薛 淵 王 軒 姚愛娜 馮 斌 李健敏 王秀明 王夢潔

醫(yī)案是醫(yī)者辨證、立法、處方的記錄，相當于現(xiàn)代的病例。學(xué)者章太炎對醫(yī)案評價極高，言:“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋。循此專研，事半功倍”。 清代周學(xué)海亦言:“宋以后醫(yī)書，惟醫(yī)案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中必有一生最得力處，潛心研究最能汲取眾家所長”。研究醫(yī)案是總結(jié)前人經(jīng)驗，認識診療規(guī)律，提高臨床療效，推動整體發(fā)展的捷徑[1]。

1 溯源古籍

本文共查閱兩晉至清代的21本古籍的醫(yī)案，包括《備急千金要方》《續(xù)名醫(yī)類案》《衛(wèi)生寶鑒》《名醫(yī)類案》《扁鵲心書》《針灸資生經(jīng)》《名醫(yī)類案》《一得集》《針灸大成》《明史·凌云傳》《古今醫(yī)案按》《景岳全書》《肘后備急方》《外臺秘藥》《醫(yī)學(xué)綱目》《三國志·華佗傳》《傷寒九十論》《幼科發(fā)揮》《幼科鐵鏡》《明史》《薛氏醫(yī)案選》。

由于醫(yī)案數(shù)量巨大且此乃先輩們竭智盡力之成果，筆者才疏，無法以一己之力融會貫通。故節(jié)選其中的200例，以圖一葉知秋、可見一斑，挖掘其中價值為現(xiàn)代醫(yī)者所用。其中包括內(nèi)科醫(yī)案139例，外科醫(yī)案38例，婦科醫(yī)案7例，兒科醫(yī)案16例。共涉及44種內(nèi)科疾病、5種婦科疾病、19種外科疾病和8種兒科疾病。

2 醫(yī)案簡析

2.1 追溯經(jīng)典 甚重《黃帝內(nèi)經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)理論的開山之作，其重要性不言而喻。古醫(yī)家也將其視若珍寶，在古代醫(yī)案中也有體現(xiàn)。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》載：“有曹通甫外郎妻……忽患風(fēng)疾……予刺十二經(jīng)井穴……灸肩井、曲池……予曰：不須服藥，病將自愈……《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：用藥無據(jù)，反為氣賊，圣人戒之”。此醫(yī)案即醫(yī)者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論使用針灸治法而非藥治，最后達到病愈之效?！缎l(wèi)生寶鑒》亦載：“安撫初病時，右肩臂膊痛無主持，不能舉動……經(jīng)曰：汗出偏沮，使人偏枯……內(nèi)經(jīng)云：虛與實鄰，決而通之。又云：留瘦不移，節(jié)而刺之，使經(jīng)絡(luò)通和，血氣乃復(fù)……先刺十二井穴……先針后灸二七壯……至五月初八日，再灸肩井，次于尺澤穴各灸二十八壯……”。醫(yī)者據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中通虛實、刺留瘦的原理，先刺、再灸、再灸從而達到氣血恢復(fù)、正氣相接的治療效果。清代著名醫(yī)學(xué)家尤怡在治療眩暈的醫(yī)案中：患者?；碱^風(fēng)日夜無度，左面頰上額頭至巔經(jīng)絡(luò)抽掣，額旁及耳前后兩頰青絡(luò)多。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》有諸絡(luò)現(xiàn)者，盡瀉之言。醫(yī)者刺兩頰及眉心出血復(fù)針頰車、地倉等穴，針后筋不抽掣。此載于《一得集》，亦為醫(yī)者溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》的案例?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷七》中：“會陳下有病瘧二年不愈者……《內(nèi)經(jīng)·刺瘧論》詳之曰：諸瘧不已，刺十指出血……血止而寒熱立止”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于針灸相關(guān)之理、穴、脈、形、器、法等內(nèi)容均有深入論述,深掘相關(guān)的針灸部分，在現(xiàn)代針灸臨床對古法的傳承與運用意義重大[2]，故現(xiàn)代針灸醫(yī)師亦要重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

