喬 偉

全面性發(fā)育遲緩(GDD)是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，MRI常顯示大腦輕微異常[1]，具統(tǒng)計(jì)發(fā)病率在3%左右[2]。患兒為5周歲以內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育早期伴有肌肉松軟無(wú)力、肌張力異常等癥狀的兒童，在運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知或語(yǔ)言中往往有2項(xiàng)甚至2項(xiàng)以上標(biāo)志性的發(fā)育指標(biāo)(坐、立、行和語(yǔ)言)低于相應(yīng)年齡階段應(yīng)有的正常水平。在GDD發(fā)病早期，由于神經(jīng)異常癥狀并不明顯以及家長(zhǎng)對(duì)GDD了解的欠缺，導(dǎo)致部分患兒得不到及時(shí)有效的治療，在語(yǔ)言表達(dá)、肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)統(tǒng)合等方面的能力明顯落后于正常兒童[3]，導(dǎo)致智力發(fā)育落后，給廣大患兒的家庭造成了負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重影響。目前對(duì)于兒童全面性發(fā)育遲緩尚無(wú)完善且臨床應(yīng)用價(jià)值較高的治療方案，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以康復(fù)訓(xùn)練為主，療效并不理想。隨著中國(guó)中醫(yī)藥技術(shù)的廣泛發(fā)展及應(yīng)用，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐，從中醫(yī)的角度考慮該病的病因病機(jī)，采用辨證論治的思維方法，以孔圣枕中丹為基礎(chǔ)方依據(jù)，以龜板膠、鹿角膠為君藥，以龍骨、牡蠣為臣藥，配伍石菖蒲、遠(yuǎn)志等，依據(jù)患兒具體病情進(jìn)行加減開(kāi)具中藥配方顆粒調(diào)配成膏方，即滋腎壯骨膏，結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于兒童全面性發(fā)育遲緩的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰安市婦幼保健院2020年1月—2021年1月接診的60例全面性發(fā)育遲緩的患兒為本次研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(30例，口服滋腎壯骨膏配合綜合康復(fù)訓(xùn)練組)和對(duì)照組(30例，綜合康復(fù)訓(xùn)練組)。試驗(yàn)組中患兒最小年齡為出生后6個(gè)月，最大年齡為4歲，平均年齡為(19.30±10.23)個(gè)月；對(duì)照組中患兒最小年齡為出生后7個(gè)月，最大年齡為4歲，平均年齡為(21.77±11.27)個(gè)月。采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，2組患兒的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患兒中女性12例，男性18例；對(duì)照組患兒中女性15例，男性15例。采用χ2檢驗(yàn)，2組患兒性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組中15例患兒有新生兒窒息病史，另外15例為早產(chǎn)兒；對(duì)照組中13例患兒有新生兒窒息病史，另外17例為早產(chǎn)兒。2組患兒在病史方面經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述2組患兒的基本情況存在可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4](DSM-5)中GDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①5周歲以內(nèi)發(fā)育早期的兒童；②有2個(gè)或2個(gè)以上的發(fā)育里程碑低于正常年齡水平。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①未嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療或中途停止治療者；②合并器質(zhì)性損傷或者嚴(yán)重心、肺、腦、肝等重要臟器疾病者。

1.5 方法對(duì)照組給以常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練，由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師針對(duì)患兒各年齡段神經(jīng)和心理的發(fā)育特點(diǎn)以及自身發(fā)育異常情況制定個(gè)體化治療方案，進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)訓(xùn)練，包括感覺(jué)、肌肉的訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、言語(yǔ)功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育等。每次治療60 min，每周5次，4周為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

