王新宇 石 磊

冠心病是影響心臟健康最常見(jiàn)的疾病，在工業(yè)化國(guó)家被認(rèn)為是主要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)2016年的流行病學(xué)更新，冠心病占中國(guó)死亡人數(shù)的20%。冠心病是一種緩慢發(fā)展的慢性疾病，主要是由于向心肌供應(yīng)含氧血的血管進(jìn)行性收縮，在氧氣需求增加時(shí)引起缺血。臨床結(jié)局包括心臟射血不足(心力衰竭)、心律失?；蚣毙怨跔顒?dòng)脈綜合征(ACS)，如心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，通常隨后出現(xiàn)心源性猝死[2]。在全球范圍內(nèi)，高血壓病是導(dǎo)致心血管疾病和過(guò)早死亡的主要可改變危險(xiǎn)因素[3]。觀察性研究表明，血壓與心血管疾病病死率和發(fā)病率密切相關(guān)[4]。隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，抗高血壓治療顯著降低心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。高血壓病在中醫(yī)辨證中存在許多分型，本研究針對(duì)冠心病合并氣血虧虛型高血壓病展開(kāi)研究，探討歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨對(duì)此病的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所帶領(lǐng)的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)于2018年1月—2021年1月慢性病社區(qū)管理中的80例老年冠心病合并有高血壓病(中醫(yī)辨證分型：氣血虧虛型)的患者。將這些患者按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中，男性22例，女性18例；年齡45～87歲，平均年齡(60.27±3.14)歲；合并糖尿病有25例，合并高脂血癥19例，既往出現(xiàn)腦梗死9例；高血壓病病程長(zhǎng)2～24年，平均(7.33±1.97)年。觀察組中，男性21例，女性19例；年齡47～85歲，平均(59.29±3.05)歲；合并糖尿病有22例，合并高脂血癥15例，既往出現(xiàn)腦梗死6例；高血壓病病程長(zhǎng)2～23年，平均(8.14±1.85)年。2組患者一般基線資料(性別、年齡、病程長(zhǎng)短)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合慢性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]；③經(jīng)中醫(yī)五辨后診斷為氣血虧虛型高血壓病[8]；④相關(guān)輔助檢查，如holter、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或冠脈造影確診為冠心病合并高血壓??；⑤患者靜息狀態(tài)下，收縮壓140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，和/或舒張壓90 mm Hg；⑥患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)；⑦患者無(wú)卡托普利或歸脾湯相關(guān)中藥藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟器質(zhì)性疾病者；②伴有精神障礙者；③伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；④合并自身免疫性疾病、代謝類疾病。

1.3 方法將對(duì)照組和觀察組患者于門(mén)診進(jìn)行常規(guī)血壓、心率、末梢氧飽和度以及神志瞳孔等基本生命體征檢測(cè)，保證診室環(huán)境干凈整潔，囑患者保證充足的睡眠，囑托患者飲食低鹽清淡，忌諱辛辣刺激性食物，此外，注意醫(yī)患溝通，給予患者寬松舒適的就醫(yī)環(huán)境。對(duì)照組患者予卡托普利(生產(chǎn)廠家：常州制藥廠有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H32023731，規(guī)格：25 mg×100片)25 mg/次，舌下含服，每日1次,服用4周后進(jìn)行觀察。

