宋 杰 高艷霞 米彩云 蔡宏瑜 王寧宇

慢性腎衰竭的發(fā)展是進(jìn)行性、不可逆的，進(jìn)展至終末期時(shí)，給患者帶來嚴(yán)重身心與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害社會[1]。不斷進(jìn)展的腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化是所有病因所致慢性腎衰竭終末期的共同特征，有研究發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化與慢性腎衰竭的進(jìn)展的關(guān)系比腎小球硬化更為密切，而與腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)的是腎小管周毛細(xì)血管網(wǎng)(Peritubular capillarie，PTC) 的缺失，其機(jī)制與PTC缺失后可引起鄰近腎間質(zhì)區(qū)域血供減少有關(guān)[2]。而PTC的功能狀態(tài)及數(shù)量與促血管生成因子-血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和血管生成抑制因子-凝血酶敏感蛋白-1(Thrombin-sensitive protein-1,TSP-1)表達(dá)密切相關(guān)[2-4]。黃芪益腎方是山西省中醫(yī)院腎病一科用于治療慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)方，大量的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該方能有效地延緩腎功能進(jìn)展[5]。本研究通過HQYSF對腎功能以及與PTC密切相關(guān)的血管抑制因子TSP-1和促血管生成因子VEGF表達(dá)的影響，進(jìn)一步研究其腎臟保護(hù)作用及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床資料80例CRF均來自2019年6月—2021年3月山西省中醫(yī)院患者，隨機(jī)分成2組。對照組40例：男性19例，女性21例;年齡24～70 歲，平均(52.22±12.72)歲;病程最短8個(gè)月，最長3.5年。治療組40例：男性23例，女性17例；年齡19～70歲，平均(51.62±12.17)歲；病程最短7個(gè)月，最長3.8年。2組患者年齡、性別及病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)符合CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CKD 2-4期《慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南》[6]；年齡18～70歲；無腫瘤、心臟瓣膜病、風(fēng)濕病、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎、血液病等病以及有腎臟以外的其他臟器纖維化、或血管增生性疾病。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中“慢性腎功能衰竭的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”制定脾腎虧虛、濁毒瘀阻辨證標(biāo)準(zhǔn)：面色晦暗，腰酸、乏力、納呆，口苦、浮腫等，小便頻數(shù)黃赤，大便溏薄或干結(jié)，舌體胖大、邊齒痕，有瘀斑。苔黃膩，脈滑數(shù)或沉細(xì)弦。

1.3 治療方法對照組采用常規(guī)治療：①低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；②對糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)病做相應(yīng)以及對癥的治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，所有患者均給予口服黃芪益腎方免煎顆粒劑(藥物組成：黃芪、赤芍、水蛭、石韋、青風(fēng)藤、六月雪、當(dāng)歸、川芎、蒲公英，山西省中醫(yī)院中藥房提供)，辨證加減早晚各1次口服，連續(xù)治療28 d。

1.4 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候療效觀察：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中慢性腎衰竭“脾腎虧虛，濁毒瘀阻”證的標(biāo)準(zhǔn)制定中醫(yī)癥狀評級量化標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Stanghellini標(biāo)準(zhǔn)按癥狀輕重分為4級(0分：無癥狀；1分：輕度；2分：中度；3分：重度)進(jìn)行證候積分，觀察2組治療前、治療28 d中醫(yī)證候積分改變。檢測方法將采集后的血液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清TSP-1、VEGF水平，具體操作方法按說明書進(jìn)行。觀察2組治療前、治療后14 d、治療后28 d血清TSP-1和VEGF水平，以及腎功能指標(biāo)Scr、UA、24 h Pro變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候療效積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；2組患者經(jīng)治療后28 d，中醫(yī)證候積分較治療前均顯著下降，對照組(P<0.05)，治療組(P<0.01)，與對照組相比，治療組中醫(yī)證候積分改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分，

2.2 治療組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較治療14 d與治療前比較Scr、UA、TSP-1均顯著降低(P<0.05)，VEGF顯著升高(P<0.05)，24 h Pro無明顯變化(P>0.05)；治療28 d與治療前比較Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均顯著降低(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.01)；治療28 d與治療14 d比較UA、24 h Pro、TSP-1均顯著降低(P<0.05)，Scr顯著降低(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 治療組患者各項(xiàng)指標(biāo)不同治療時(shí)間結(jié)果比較 (例，

2.3 對照組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較治療14 d與治療前比較，Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d與治療前比較，Scr、UA、24 h Pro顯著下降(P<0.05)，VEGF、TSP-1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d與治療14 d比較，Scr、UA、VEGF、TSP-1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，24 h Pro顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 對照組患者各項(xiàng)指標(biāo)不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較 (例，

2.3 2組患者治療前后同一時(shí)相組間各項(xiàng)指標(biāo)比較治療前，2組比較Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性；治療14 d比較，治療組較對照組Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均顯著下降(P<0.05)，VEGF顯著升高(P<0.05)；治療后28 d比較，治療組較對照組UA、24 h Pro顯著下降(P<0.05)，Scr、TSP-1顯著下降(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、表3。

