吳鉛淡 翁文水 李中欽 蘇霄樂 杜誠懇

產(chǎn)后腰痛(Postpartum low back pain, PLBP)是指產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)腰臀部疼痛，可伴有下肢酸脹、疼痛不適。研究表明[1]，妊娠后期腰背痛的發(fā)生率為20%～90%，約25%患者可持續(xù)到產(chǎn)后2～3年，且15.3%患者存在持續(xù)性的腰痛，若未及時(shí)干預(yù)可能持續(xù)終身[2]。目前，非甾體類抗炎藥為常規(guī)治療手段，但其存在胃腸道不良反應(yīng)且影響哺乳。推拿手法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，具有療效佳、綠色安全、無毒副作用等優(yōu)勢，然而傳統(tǒng)推拿手法對PLBP的診治大多局限在“骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合損傷”方面[3-7]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)PLBP患者存在腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體功能紊亂的問題，故應(yīng)用腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整手法治療PLBP患者，取得了顯著療效。為客觀評價(jià)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整手法的療效，故進(jìn)行本研究，以期為PLBP診療規(guī)范的優(yōu)化提供依據(jù)和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月—2021年6月于泉州市正骨醫(yī)院產(chǎn)后腰痛門診就診的PLBP患者66例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組34例和對照組32例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照產(chǎn)后腰椎-骨盆復(fù)合體疼痛綜合征的相關(guān)研究[1]及《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[8]：(1)癥狀：產(chǎn)后出現(xiàn)腰臀部、恥骨聯(lián)合處及腹股溝區(qū)疼痛，可伴下肢酸脹、疼痛不適。(2)體征：腰椎棘間、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合可有壓痛，骨盆分離擠壓試驗(yàn)及四字試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)陰性；(3)輔助檢查：立位腰椎正側(cè)位及骨盆平片顯示：腰椎生理曲度改變，腰椎棘突旋轉(zhuǎn)，雙側(cè)髂嵴不等高，髂骨前后旋轉(zhuǎn)、上下移位，恥骨聯(lián)合間隙增寬或上下錯位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)分娩后1個(gè)月內(nèi)發(fā)??；年齡20～40周歲；產(chǎn)前無相關(guān)腰痛病史；產(chǎn)后腰痛癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3個(gè)月及以上；VAS評分≥5分；患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并腫瘤、結(jié)核、骨折等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；既往有腰椎或骨盆手術(shù)史和外傷史；合并盆腔炎等其他婦科疾病者；屬于風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等其他疾病引起的腰痛患者；合并有抑郁癥等心理疾病者；未完成規(guī)定療程者。

1.5 方法

1.5.1 對照組采用傳統(tǒng)推拿手法，參照《推拿學(xué)》[9]中骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥的推拿治療方案。(1)理筋手法：患者俯臥，術(shù)者在患者腰臀部施以按揉法、法、彈撥等理筋手法放松腰椎骨盆周圍軟組織；(2)正骨手法：骶髂關(guān)節(jié)旋前錯位采用單髖過屈復(fù)位法，骶髂關(guān)節(jié)旋后錯位采用單髖過伸復(fù)位法；(3)結(jié)束手法：術(shù)者在患者腰背兩側(cè)及骶髂部使用擦法，以皮膚透熱為度。20 min/次，1次/d，5次/周， 2周為一個(gè)療程，治療10次后進(jìn)行療效評估。