觀察組：①對(duì)入組的高血壓病患者進(jìn)行“五辨”分析，從辨機(jī)、辨人、辨證、辨癥、辨病5個(gè)方向認(rèn)識(shí)疾病本身。辨機(jī)：“機(jī)”也就是“病機(jī)”，即為疾病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)和原理，是疾病本質(zhì)的體現(xiàn)[9]?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“故知逆行與從，正行無(wú)問(wèn)，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是為妄行”。此句意為認(rèn)清疾病的病因關(guān)系，任何一個(gè)治療方法都會(huì)有效。高血壓病的病因病機(jī)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，主張從肝入手。但是，高血壓病病機(jī)復(fù)雜，本研究納入的病例因脾失健運(yùn)，氣血虧虛而成，遷延不愈，需終生服藥。辨人：中醫(yī)的整體思維主張“因人而異”“因人而宜”的原則，根據(jù)患者不同的性別、年齡、體質(zhì)以及生活習(xí)慣等各個(gè)方面制定不同的疾病診療方案。正如《素問(wèn)·六微旨大論》第六十八：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交。帝曰：何謂氣交？岐伯曰：上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬(wàn)物由之，此之謂也”。此句意為在天者，求氣之本；在地者，求陰形所在方位；在人者，求人之氣如何相互轉(zhuǎn)化。高血壓病患者辨年齡與性別，其發(fā)病人群主要以中老年患者為主，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐步升高，此外，男女在發(fā)病率大致相同。再辨體質(zhì)，高血壓病與患者的情志失調(diào)、久病過(guò)虛、飲食不節(jié)以及年老體虛相關(guān)。此病與肝臟、脾臟和腎臟息息相關(guān)。辨證：證，從疾病的病理概況，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顟B(tài)的甄別和認(rèn)知[8]。高血壓病的辨證分型主要有肝陽(yáng)上亢型、氣血虧虛型、痰飲內(nèi)停型、腎陰虧虛型等。本研究納入的研究對(duì)象均是氣血虧虛型。辨病：即從疾病的整體、宏觀角度識(shí)別疾病本身，深入了解疾病的發(fā)生部位、性質(zhì)、進(jìn)展以及正邪關(guān)系的變化規(guī)律。辨證：即疾病現(xiàn)時(shí)的臨床證候表現(xiàn)，是疾病外在表現(xiàn)，根據(jù)提取歸納外在表現(xiàn)信息深入了解疾病本身。②患者降壓方案采用歸脾湯，湯劑藥物組成：炒黃芪9 g，白術(shù)6 g，當(dāng)歸6 g，龍眼肉3 g，遠(yuǎn)志3 g，炒酸棗仁6 g，木香3 g，炙甘草3 g，人參3 g。每天1劑,服用4周后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 降壓效果比較對(duì)照組(卡托普利)和觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)降壓效果，對(duì)比血壓控制到正常范圍的時(shí)間，患者收縮壓、舒張壓水平(靜息狀態(tài)下，取相同的血壓計(jì)給患者測(cè)量血壓，反復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為患者最終的血壓值)為以及SF-36分?jǐn)?shù)。

1.4.2 心功能水平采用成人超聲心動(dòng)圖[生產(chǎn)廠家：通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國(guó))有限公司，型號(hào)：GEP5]測(cè)量各項(xiàng)心功能指標(biāo)(LVESD，LVEF，MBP)。

1.4.3 臨床效果結(jié)合患者血壓控制后的癥狀和相關(guān)檢查指標(biāo)綜合評(píng)估患者的臨床效果。顯效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀消失，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善50%以上；有效：患者心、腦、腎靶器官損害癥狀顯著改善，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善30%～50%；無(wú)效：患者靶器官損害癥狀未緩解，血壓、心功能指標(biāo)較服藥前改善不明顯，甚至加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 降壓效果觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對(duì)照組(卡托普利)降壓時(shí)間更短、效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血壓降至正常范圍時(shí)間對(duì)比

2.2 血壓和SF-36分?jǐn)?shù)2組患者在服用降壓藥之前，收縮壓、舒張壓、SF-36對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05;在服用對(duì)應(yīng)藥物后，2組患者收縮壓、舒張壓水平以及SF-36分?jǐn)?shù)較服藥前顯著下降，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)，P<0.05，且觀察組較對(duì)照組降壓效果更明顯，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表2。

2.3 心功能水平利用彩超多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量治療前(服藥前)對(duì)照組和觀察組左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、平均動(dòng)脈壓(MBP)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。服藥后，再次測(cè)量2組患者心超LVESD、LVEF以及MBP指標(biāo)，結(jié)果提示LVEDS、LVED以及MBP均較服藥前顯著低于服藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，同時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表3。

2.4 臨床效果治療總有效率=顯效率+有效率。對(duì)照組治療有效率為85.00%,觀察組治療有效率為97.50%，2組治療有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表4。

表2 2組患者服藥前后血壓和SF-36分?jǐn)?shù)對(duì)比 (例，

表3 2組患者心超指標(biāo)對(duì)比 (例，

表4 2組患者臨床效果對(duì)比 (例，%)

