王芝平 吳兵兵 潘俊安 熊 鷹

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)具有高病死率的特點。誘發(fā)SAH的因素很多，需要做出辨證的分析。隨著生活水平和生活方式的改變，SAH呈現(xiàn)高致病率、高病死率、高致殘率、高復發(fā)率，對人的生活和工作極為不便，給患者帶來較大的身體損傷及精神壓力[1]。SAH嚴重影響患者的健康，同時會增加經(jīng)濟負擔。有研究指出[2]，現(xiàn)介入治療比手術(shù)治療相對危險度和絕對危險度有顯著降低，但栓塞術(shù)后患者，往往會出現(xiàn)血管痙攣、腦水腫等并發(fā)癥。SAH恢復期臨床轉(zhuǎn)歸情況對于合理調(diào)整臨床治療方案，改善患者后期治療具有重要作用。中醫(yī)藥在SAH綜合治療方面具有明顯優(yōu)勢，SAH屬于中醫(yī)“出血性中風”范疇，化痰活血通絡(luò)是出血性中風的基本治法。銀星養(yǎng)腦片為瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，臨床上已廣泛用于治療出血性中風等疾病，但其臨床療效有待驗證，其作用機制研究也尚未研究。為進一步提高SAH患者的療效，本研究將銀星養(yǎng)腦片與常規(guī)西藥聯(lián)合應用，探討其臨床應用效果，期待為SAH患者提供一種高效可行的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2021年6月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的72例SAH患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各36例。對照組男22例，女14例；病程：1～6年；平均病程(3.58±0.36)年；年齡30～81歲，平均年齡(55.85±10.25)歲。治療組男23例，女13例；病程：1～7年；平均病程(3.66±0.46)年；年齡35～79歲，平均年齡(56.85±11.01)歲。2組性別、病程、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究在醫(yī)院倫理委員會審批通過后進行。

1.2 納入與排除標準納入標準：①均符合各類腦血管疾病診斷要點[3]；②均符合中醫(yī)診斷標準：《中風病診斷與療效評定標準》[4]；③年齡30～81歲；④腰穿腦脊液呈血性；⑤患者均知情同意。排除標準：①合并其他內(nèi)分泌疾病；②血常規(guī)、凝血功能異常者；③3個月內(nèi)服用避孕藥、降脂藥、抗凝藥或激素類藥物；④伴有認知障礙；⑤合并哮喘、慢性阻塞性肺病患者；⑥伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑦對本研究藥物過敏者。

1.3 方法基礎(chǔ)治療：2組均于顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療24 h后開始納入實驗方案。連續(xù)觀察14 d為一個療程。具體方案：首先保持SAH患者生命體征平穩(wěn)：臥床休息3～7周，床頭抬高10°～30°，避免患者用力排便、疼痛等。顱內(nèi)壓升高的預防：通過限制液體入量，進一步防治患者的低鈉血癥，必要時應用30%甘露醇等常規(guī)西藥進行脫水降顱壓。預防再出血：主要采用抗纖溶藥，有利于進一步抑制纖溶酶形成，同時推遲血塊溶解，有利于防治再出血。手術(shù)治療：SAH患者入院后應該盡早行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療。

對照組：基礎(chǔ)治療+尼莫地平。包括尼莫地平(哈藥集團三精明水藥業(yè)有限公司；國藥準字H23021402)。40～111 mg/d，口服，1 d分早中晚3次服用，連服1個月。

治療組：基礎(chǔ)治療+尼莫地平+銀星養(yǎng)腦片(湘藥制號：z20070259)；銀星養(yǎng)腦片制劑一千丸分量：銀杏葉21 g，川芎15 g，熟地黃15 g，天冬13 g，法半夏7 g，醋香附7 g，蜜遠志5 g，膽南星10 g，太子參10 g，蔗糖10 g。以上諸藥水煎服，取汁200 ml，分2等份，1劑/d，早晚各服1次，用藥療程及停藥時間參考常規(guī)西藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效①治愈：頭痛、嘔吐等癥狀消失，以及蛛網(wǎng)膜下腔積血完全吸收。②顯效：頭痛、嘔吐等癥狀改善，顯示且蛛網(wǎng)膜下腔積血基本吸收。③有效：頭痛、嘔吐等癥狀和腦膜刺激征均有好轉(zhuǎn)腦脊液細胞數(shù)蕊、顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血有所吸收。④無效：頭痛、嘔吐等癥狀無變化，以及患者的蛛網(wǎng)膜下腔積血未見?？傆行?(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

1.4.2 血清內(nèi)皮素-1(ET-1) 一氧化氮(NO) 水通道蛋白4(AQP4)水平檢測入院第2天，均抽取空腹靜脈血4 ml，離心，分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清ET-1水平，試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供，貨號SP11541；采用化學發(fā)光法檢測NO、AQP4，試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供，貨號分別為SP11907，SP10785。

1.4.3 不良反應尼莫地平的不良反應：可以引起血小板減少、頭暈、頭痛、面色潮紅、嘔吐等；銀星養(yǎng)腦片的臨床前及臨床研究資料尚未發(fā)現(xiàn)有明顯毒副作用。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對比蛛網(wǎng)膜下腔出血介入術(shù)后患者治療1個月后，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組(94.44%)總有效率明顯高于對照組(72.22%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比 (例，%)