2.2 針灸藥摩 明察秋毫在收集的200個醫(yī)案中，針藥結(jié)合13例，灸藥結(jié)合68例，單純灸54例，單純針刺31例，針加灸11例，刺血加湯藥加膏摩1例，刺血9例，針灸藥結(jié)合4例，肚臍貼3例，灸合按摩1例，刺血加湯藥1例，針灸加貼敷1例，艾熨2例，砭針1例，。由此可見古代醫(yī)者治療疾病時很多時候不單純的使用針或灸，而是通過辨證論治，采用多種治療之法。孫思邈在《備急千金要方》中指出：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也；針灸而藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也……所以學(xué)人深須解用針，燔針，白針皆須妙解，知針、知藥固是良醫(yī)”。 但醫(yī)者在選擇治療方法時，也不能一概而論?！缎l(wèi)生寶鑒.卷十六》的醫(yī)案中載：“……此陰陽皆不足……《針經(jīng)》云：陰陽皆虛，針所不為，灸之所宜……”。王執(zhí)中在針治咳嗽的醫(yī)案中指出：“若爆嗽，則不必灸也”。劇烈咳嗽多因氣機所逆，艾灸會加重其癥狀。王執(zhí)中在治療便血醫(yī)案中載：“便血于脊骨上灸七壯，即止。然亦須按其骨突處，酸疼方灸之”。另外藥不可下的情況用艾灸能夠達到事半功倍之效，如薛己在《薛氏醫(yī)案選》中載了一個脾虛加陽氣脫陷的案例：脾虛嘔吐絕食之人，誤服寒涼藥后，病劇，神脫脈絕瀕死也，然藥不能下，鹽艾附子炒熱熨臍腹，附子餅貼臍間……后神氣少蘇，胃氣少復(fù)，再以溫補藥，五十劑而愈。綜上，醫(yī)者在選擇治療方法時要辨證施治，因人制宜，因病制宜。

2.3 取穴少精 掇菁擷華整理所收集的200個醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其中171個醫(yī)案中都有取穴治療，其余取阿是穴、病變部位等。取穴的數(shù)量整理如下：取穴數(shù)小于等于5個的醫(yī)案有152例，頻率為88.88%，其中單穴數(shù)量為104個，是其中占比最高的部分；取穴數(shù)大于5小于等于10的醫(yī)案有11個，頻率為6.43%；取穴大于10的醫(yī)案有8個，頻率為4.67%。需要注意的是取穴數(shù)量大于10的醫(yī)案中包含鬼門十三穴，十二井穴，十宣，十三燋神火穴等這些數(shù)量本就多的特殊穴位。見圖1。

圖1 200例古代針灸醫(yī)案取穴數(shù)

故不難發(fā)現(xiàn)，取穴少精是古代醫(yī)者臨床取穴的一個特點。針灸取穴，貴在精當，對癥下針，則奏奇效。據(jù)統(tǒng)計，《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書載針灸處方241個，單穴成方占到72%，可見早期的針灸處方以單穴為主[3]。《針灸大成》全書中采用單穴的處方占全書針灸處方的28.8%，是所占比例最高的取穴數(shù)目[4]。據(jù)有關(guān)文獻記載，只要選穴正確，施治得法，一穴即足以治病，并不主張多取穴[5]。單穴治病具有 “效專力宏”的特點，能較快緩解當前癥狀[6]。相較動輒針灸十幾甚至幾十個穴位，患者主觀更易于接受穴位少，醫(yī)者操作簡便，并能體現(xiàn)中醫(yī)療法的辨證思維，絕非“多多益善”與“眉毛胡子一把抓”的碰巧心理。

2.4 特定穴位 秉要執(zhí)本在收集的200個醫(yī)案中共取331個穴位，其中251個穴位屬于特定穴，其中五輸穴為67個，俞募穴為33個，八脈交會穴4個，原絡(luò)穴13個、八會穴25個，下合穴23個，交會穴86個，特定穴數(shù)量占到取穴總數(shù)的75.83%。見表1。

表1 穴位分布表

特定穴可分為10類：五輸穴、背俞穴、募穴、原穴、絡(luò)穴、八脈交會穴、八會穴、下合穴、交會穴、郄穴。其應(yīng)用范圍極其廣泛，是針灸臨床的首選之穴[7]。背俞穴與臟腑之氣聯(lián)系密切，常用于治療臟腑疾??；原穴是臟腑原氣經(jīng)過與留止的部位，能夠反映臟腑原氣盛衰與變動，五臟有疾，當取十二原；絡(luò)穴是絡(luò)脈由經(jīng)脈分出的腧穴，可治療絡(luò)脈疾病；八脈交會穴最能體現(xiàn)十二正經(jīng)穴位與奇經(jīng)八脈之間的聯(lián)系；五輸穴反映的是經(jīng)氣的離入出合，《靈樞·九針十二原》曰: “所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”；八會穴是臟腑精氣血筋骨髓此八種精氣匯聚的腧穴；交會穴能治療交會經(jīng)脈疾?。慧аㄊ墙?jīng)脈氣血深聚的部位；下合穴可治療六腑相關(guān)的疾病，合治內(nèi)腑就很好概括了其治病特點。