試驗(yàn)組給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，口服滋腎壯骨膏治療。滋腎壯骨膏組成如下：龜甲膠、鹿角膠、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、石菖蒲。根據(jù)患兒病情在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，脾胃虛弱者加茯苓、山藥；陰虛火旺者加生地黃、知母；肝腎不足者加熟地黃、山萸肉；肝胃郁熱者加黃連、龍膽草。按療程做成膏方，每天1劑，2次/d，4周為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)將2組患兒在治療前、治療后的Gesell量表的DQ總分，以及適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交能各項(xiàng)的DQ評(píng)分進(jìn)行比較，觀察患兒臨床療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將試驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gesell量表各項(xiàng)DQ評(píng)分治療前，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，將2組患兒Gesell量表中適應(yīng)性、粗大動(dòng)作、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交能各項(xiàng)DQ評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，2組患兒各項(xiàng)DQ評(píng)分和治療前相比皆有所提高，其中在適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社交能力方面，試驗(yàn)組DQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在精細(xì)運(yùn)動(dòng)方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后Gesell量表各項(xiàng)DQ評(píng)分比較 (分，

2.2 Gesell量表DQ總分經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后，將試驗(yàn)組和對(duì)照組與治療前各自Gesell量表DQ總分對(duì)比，皆有所提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后比較2組患兒Gesell量表DQ總分，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，經(jīng)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒治療前后Gesell量表DQ總分比較 (分，

3 討論

中醫(yī)兒科中“五遲”“五軟”描述的癥狀與兒童全面性發(fā)育遲緩相符，臨床中常將該病歸于此范疇。五遲即發(fā)育遲緩之意，《張氏醫(yī)通·嬰兒門(mén)》提到五遲“皆胎弱也，良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然”。五軟即肌肉痿軟無(wú)力之意，《活幼心書(shū)·五軟》記載五軟病亦為父母精血不足，母體氣血衰弱所致。兩者病因相似，證候多合并出現(xiàn)，皆與先天稟賦不足，后天失于濡養(yǎng)或病后臟腑損傷，正氣虧空有關(guān)，一般在嬰幼兒期發(fā)病[5]，均屬虛證。由此可見(jiàn)，全面性發(fā)育遲緩的病因與先天不足、后天失養(yǎng)有關(guān)。

中醫(yī)理論認(rèn)為心主神明，腦為元神之府，統(tǒng)配著人的精神意識(shí)、思維情感和情志活動(dòng)。人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)和思維意識(shí)都離不開(kāi)心神，心神正常，人體陰陽(yáng)調(diào)和，五臟六腑才能互相配合，完成各項(xiàng)生理機(jī)能。否則，心神失養(yǎng)，則會(huì)陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，無(wú)法進(jìn)行基本的生命活動(dòng)。腎為先天之本，一方面腎主骨生髓、通腦，腦為髓之海，腎氣旺盛，髓海得以濡養(yǎng)，大腦才能靈活運(yùn)轉(zhuǎn)，控制各級(jí)神經(jīng)中樞，進(jìn)行有效思維，完成機(jī)體各項(xiàng)生理活動(dòng)。另一方面腎在體合骨，腎精充足，骨髓生化有源，骨骼得到濡養(yǎng)，骨質(zhì)堅(jiān)韌，才能行動(dòng)靈活、穩(wěn)健有力；反之，腎氣羸弱，髓海虛空，則大腦無(wú)法正常發(fā)育，出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育不全、智力低下等問(wèn)題；若腎精虧空，骨髓無(wú)以化生，骨骼失于滋養(yǎng)，便會(huì)出現(xiàn)骨骼痿軟，肌肉伸展無(wú)力，腳體正常活動(dòng)受限[6]。綜上所述，全面性發(fā)育遲緩與五臟中的心、腎密切相關(guān)，心神得養(yǎng)，腎氣充足，經(jīng)絡(luò)通暢，則思維靈敏、筋骨強(qiáng)健、肢體靈活。

