王新宇 石 磊

冠心病是影響心臟健康最常見的疾病，在工業(yè)化國家被認(rèn)為是主要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)2016年的流行病學(xué)更新，冠心病占中國死亡人數(shù)的20%。冠心病是一種緩慢發(fā)展的慢性疾病，主要是由于向心肌供應(yīng)含氧血的血管進行性收縮，在氧氣需求增加時引起缺血。臨床結(jié)局包括心臟射血不足(心力衰竭)、心律失?；蚣毙怨跔顒用}綜合征(ACS)，如心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，通常隨后出現(xiàn)心源性猝死[2]。在全球范圍內(nèi)，高血壓病是導(dǎo)致心血管疾病和過早死亡的主要可改變危險因素[3]。觀察性研究表明，血壓與心血管疾病病死率和發(fā)病率密切相關(guān)[4]。隨機臨床試驗表明，抗高血壓治療顯著降低心血管病死亡風(fēng)險[5]。高血壓病在中醫(yī)辨證中存在許多分型，本研究針對冠心病合并氣血虧虛型高血壓病展開研究，探討歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨對此病的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所帶領(lǐng)的家庭醫(yī)生簽約團隊于2018年1月—2021年1月慢性病社區(qū)管理中的80例老年冠心病合并有高血壓病(中醫(yī)辨證分型：氣血虧虛型)的患者。將這些患者按照隨機原則分為對照組和觀察組，各40例。對照組中，男性22例，女性18例；年齡45～87歲，平均年齡(60.27±3.14)歲；合并糖尿病有25例，合并高脂血癥19例，既往出現(xiàn)腦梗死9例；高血壓病病程長2～24年，平均(7.33±1.97)年。觀察組中，男性21例，女性19例；年齡47～85歲，平均(59.29±3.05)歲；合并糖尿病有22例，合并高脂血癥15例，既往出現(xiàn)腦梗死6例；高血壓病病程長2～23年，平均(8.14±1.85)年。2組患者一般基線資料(性別、年齡、病程長短)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合慢性冠狀動脈綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②診斷符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]；③經(jīng)中醫(yī)五辨后診斷為氣血虧虛型高血壓病[8]；④相關(guān)輔助檢查，如holter、動態(tài)血壓監(jiān)測或冠脈造影確診為冠心病合并高血壓?。虎莼颊哽o息狀態(tài)下，收縮壓140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，和/或舒張壓90 mm Hg；⑥患者及其家屬均簽署知情同意書；⑦患者無卡托普利或歸脾湯相關(guān)中藥藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟器質(zhì)性疾病者；②伴有精神障礙者；③伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；④合并自身免疫性疾病、代謝類疾病。

1.3 方法將對照組和觀察組患者于門診進行常規(guī)血壓、心率、末梢氧飽和度以及神志瞳孔等基本生命體征檢測，保證診室環(huán)境干凈整潔，囑患者保證充足的睡眠，囑托患者飲食低鹽清淡，忌諱辛辣刺激性食物，此外，注意醫(yī)患溝通，給予患者寬松舒適的就醫(yī)環(huán)境。對照組患者予卡托普利(生產(chǎn)廠家：常州制藥廠有限公司 國藥準(zhǔn)字H32023731，規(guī)格：25 mg×100片)25 mg/次，舌下含服，每日1次,服用4周后進行觀察。