據(jù)統(tǒng)計顯示《針灸甲乙經(jīng)》中 111 個使用頻率較高的主要穴位中特定穴93個，占總數(shù)的83.8%[8]。綜合分析表明, 特定穴的平均使用頻次是全部經(jīng)穴平均水平的1.37倍[9]。特定穴在針灸處方中的作用是值得肯定的，現(xiàn)代針灸學(xué)家邱茂良教授在《針灸纂要》一書中, 指出特定穴是“臨床上廣泛應(yīng)用, 療效顯著, 在治療時能起到主治作用, 為古今醫(yī)家所重視的一些經(jīng)穴”?！夺樉拇蟪伞吩?“執(zhí)簡可以御繁，觀會可以得要”，治病選穴時應(yīng)重視五輸穴和交會穴等關(guān)鍵穴,抓住樞要，選用最少的腧穴達到治療效果最優(yōu)化[4]。

3 醫(yī)案賞析

每每對醫(yī)案咀嚼英華，都能感受到針灸的神奇之處，都能感受到前輩們的別具匠心，每每閱讀便覺妙不可言。以下是筆者自節(jié)選的幾則精彩醫(yī)案。

《明史·卷二百九十九》載：“金華富家婦，少寡，得狂疾，裸形野立……是謂喪心……針其心……慰以好言，可不發(fā)……用涼水噴面，針之果愈”。此醫(yī)案中，醫(yī)者在針刺治病的同時利用“言語之藥”寬慰，達到治其心的效果。用涼水噴面，血管收縮，心臟供血量下降，心臟收縮，再針刺心臟附近穴位時，其危險性也大大下降。這些非常規(guī)的治療手段極其精妙，也是現(xiàn)代醫(yī)者時常考慮不到的。

《針灸大成·卷九》載楊繼洲治療膈氣醫(yī)案：“……患膈氣，形體羸瘦，藥餌難愈……須取膻中以調(diào)和其膈，再取氣海，以保養(yǎng)其源……后擇時針上穴，行六陰之數(shù)，下穴行九陽之數(shù)，各灸七壯，遂全愈”。膻中為八會穴，氣會膻中也，其能夠調(diào)理胸膈氣機，使得胃氣下降，膈氣即止。取氣海保養(yǎng)其源，主要因患者羸瘦，氣海為元氣之海，能夠調(diào)補元氣?；颊哔?，亦有膈氣阻滯之實，屬于虛實夾雜。故膻中行六陰之數(shù)針法瀉其實，氣海行九陽之數(shù)針法補其虛。能夠相輔相成，補瀉適宜，從而達到疾病治愈的效果?！啊家蝻埡竺{肋大痛……脹痛更甚，且加嘔吐。余用行滯破氣等藥，嘔吐漸止，而左乳胸脅下結(jié)聚一塊，脹實拒按……凡大黃、芒硝、等藥等法無所不盡、毫不能效……疑因脾氣受傷，用補尤覺不便……無計可施……只得用手揉按該處，彼云肋下一點，按著則痛連胸腹，正在章門穴上……氣實通于章門……病在氣分……艾火灸章門十四壯……使得保全”。此醫(yī)案選自張介賓的《景岳全書》，從中切實體會到了他作為一個醫(yī)者的細心、耐心、留心、匠心。在無所不盡，無計可施之后，還是在全力尋求解決辦法，為患者解除病痛。名醫(yī)之所以能成為名醫(yī)，可能也是正是因為如此。這種精神值得每個醫(yī)者學(xué)習(xí)。

4 結(jié)語

本文通過針灸醫(yī)案資料的收集分析，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)者針灸治病時有一定規(guī)律可循，其取穴遵循寧缺毋濫，往往能達到四兩撥千斤之效，亦擅長引經(jīng)據(jù)典，能運用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論認識與診療疾病，取特定穴較多，治療的方法不勝枚舉，不局限于針或灸。

學(xué)習(xí)古代針灸醫(yī)案，對當代廣大針灸工作者是重中之重。學(xué)習(xí)古代醫(yī)案能使理論與實際更好結(jié)合，使醫(yī)者更好總結(jié)古代名醫(yī)治病診病的經(jīng)驗，從而能達到極佳的臨床療效。