綜合兒童全面性發(fā)育遲緩的病因病機(jī)以及與五臟的關(guān)系，選用滋腎壯骨膏用于該病的臨床治療。方中以孔圣枕中丹為基礎(chǔ)方，以龜甲膠、鹿角膠為君藥。其中龜甲膠入心、腎經(jīng)，具有養(yǎng)心血、定神志、安心神、滋腎陰的功效，現(xiàn)代研究表明龜板中含有多種氨基酸、動(dòng)物膠以及鈣、鋅等多種微量元素，可以增加免疫功能，中醫(yī)臨床上常用于治療腰膝酸軟、筋骨痿軟、小兒囟門(mén)不合等[7]。鹿角膠亦入腎經(jīng)，具有生精髓、益腎陽(yáng)、補(bǔ)精血、健筋骨的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)鹿角膠含有多種氨基酸、蛋白質(zhì)，對(duì)紅細(xì)胞的增加有促進(jìn)作用[8]，還可縮短小鼠的凝血酶原時(shí)間和活血凝血酶時(shí)間，有活血的作用[9]，此外鹿角膠還有加快軟骨細(xì)胞增殖、修復(fù)軟骨組織損傷、預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的作用[10]。兩者配伍，一滋腎陰，一益腎陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，共奏補(bǔ)心腎、健腰膝、養(yǎng)氣血之效。臣藥以龍骨、牡蠣相配伍,二者具有鎮(zhèn)驚安神的作用。其中龍骨入心經(jīng)，通心陽(yáng), 補(bǔ)心血, 滋心陰，具有平肝潛陽(yáng)，收斂固澀的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，龍骨中含有多種微量元素，對(duì)人體新陳代謝、免疫等功能具有重要作用，還有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和松弛骨骼肌的作用[11]。牡蠣入腎經(jīng)，具有斂陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)的功效?，F(xiàn)代研究表明牡蠣有抗腫瘤、增強(qiáng)人體免疫力，抗衰老的作用[12]，此外有研究發(fā)現(xiàn)牡蠣肉提取物可有效提高大鼠骨中鈣、鋅等微量元素的含量[13]。兩者配伍起到強(qiáng)筋健骨的作用。方中遠(yuǎn)志歸心腎經(jīng)，宣泄通達(dá)，開(kāi)心氣、寧心神，既能交通心腎又能益智強(qiáng)識(shí)。石菖蒲歸心經(jīng)，芳香走竄，具有聰耳明目、開(kāi)心竅、安心神、益心智的作用，臨床上可用于治療心神失養(yǎng)導(dǎo)致的疾病。二者配伍使補(bǔ)中有降，補(bǔ)而不滯。現(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲、遠(yuǎn)志具有改善細(xì)胞凋亡和學(xué)習(xí)記憶的功能[14]。綜合上述，全方既補(bǔ)腎強(qiáng)心，健腦益智，又兼顧強(qiáng)筋健骨的功效。

研究結(jié)果表明，治療3個(gè)月后，滋腎壯骨膏結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練和單純綜合康復(fù)訓(xùn)練相比，能更有效地改善全面性發(fā)育遲緩患兒在適應(yīng)性、粗大動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人-社交能方面的能力，提高患兒Gesell量表DQ總分，臨床療效顯著，但在精細(xì)動(dòng)作方面，二者的臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組并無(wú)優(yōu)勢(shì)。究其原因有以下方面：①精細(xì)動(dòng)作對(duì)大腦思維活動(dòng)以及注意力、感覺(jué)統(tǒng)合力的要求較高，活動(dòng)主體的肌肉和末端關(guān)節(jié)需要具備較高的靈活度和協(xié)調(diào)能力。這就意味著患兒需要較長(zhǎng)時(shí)間的治療和訓(xùn)練。而本研究治療周期僅為3個(gè)月，可能治療時(shí)間尚短，導(dǎo)致無(wú)法明顯改善患兒精細(xì)動(dòng)作方面的能力。②疫情等原因，病源流失，出現(xiàn)患兒復(fù)診不及時(shí)等情況，無(wú)法進(jìn)行全面定期的隨訪工作，觀察指標(biāo)僅限于治療3個(gè)月后。后期研究中還需要加強(qiáng)隨訪，延長(zhǎng)治療周期，不斷探索新的治療方法，進(jìn)一步完善治療兒童全面性發(fā)育遲緩的臨床研究。