體衰，氣血兩虧，水谷運化失調，氣血運化失調。辨人，從年齡、性別、體質各個方面進行辨證分析。冠心病為老年慢性病，正如《黃帝內經》中提及女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；男子“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。人體進入老年，身體機能逐步退化，腎精、氣血不如壯年時充足，致使水谷運化失調。辨病，從中醫(yī)的角度看，病名是對疾病的病因病機和發(fā)展規(guī)律的總結分析[10]。辨證，辨證論治是中醫(yī)的精髓，是中醫(yī)整體觀念的體現，對望聞問切所收集的信息進行歸納總結分析，分析疾病的原因、本質以及預后，從而依證而治療，形成中醫(yī)鮮明的治療特色[9]。辨證，與現代醫(yī)學的臨床有許多吻合之處，即表癥、輕重以及真假。

本研究對照組中使用的藥物卡托普利為傳統(tǒng)的血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，其降壓機制為通過抑制血管緊張素轉化酶，進而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS系統(tǒng))，減輕水鈉潴留來控制血壓。其優(yōu)點為降壓平穩(wěn)而有效，但是其缺點也尤為明顯，患者往往有咳嗽，長期服用可能繼發(fā)腎功能損害，臨床應用有一定的局限性。而歸脾湯秉承中國中醫(yī)藥的國粹精華，具有不良反應小，患者依從性高的臨床應用特點[11]。歸脾湯取自《重訂嚴氏濟生方》，治療情志相關的疾病具有悠久的歷史。歸脾湯中黃芪、人參和白術，補脾益氣；當歸和龍眼肉，補血生氣；茯苓、遠志以及酸棗仁養(yǎng)心安神，理氣和脾，加強焦作運化。相關研究表明，歸脾湯可用于改善心脾兩虛型尿毒癥患者的睡眠質量[12]，此外，還可用于脾腎兩虛型帕金森病[13]。

本研究納入80例冠心病合并氣血兩虛型高血壓病患者作為研究對象，觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對照組(卡托普利)降壓時間更短、效率更高，差異統(tǒng)計學有意義(P<0.05)，分析其原因可歸功于中醫(yī)“五辨”精準地辨析了疾病的證候，從整體上洞悉了疾病的本質，結合了歸脾湯從根本上補脾益氣，補血生氣，從而氣血兩生，使得降壓效果更平穩(wěn)，更有效。此外，心功能指標LVEDS、LVED以及MBP觀察組患者均較對照組顯著降低，P<0.05，觀察組治療有效率顯著優(yōu)于對照組，P<0.05。究其原因為歸脾湯平穩(wěn)而有效的降壓效果，長期服用后可改善心臟的前負荷，從而改善患者的心功能指標。

綜上所述，歸脾湯結合中醫(yī)五辨治療冠心病合并氣血兩虛型高血壓病具有顯著效果，降壓平穩(wěn)有效，可改善患者心功能指標，在臨床值得推廣和應用。