觀察組：①對入組的高血壓病患者進行“五辨”分析，從辨機、辨人、辨證、辨癥、辨病5個方向認(rèn)識疾病本身。辨機：“機”也就是“病機”，即為疾病發(fā)生發(fā)展的病機和原理，是疾病本質(zhì)的體現(xiàn)[9]?！端貑枴?biāo)本病傳論》曰：“故知逆行與從，正行無問，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是為妄行”。此句意為認(rèn)清疾病的病因關(guān)系，任何一個治療方法都會有效。高血壓病的病因病機國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，主張從肝入手。但是，高血壓病病機復(fù)雜，本研究納入的病例因脾失健運，氣血虧虛而成，遷延不愈，需終生服藥。辨人：中醫(yī)的整體思維主張“因人而異”“因人而宜”的原則，根據(jù)患者不同的性別、年齡、體質(zhì)以及生活習(xí)慣等各個方面制定不同的疾病診療方案。正如《素問·六微旨大論》第六十八：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交。帝曰：何謂氣交？岐伯曰：上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也”。此句意為在天者，求氣之本；在地者，求陰形所在方位；在人者，求人之氣如何相互轉(zhuǎn)化。高血壓病患者辨年齡與性別，其發(fā)病人群主要以中老年患者為主，隨著年齡增長，發(fā)病率逐步升高，此外，男女在發(fā)病率大致相同。再辨體質(zhì)，高血壓病與患者的情志失調(diào)、久病過虛、飲食不節(jié)以及年老體虛相關(guān)。此病與肝臟、脾臟和腎臟息息相關(guān)。辨證：證，從疾病的病理概況，對疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顟B(tài)的甄別和認(rèn)知[8]。高血壓病的辨證分型主要有肝陽上亢型、氣血虧虛型、痰飲內(nèi)停型、腎陰虧虛型等。本研究納入的研究對象均是氣血虧虛型。辨?。杭磸募膊〉恼w、宏觀角度識別疾病本身，深入了解疾病的發(fā)生部位、性質(zhì)、進展以及正邪關(guān)系的變化規(guī)律。辨證：即疾病現(xiàn)時的臨床證候表現(xiàn)，是疾病外在表現(xiàn)，根據(jù)提取歸納外在表現(xiàn)信息深入了解疾病本身。②患者降壓方案采用歸脾湯，湯劑藥物組成：炒黃芪9 g，白術(shù)6 g，當(dāng)歸6 g，龍眼肉3 g，遠(yuǎn)志3 g，炒酸棗仁6 g，木香3 g，炙甘草3 g，人參3 g。每天1劑,服用4周后進行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 降壓效果比較對照組(卡托普利)和觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)降壓效果，對比血壓控制到正常范圍的時間，患者收縮壓、舒張壓水平(靜息狀態(tài)下，取相同的血壓計給患者測量血壓，反復(fù)測量3次，取平均值作為患者最終的血壓值)為以及SF-36分?jǐn)?shù)。

1.4.2 心功能水平采用成人超聲心動圖[生產(chǎn)廠家：通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，型號：GEP5]測量各項心功能指標(biāo)(LVESD，LVEF，MBP)。

1.4.3 臨床效果結(jié)合患者血壓控制后的癥狀和相關(guān)檢查指標(biāo)綜合評估患者的臨床效果。顯效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀消失，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善50%以上；有效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀顯著改善，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善30%～50%；無效：患者靶器官損害癥狀未緩解，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善不明顯，甚至加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 降壓效果觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對照組(卡托普利)降壓時間更短、效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血壓降至正常范圍時間對比

2.2 血壓和SF-36分?jǐn)?shù)2組患者在服用降壓藥之前，收縮壓、舒張壓、SF-36對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05;在服用對應(yīng)藥物后，2組患者收縮壓、舒張壓水平以及SF-36分?jǐn)?shù)較服藥前顯著下降，對比差異有統(tǒng)計學(xué)，P<0.05，且觀察組較對照組降壓效果更明顯，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表2。

2.3 心功能水平利用彩超多普勒超聲心動圖測量治療前(服藥前)對照組和觀察組左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、平均動脈壓(MBP)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。服藥后，再次測量2組患者心超LVESD、LVEF以及MBP指標(biāo)，結(jié)果提示LVEDS、LVED以及MBP均較服藥前顯著低于服藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，同時觀察組顯著低于對照組，P<0.05。見表3。

2.4 臨床效果治療總有效率=顯效率+有效率。對照組治療有效率為85.00%,觀察組治療有效率為97.50%，2組治療有效率對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表2 2組患者服藥前后血壓和SF-36分?jǐn)?shù)對比 (例，