1.5.2 治療組采用腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整手法(理筋手法及結(jié)束手法同對照組)，正骨手法采用腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整療法，治療前先對髂后上棘、髂前上棘、骶骨溝、骶骨下外側(cè)角、坐骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、腰椎棘突進(jìn)行觸診，結(jié)合X線片確定腰椎及骨盆的錯位類型，根據(jù)不同的錯位類型采取相應(yīng)的手法加以糾正，具體步驟及操作方法：(1)腰椎正骨手法采用改良腰椎定位斜扳法[10]：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸膝輕度屈髖位，患側(cè)下肢屈膝屈髖位。醫(yī)者一手牽拉患者下側(cè)上臂帶動肩部前移，另一手牽拉患者健側(cè)下肢帶動腰椎前屈，至偏歪棘突相鄰椎間隙張開。然后一手固定患者上側(cè)肩部，另一手肘固定患者臀部，雙手反向快速、小幅度扳動予以整復(fù)。(2)骨盆手法:分為恥骨聯(lián)合錯位、髂骨錯位、骶骨錯位3類。①恥骨聯(lián)合錯位調(diào)整方法[11]：患者仰臥，雙下肢屈髖、屈膝，雙足平踩于床面，醫(yī)者立于床側(cè)并將雙手放于患者雙膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，囑患者雙髖關(guān)節(jié)以最大力1/3的力量抗阻力外展10 s，重復(fù)3次。接著醫(yī)者將緊握的拳頭置于患者兩膝之間，囑其雙膝緊壓拳頭內(nèi)收，此過程中?？陕犚婈P(guān)節(jié)的彈響聲(空化現(xiàn)象)。②髂骨向上錯位調(diào)整[11]：患者取仰臥位，健側(cè)下肢屈膝90°。醫(yī)者立于患側(cè)、以雙手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)先內(nèi)旋患側(cè)大腿以鎖定髖關(guān)節(jié)，并向足側(cè)牽拉至束縛點(diǎn)，囑患者對抗阻力上提骨盆10 s，在收縮放松階段繼續(xù)牽拉患者下肢至新的束縛點(diǎn)，重復(fù)3次。髂骨前旋錯位及后旋轉(zhuǎn)錯位調(diào)整[10]：髂骨前旋錯位采用改良斜扳法(術(shù)者雙手著力點(diǎn)：肩、坐骨結(jié)節(jié))，醫(yī)者以一手按壓患者肩部，另一手按住患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處，體位及操作要點(diǎn)同腰椎改良斜扳法；髂骨后旋錯位采用改良斜扳法(術(shù)者雙手著力點(diǎn)：肩、髂后上棘)，操作體位及要點(diǎn)同前旋錯位。③骶骨錯位可分為4種類型[10]：前傾錯位、后傾錯位、骶骨前側(cè)傾錯位、骶骨后側(cè)傾錯位。后傾錯位調(diào)整：患者俯臥、腹部墊枕，雙下肢外展分開身體放松，醫(yī)者以雙手掌根重疊放于患者后凸骶骨下端，囑患者咳嗽，待其咳嗽肌肉松弛時(shí)將骶骨向患者腹側(cè)頭側(cè)沖擊，即可復(fù)位；前傾錯位調(diào)整：采用改良斜扳法(術(shù)者雙手著力點(diǎn)：肩、骶骨下端)，體位及操作要點(diǎn)同前。骶骨前側(cè)傾錯位：患者體位改為患側(cè)在下側(cè)臥位，醫(yī)者加力推扳的著力點(diǎn)則移到骶骨外下緣，推沖方向指向患側(cè)髂前上棘；骶骨后側(cè)傾錯位：患者體位改為患側(cè)在下側(cè)臥位，醫(yī)者加力推扳的著力點(diǎn)則移到骶骨底外緣，推沖方向指向患側(cè)髂前上棘。(3)髖關(guān)節(jié)手法[10]：①內(nèi)旋搖髖法：患者仰臥，健側(cè)下肢伸直，醫(yī)者一手掌固定患側(cè)膝前，另一手握住踝部，雙手先帶動患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋，然后再屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，重復(fù)5～10次。本法適用于髂骨前旋錯位整復(fù)后和縫；②外旋搖髖法：體位及操作要點(diǎn)同上，搖髖順序改為先內(nèi)收、內(nèi)旋，再屈曲、外展外旋，本法適用于髂骨后旋錯位整復(fù)后和縫。1次/d，5次/周，共治療10次后進(jìn)行療效評估。

1.6 療效評定方法疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)，分值為0～10分，0分為無痛，10分為難忍之劇痛，分值越高表示疼痛程度越重。功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評定，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分為0～5分，ODI得分越高，表明功能障礙程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較2組治療前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，2組VAS評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療組VAS評分下降值顯著大于于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者治療前后ODI評分比較2組治療前ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后，2組ODI評分較治療前均顯著降低(P<0.001)，且治療組ODI評分下降值顯著大于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 2組患者治療前后ODI評分比較 (分，

3 討論

3.1 產(chǎn)后腰痛與生物力學(xué)失衡產(chǎn)后腰痛的相關(guān)影響因素很多，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前已經(jīng)明確的主要影響因素有：生物力學(xué)失衡，內(nèi)分泌水平變化，血液循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)改變，其中生物力學(xué)失衡是主要影響因素[1,12]。骨盆腰椎生物力學(xué)失衡會引起腰椎骨盆周圍組織的生化、病理、解剖結(jié)構(gòu)的變化，且二者?；ハ嘤绊?。妊娠期的生理變化會引起腰椎骨盆的靜態(tài)穩(wěn)定性和動態(tài)穩(wěn)定性下降，與產(chǎn)后腰痛密切相關(guān)[13]。孕婦妊娠早期分泌的孕激素、雌激素、松弛素會導(dǎo)致關(guān)節(jié)、韌帶松弛，在松弛素與雌激素協(xié)同作用下，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合變得松弛，易發(fā)生分離和移位，影響骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。恥骨聯(lián)合腔隙正常為4～5 mm，孕產(chǎn)婦可生理性增寬2～3 mm，但是當(dāng)分離程度>10 mm 時(shí)可能會出現(xiàn)疼痛癥狀[14]。妊娠中晚期期孕婦腹部質(zhì)量明顯增加，身體重心前移引起腰椎曲度變大、骨盆前傾、膝關(guān)節(jié)超伸，同時(shí)腰椎的軸向負(fù)荷增大、加速腰椎后關(guān)節(jié)及椎間盤退變，以上因素會導(dǎo)致腰椎-骨盆的靜態(tài)穩(wěn)定性降低。妊娠中后期孕婦胎兒質(zhì)量增加、腹部增大，盆底肌及腹部肌肉尤其是腹橫肌被過度拉長，分娩過程中盆底肌可能進(jìn)一步損傷，這些因素都會直接導(dǎo)致核心肌群的無力，從而引起腰椎-骨盆的動態(tài)穩(wěn)定性下降[12]。