3 討論

中醫(yī)在兩千多年來(lái)形成的整體觀念與西醫(yī)先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相得益彰。李燦東致力于中醫(yī)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化研究，著眼于中醫(yī)整體觀，于自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，提出了中醫(yī)的“五辨”思維，即辨機(jī)、辨人、辨病、辨證以及辨癥，在《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]上正式提出。辨機(jī)，強(qiáng)調(diào)循證疾病的根本發(fā)病機(jī)制，根據(jù)患者疾病的不同階段、不同分類進(jìn)行分析病因，審證求因，從而才能夠遵守“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的原則。本研究納入的80例冠心病合并氣血虧虛型高血壓病，病機(jī)角度分析，患者年老體衰，氣血兩虧，水谷運(yùn)化失調(diào)，氣血運(yùn)化失調(diào)。辨人，從年齡、性別、體質(zhì)各個(gè)方面進(jìn)行辨證分析。冠心病為老年慢性病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”；男子“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。人體進(jìn)入老年，身體機(jī)能逐步退化，腎精、氣血不如壯年時(shí)充足，致使水谷運(yùn)化失調(diào)。辨病，從中醫(yī)的角度看，病名是對(duì)疾病的病因病機(jī)和發(fā)展規(guī)律的總結(jié)分析[10]。辨證，辨證論治是中醫(yī)的精髓，是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)，對(duì)望聞問(wèn)切所收集的信息進(jìn)行歸納總結(jié)分析，分析疾病的原因、本質(zhì)以及預(yù)后，從而依證而治療，形成中醫(yī)鮮明的治療特色[9]。辨證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床有許多吻合之處，即表癥、輕重以及真假。

本研究對(duì)照組中使用的藥物卡托普利為傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，其降壓機(jī)制為通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，進(jìn)而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS系統(tǒng))，減輕水鈉潴留來(lái)控制血壓。其優(yōu)點(diǎn)為降壓平穩(wěn)而有效，但是其缺點(diǎn)也尤為明顯，患者往往有咳嗽，長(zhǎng)期服用可能繼發(fā)腎功能損害，臨床應(yīng)用有一定的局限性。而歸脾湯秉承中國(guó)中醫(yī)藥的國(guó)粹精華，具有不良反應(yīng)小，患者依從性高的臨床應(yīng)用特點(diǎn)[11]。歸脾湯取自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》，治療情志相關(guān)的疾病具有悠久的歷史。歸脾湯中黃芪、人參和白術(shù)，補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸和龍眼肉，補(bǔ)血生氣；茯苓、遠(yuǎn)志以及酸棗仁養(yǎng)心安神，理氣和脾，加強(qiáng)焦作運(yùn)化。相關(guān)研究表明，歸脾湯可用于改善心脾兩虛型尿毒癥患者的睡眠質(zhì)量[12]，此外，還可用于脾腎兩虛型帕金森病[13]。

本研究納入80例冠心病合并氣血兩虛型高血壓病患者作為研究對(duì)象，觀察組(歸脾湯聯(lián)合中醫(yī)五辨)較對(duì)照組(卡托普利)降壓時(shí)間更短、效率更高，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，分析其原因可歸功于中醫(yī)“五辨”精準(zhǔn)地辨析了疾病的證候，從整體上洞悉了疾病的本質(zhì)，結(jié)合了歸脾湯從根本上補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)血生氣，從而氣血兩生，使得降壓效果更平穩(wěn)，更有效。此外，心功能指標(biāo)LVEDS、LVED以及MBP觀察組患者均較對(duì)照組顯著降低，P<0.05，觀察組治療有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。究其原因?yàn)闅w脾湯平穩(wěn)而有效的降壓效果，長(zhǎng)期服用后可改善心臟的前負(fù)荷，從而改善患者的心功能指標(biāo)。

綜上所述，歸脾湯結(jié)合中醫(yī)五辨治療冠心病合并氣血兩虛型高血壓病具有顯著效果，降壓平穩(wěn)有效，可改善患者心功能指標(biāo)，在臨床值得推廣和應(yīng)用。