表3 2組患者心超指標(biāo)對比 (例，

表4 2組患者臨床效果對比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)在兩千多年來形成的整體觀念與西醫(yī)先進的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相得益彰。李燦東致力于中醫(yī)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化研究，著眼于中醫(yī)整體觀，于自己多年的臨床經(jīng)驗結(jié)合，提出了中醫(yī)的“五辨”思維，即辨機、辨人、辨病、辨證以及辨癥，在《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]上正式提出。辨機，強調(diào)循證疾病的根本發(fā)病機制，根據(jù)患者疾病的不同階段、不同分類進行分析病因，審證求因，從而才能夠遵守“謹(jǐn)守病機，各司其屬”的原則。本研究納入的80例冠心病合并氣血虧虛型高血壓病，病機角度分析，患者年老體衰，氣血兩虧，水谷運化失調(diào)，氣血運化失調(diào)。辨人，從年齡、性別、體質(zhì)各個方面進行辨證分析。冠心病為老年慢性病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；男子“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。人體進入老年，身體機能逐步退化，腎精、氣血不如壯年時充足，致使水谷運化失調(diào)。辨病，從中醫(yī)的角度看，病名是對疾病的病因病機和發(fā)展規(guī)律的總結(jié)分析[10]。辨證，辨證論治是中醫(yī)的精髓，是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，對望聞問切所收集的信息進行歸納總結(jié)分析，分析疾病的原因、本質(zhì)以及預(yù)后，從而依證而治療，形成中醫(yī)鮮明的治療特色[9]。辨證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床有許多吻合之處，即表癥、輕重以及真假。

本研究對照組中使用的藥物卡托普利為傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，其降壓機制為通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，進而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS系統(tǒng))，減輕水鈉潴留來控制血壓。其優(yōu)點為降壓平穩(wěn)而有效，但是其缺點也尤為明顯，患者往往有咳嗽，長期服用可能繼發(fā)腎功能損害，臨床應(yīng)用有一定的局限性。而歸脾湯秉承中國中醫(yī)藥的國粹精華，具有不良反應(yīng)小，患者依從性高的臨床應(yīng)用特點[11]。歸脾湯取自《重訂嚴(yán)氏濟生方》，治療情志相關(guān)的疾病具有悠久的歷史。歸脾湯中黃芪、人參和白術(shù)，補脾益氣；當(dāng)歸和龍眼肉，補血生氣；茯苓、遠(yuǎn)志以及酸棗仁養(yǎng)心安神，理氣和脾，加強焦作運化。相關(guān)研究表明，歸脾湯可用于改善心脾兩虛型尿毒癥患者的睡眠質(zhì)量[12]，此外，還可用于脾腎兩虛型帕金森病[13]。

本研究納入80例冠心病合并氣血兩虛型高血壓病患者作為研究對象，觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對照組(卡托普利)降壓時間更短、效率更高，差異統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)，分析其原因可歸功于中醫(yī)“五辨”精準(zhǔn)地辨析了疾病的證候，從整體上洞悉了疾病的本質(zhì)，結(jié)合了歸脾湯從根本上補脾益氣，補血生氣，從而氣血兩生，使得降壓效果更平穩(wěn)，更有效。此外，心功能指標(biāo)LVEDS、LVED以及MBP觀察組患者均較對照組顯著降低，P<0.05，觀察組治療有效率顯著優(yōu)于對照組，P<0.05。究其原因為歸脾湯平穩(wěn)而有效的降壓效果，長期服用后可改善心臟的前負(fù)荷，從而改善患者的心功能指標(biāo)。

綜上所述，歸脾湯結(jié)合中醫(yī)五辨治療冠心病合并氣血兩虛型高血壓病具有顯著效果，降壓平穩(wěn)有效，可改善患者心功能指標(biāo)，在臨床值得推廣和應(yīng)用。