3 討論

慢性腎衰竭的發(fā)病率隨著老齡化社會到來和高血壓病、糖尿病等的發(fā)病率升高而逐年升高，故有效地減輕慢性腎衰竭危害，具有非常重要的意義[1]。目前西藥除治療原發(fā)病外，應(yīng)用ACEI 或ARB類藥物可以減輕和延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，但其療效及使用范圍有限。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)運(yùn)用復(fù)方制劑對慢性腎衰竭的防治有明顯的優(yōu)勢[5-7]。

從中醫(yī)的角度而言，慢性腎衰竭其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是指脾腎虧虛，而標(biāo)實(shí)則是指濁毒、瘀血為主。病機(jī)多屬“正虛邪實(shí)”“正虛”以脾腎兩虛為關(guān)鍵，認(rèn)為脾腎虧虛是腎臟纖維化的發(fā)病基礎(chǔ)，“邪實(shí)”是指濕熱、血瘀、濕濁、水濕，被認(rèn)為是腎臟纖維化的病理基礎(chǔ)，它直接影響到患者后期疾病的發(fā)展方向[6,7]，成為臨床工作者最亟待解決的問題。黃芪益腎方為山西省中醫(yī)院全國名老中醫(yī)孫郁芝教授70年的臨床經(jīng)驗(yàn)方，具體中藥由黃芪、赤芍、水蛭、石韋、青風(fēng)藤、六月雪、當(dāng)歸、川芎、蒲公英組方而成，其組方具有益氣活血、解毒祛瘀作用，切中慢性腎衰竭脾腎氣虛、濁毒瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)，在治療慢性腎衰竭上，臨床觀察中較傳統(tǒng)的補(bǔ)腎、健脾方法療效更為明顯[7]。本方中黃芪為君藥性溫，補(bǔ)氣升陽、益氣固表、行滯通痹；當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭活血化瘀通絡(luò)泄?jié)幔蛔粢云压?、六月雪清熱解毒；石韋、青風(fēng)藤清熱利尿通絡(luò)治療。全方共奏益氣活血、解毒祛瘀之功效，結(jié)合現(xiàn)代研究方中黃芪、水蛭、川芎等具有改善腎臟循環(huán)、抑制纖維化，延緩腎小球硬化功效[8-11]。導(dǎo)致慢性腎衰竭病因多樣，但腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化是最終共同途徑，對于腎功能減退，腎間質(zhì)纖維比腎小球硬化更為密切[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)的進(jìn)行性缺血加重是CRF的共同路徑，而PTC對維持腎小管間質(zhì)氧供及代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)至關(guān)重要，多種進(jìn)展性腎病存在 PTC 丟失，是腎間質(zhì)纖維化的重要病因，而PTC的減少與VEGF表達(dá)降低及TSP-1的表達(dá)增高密切相關(guān)[2-4,13]。VEGF是廣泛表達(dá)于腎小管上皮細(xì)胞與足細(xì)胞中的糖基化分泌性多肽，其可影響血管的生成、遷移、增生以及維持血管通透性與張力，其通過PTC內(nèi)皮細(xì)胞上VEGF受體結(jié)合維持PTC增生及形態(tài)功能[3,13]。TSP-1是由腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞等分泌的一種糖蛋白，其高表達(dá)與PTC丟失密切相關(guān)，這與其通過競爭結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞上VEGF受體或直接結(jié)合VEGF抑制促血管生成，且其自身對血管內(nèi)皮細(xì)胞亦具強(qiáng)烈抑制增殖和誘發(fā)凋亡作用，促進(jìn)毛細(xì)血管丟失有關(guān)[4]。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)TSP-1亦可通過活化TGF-β等促纖維因子機(jī)制導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，是腎間質(zhì)纖維化的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。本臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)加用黃芪益腎方治療組較對照組顯著改善患者中醫(yī)證候積分(P<0.01)，說明其對符合脾腎虧虛、濁毒瘀阻證型慢性腎衰竭改善中醫(yī)證候療效明顯，同時(shí)其顯著降低Scr、UA水平(P<0.01)，顯著改善患者腎功能，減少尿蛋白(P<0.01)保護(hù)殘腎功能。結(jié)合本研究結(jié)果，加用黃芪益腎方的治療組治療后，較同組治療前與對照組同時(shí)間點(diǎn)TSP-1顯著降低，VEGF顯著升高，考慮其腎臟保護(hù)機(jī)制與下調(diào)TSP-1表達(dá)，減少PTC丟失，抑制促纖維化因子生成，同時(shí)上調(diào)VEGF表達(dá)，促進(jìn)PTC修復(fù)，改善腎間質(zhì)血供有關(guān)。同時(shí)在本研究亦發(fā)現(xiàn)黃芪益腎方較西醫(yī)常規(guī)治療更早(治療14 d)便開用始發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，隨治療時(shí)間延長(28 d)，腎臟保護(hù)作用加強(qiáng)。

綜上所述，通過本研究證實(shí)黃芪益腎方對符合脾腎虧虛、濁毒瘀阻證型的慢性腎衰竭療效好，可通過抑制TSP-1表達(dá)同時(shí)上調(diào)VEGF水平，促進(jìn)腎小管周毛細(xì)血管網(wǎng)修復(fù)，改善腎小管間質(zhì)血供，抑制腎間質(zhì)纖維化，發(fā)揮對慢性腎衰竭患者腎臟保護(hù)。