2.2 2組患者治療前后血清ET-1 NO AQP4水平對比蛛網(wǎng)膜下腔出血介入術(shù)后患者治療1個月后，2組治療前后血清ET-1、NO、AQP4水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且均低于治療前(P<0.05)，且治療組上述血清水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療期間不良反應發(fā)生率對比治療組的不良反應主要有頭暈3例、嘔吐2例、頭痛2例，發(fā)生率為19.44%(7/36)；對照組有面色潮紅2例、嘔吐2例、頭暈4例，不良反應發(fā)生率為22.22%(8/36)。2組患者的不良反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.228，P=0.802)。

表2 2組患者治療前后血清ET-1 NO AQP4水平對比 (例，

3 討論

臨床對SAH出現(xiàn)腦血管痙攣的具體機制已研究多年，但病理生理機制仍未完全明確，而大多學者認為其與血清ET-1、NO異常相關(guān)，SAH的發(fā)生不可逆的損害，從而導致神經(jīng)功能障礙的臨床事件[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為[6]，SAH發(fā)病機制較為復雜，以腦動脈硬化，高脂血癥，微循環(huán)障礙形成血栓，導致血管閉塞而發(fā)病。SAH若不及時治療，可嚴重影響患者的身心健康及生存質(zhì)量[7]。常規(guī)西醫(yī)療法雖有助于SAH患者獲取康復，但經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后患者康復率仍舊較低，治療效果有待進一步提高[8]。因此，如何提高SAH患者治療效果仍是臨床研究的重點問題。

出血性中風認為發(fā)病因素當以“痰、熱、瘀”為主，“痰熱生風，氣血逆亂，血菀于上”為發(fā)病機制，“痰熱內(nèi)閉”為其轉(zhuǎn)歸病機。中風患者主要表現(xiàn)為素體脾胃虛弱；或者勞倦過度，患者憂思日久。對SAH患者應以活氣補血、化瘀填精為治療準則，并在此基礎(chǔ)上注意標本兼顧，氣滯得疏，血瘀得化，痰濁得清，腦竅得養(yǎng)。

本研究中治療組總有效率高于對照組，提示銀星養(yǎng)腦片聯(lián)合尼莫地平可明顯減輕SAH患者臨床癥狀，提高臨床療效。銀星養(yǎng)腦片為瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院自制藥物，應用于臨床多年，方中銀杏葉具活血化瘀、通脈舒絡(luò)的功效，重用為君藥，方中膽南星具有清火化痰作用，為臣藥，《藥品化義》謂膽南星：“主治一切卒中、風癇、驚風，頭風、眩暈，老年神呆”，針對痰火而治。制香附具有疏肝解郁，行氣活血的功效，佐助銀杏葉活血化瘀。天冬、熟地黃養(yǎng)陰生津，填精益髓，具有滋水涵木之效；炙遠志有安神益智、祛痰的功效為佐助藥。制半夏燥濕化痰，消瘀散結(jié)助膽南星化痰；太子參補益脾肺、益氣生津、天冬、熟地黃養(yǎng)陰生津；防方中辛溫太過，為佐制藥。川芎有利于發(fā)揮活血祛瘀、祛風止痛作用，為使藥。諸藥合用，共奏祛濕化痰、行氣活血、填精益髓之功效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2組治療后ET-1、NO、AQP4均低于治療前，且治療組均低于對照組，提示銀星養(yǎng)腦片聯(lián)合尼莫地平治療SAH患者，可降低ET-1、AQP4水平。NO通過擴張血管、抑制血小板聚集和白細胞黏附，有利于發(fā)揮在腦血流動力學中的抑制作用，進一步調(diào)控腦血流量。此外，NO還可以調(diào)節(jié)血管平滑肌的增殖、凋亡，參與血管重塑，導致血管收縮，腦血流量減少，這與缺血性神經(jīng)損傷和臨床預后不良有關(guān)。ET-1屬于血管收縮因子，存在于肺血管內(nèi)皮細胞中，當發(fā)生肺動脈高壓時，肺組織血管內(nèi)皮細胞受損，內(nèi)皮細胞功能失調(diào)，則釋放ET-1增多。有研究指出[9]，SAH與血清ET-1、NO異常有關(guān)。AQP4有利于促進腦水腫的形成，與腦水腫加重也息息相關(guān)。研究指出，AQP4基因在星形膠質(zhì)細胞在水中毒環(huán)境下發(fā)生腫脹，有利于敲除AQP4蛋白定位錯誤的小鼠的腫脹，AQP4水平也會降低[10]。本研究和上述相關(guān)報道一致表明了SAH與血清ET-1、NO、AQP4有關(guān)。本研究中2組不良反應發(fā)生率相近，提示銀星養(yǎng)腦片聯(lián)合尼莫地平治療SAH患者具有安全性。SAH患者對中藥有良好的耐受性，且未發(fā)生無嚴重不良反應，因此該治療方案具有安全性。

綜上所述，采用銀星養(yǎng)腦片聯(lián)合尼莫地平聯(lián)合治療SAH患者，提高臨床治療效果，降低血清ET-1、NO、AQP4水平，且具有安全性，值得推廣。