3.2 腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體概念及臨床意義骨盆為人體重力中心、生物力學(xué)中心和腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體的姿勢中心，組成人體軀干的基底部，起著連接脊柱和下肢及支持腹部的作用，骨盆的狀態(tài)直接關(guān)系到人體能否維持正直姿勢。同時(shí)由于脊柱與骨盆及下肢在功能結(jié)構(gòu)上構(gòu)成一個(gè)復(fù)合體，脊柱及下肢的力學(xué)機(jī)制與骨盆密切相關(guān)，兩者相互影響。腰-盆-髖共軛系統(tǒng)學(xué)說發(fā)現(xiàn)，正常步態(tài)周期中，髂骨及骶骨可通過扭動來協(xié)調(diào)髖關(guān)節(jié)與腰椎的多軸平衡，使得人體運(yùn)動中更加省力和靈活。骨盆傾斜會引起脊柱代償性側(cè)彎，脊柱側(cè)彎也會導(dǎo)致骨盆代償性傾斜，脊柱的生物力學(xué)失衡可表現(xiàn)在左右失衡或前后失衡；骨盆紊亂同樣也會引起雙下肢空間軸線的偏移，影響髖、膝、踝及足部力學(xué)穩(wěn)定性。骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)很大程度上共享一組肌肉群，髂骨的旋前旋后，引起髖臼及股骨頭的上移和下降，會引起長短腿；髂骨的內(nèi)旋或外旋，出現(xiàn)陰陽腿。髂骨的旋轉(zhuǎn)可引起髖臼空間位置的改變，引起雙側(cè)股骨頭受力不均勻，進(jìn)一步引起雙下肢力學(xué)失衡，從而出現(xiàn)髖、膝、踝各關(guān)節(jié)的退變。因此在考慮骨盆問題時(shí)不能僅停留在骶髂關(guān)節(jié)或恥骨聯(lián)合的局部，需要引入“腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體”這一運(yùn)動生理概念，包含L4-5、L5-S1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)恥骨聯(lián)合、雙髖關(guān)節(jié)等運(yùn)動單元的功能復(fù)合體系，在診斷及治療時(shí)充分考慮這一復(fù)合體中各運(yùn)動單元的耦合運(yùn)動和協(xié)同作用[10]。

3.3 中醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后腰痛的認(rèn)識隋代《諸病源候論》首次記載“產(chǎn)后腰痛”病證名，歷代醫(yī)家對該病的描述不盡相同，與之相關(guān)的病名有“產(chǎn)后痹”“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后風(fēng)”“產(chǎn)后傷寒”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后腰痛的發(fā)病機(jī)制是：婦人產(chǎn)后體虛，外感外邪，屬于本虛標(biāo)實(shí)，以沖任受損及肝脾腎不足為本，感受外邪為標(biāo)[15，16]。中醫(yī)骨傷科對產(chǎn)后腰痛的診治大多局限于恥骨聯(lián)合損傷和骶髂關(guān)節(jié)損傷，而且對骶髂關(guān)節(jié)損傷的研究。實(shí)際上僅涉及髂骨錯位，尚無關(guān)于骶骨錯位的臨床研究[3-7,17]。

3.4 基于生物力學(xué)原理的腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整治療思路通過對產(chǎn)后腰痛的生物力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后腰痛與腰椎-骨盆生物力學(xué)失衡密切相關(guān)，骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)、腰椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變和功能紊亂是產(chǎn)后腰痛的主要影響因素，而腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體中各運(yùn)動單元在生理及病理狀態(tài)下都是密切相關(guān)的，中醫(yī)骨傷科對產(chǎn)后腰痛的研究局限于恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)。筆者在臨床中以中醫(yī)整體功能觀結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨盆脊柱生物力學(xué)研究結(jié)果為指導(dǎo)思想，把包含L4-5、L5-S1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、雙側(cè)恥骨聯(lián)合、雙髖關(guān)節(jié)功能復(fù)合體系的結(jié)構(gòu)及功能紊亂，通過中醫(yī)理筋手法及正骨手法進(jìn)行整體調(diào)整，理筋手法可通過解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)及內(nèi)環(huán)境等機(jī)制來提高腰椎骨盆周圍的肌肉力量，從而恢復(fù)骨盆-腰椎的動態(tài)穩(wěn)定。正骨手法著重通過調(diào)整腰椎、骨盆各關(guān)節(jié)的位置及力線，來恢復(fù)骨盆-腰椎系統(tǒng)靜態(tài)穩(wěn)定，兩者結(jié)合，筋骨并重，可達(dá)到骨正筋柔、筋骨平衡的目的[18]。

本研究結(jié)果表明，治療組及對照組患者在完成2周的療程后，VAS評分及ODI評分均較治療前顯著改善，且治療后組間比較治療組優(yōu)于對照組。因此腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體調(diào)整手法治療產(chǎn)后腰痛優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法，值得臨床推廣應(yīng)用。