宮黎黎 張 帥

糖尿病是現代社會的常見病和多發(fā)病，中國糖尿病患病率在過去30年中快速增長近10倍[1]，心腦血管病變是糖尿病患者最嚴重的并發(fā)癥，是致殘、致死的主要原因。頸動脈斑塊是全身動脈粥樣硬化的窗口，是心腦血管事件風險評估的重要因子，與心肌梗死及腦卒中的發(fā)生密切相關[2]。中醫(yī)體質與疾病存在密切的關系，會影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后[3]。因此，研究2型糖尿病頸動脈斑塊形成的危險因素及與中醫(yī)體質的相關性，對糖尿病患者早期發(fā)現動脈血管病變并提前進行干預治療，具有重要的臨床價值。本文通過對患者臨床資料的采集分析，探討2型糖尿病頸動脈斑塊形成的危險因素及與中醫(yī)體質的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年8月就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科及保健科的200例患者，以隨機數字表法分組，每組100例，病例組與對照組均利用超聲測量頸動脈內膜厚度(IMT)，配合完成中醫(yī)體質分類與判定表的填寫。本研究經山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，均簽署知情同意書。在200例2型糖尿病患者中，年齡分布區(qū)間為27～79歲，病例組年齡(59.07±8.94)歲，對照組年齡(47.28±10.53)歲，其中病例組中30～40歲8例，占8%，40～50歲16例，占16%，50歲以上76例，占76%。50歲以上為2型糖尿病頸動脈斑塊形成的高發(fā)年齡。本研究結果顯示病例組的HbA1c、LDL-C、sdLDL-C、FIB、DDI水平升高的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別病例組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病依據《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》[4]相關標準制定，典型糖尿病癥狀或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h，或加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或加上糖化血紅蛋白≥6.5%；無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認。

表1 2組糖尿病患者臨床資料比較 (例，

1.2.2 頸動脈斑塊儀器采用GE Vivid E7彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率為9 MHz，測量雙側頸動脈內膜厚度(IMT)，IMT≥1.5 mm定義為斑塊。操作均由山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院頸部血管超聲醫(yī)師獨立完成，IMT連續(xù)在同一位置連續(xù)測量2次取平均值。

1.2.3 體質類型采用中醫(yī)體質分類及判定表進行中醫(yī)體質辨識，內容包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9種體質的亞量表，每個亞量表包含7～8個條目，回答中醫(yī)體質分類與判定表中的全部問題，每個問題按5級評分法計算原始分及轉化分。其轉化標準分值范圍為0～100分。根據標準化最高的轉化分判定其主要體質類型[5，6]。問卷調查者均由中醫(yī)內科住院醫(yī)師完成，指導被調查者準確填寫問卷。

1.3 排除標準1型糖尿病患者；有糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒或高血糖高滲狀態(tài)等、惡性腫瘤、嚴重血脂異常、凝血功能紊亂、其他內分泌疾病等；嚴重認知功能障礙、精神障礙等無法配合問卷調查者。

1.4 研究方法收集并記錄患者的相關臨床資料，包括年齡，性別，以及HbA1c、LDL-C、sdLDL-C、FIB、DDI等實驗室檢查指標，頸動脈彩色超聲結果，指導患者填寫中醫(yī)體質分類與判定表。

2 結果

2.1 中醫(yī)體質分析對2組患者的9種中醫(yī)體質進行χ2檢驗，結果顯示病例組的血瘀質比例高于對照組(P<0.05)，而平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、特稟質、氣郁質及濕熱質病例組與對照組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病患者中醫(yī)體質比較

2.2 頸動脈斑塊形成危險因素二元Logistic回歸分析對2型糖尿病頸動脈斑塊形成的危險因素進行二元Logistic回歸分析。將7個變量納入二元Logistic回歸分析，結果顯示年齡、HbA1c、LDL-C、sdLDL-C及FIB升高、血瘀質為2型糖尿病頸動脈斑塊形成的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 2型糖尿病頸動脈斑塊形成危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

既往報道研究顯示，頸動脈斑塊形成的危險因素為年齡，隨著年齡的增高，頸動脈斑塊形成的概率增大，人類在50歲以后，每增加10歲，腦血管的發(fā)病率就增加一倍[7]。而本研究收集的患者年齡占比顯示50歲以上占76%，與既往研究相符，提示50歲以上的中老年人頸動脈斑塊形成的風險很大，加劇了腦血管疾病的發(fā)生。隨著HbA1c的升高，頸動脈形成斑塊的風險升高，這與以往的研究結果一致[8，9]。高血糖通過代謝記憶現象引起血管病變[10]，以血管內皮舒張功能(FMD)降低為特征，這種復雜的機制使得糖化終產物(AGEs)和其受體(RAGE)的表達增加，增強動脈壁中的膠原交聯(lián)，降低動脈血管彈性[11]。血糖升高使得陰離子超氧化物形成，增強氧化應激并促進線粒體DNA損傷[12]，使內皮衍生的一氧化氮失活，促進內皮功能障礙和血管收縮。氧化應激導致炎癥反應、細胞凋零、細胞遷移、纖維化和血管形成，從而導致血管重塑[13]。高脂血癥造成的動脈管壁內皮細胞損傷及脂質的沉積是目前公認的動脈粥樣硬化及斑塊形成的始動因素[14]，sdLDL-C是低密度脂蛋白中顆粒較小但密度較大的一種，較低密度脂蛋白更易進入血液導致動脈粥樣硬化[15],本研究顯示病例組較對照組LDL-C、sdLDL-C明顯升高，表明LDL-C、sdLDL-C在2型糖尿病頸動脈斑塊的形成過程中發(fā)揮了重要作用。朱亞梅等[16]研究發(fā)現FIB和頸動脈斑塊形成有密切聯(lián)系，FIB是凝血的重要介質，高表達的FIB將促使血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，加速斑塊的形成，從而導致患者動脈血栓生成率上升，本研究與以往研究結果有相同之處。DDI是一種特異性的降解產物，其是活化因子將纖維蛋白單體交聯(lián)后，再通過纖溶酶水解所形成的，是纖維蛋白被降解后的最小片段。而纖維蛋白是血栓的主要成分，當患者體內水平明顯升高時，可能有血栓形成或發(fā)生繼發(fā)纖溶[17]。2組DDI比較有統(tǒng)計學意義，而二元Logistic回歸分析顯示不是頸動脈斑塊形成的危險因素，可能與本研究收集的DDI資料例數偏少，數值密集有關。

中醫(yī)體質是個體在遺傳和環(huán)境的作用下，在生命過程中所形成的形態(tài)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合且相對穩(wěn)定的固有特質[18]，不同的體質類型其疾病的易感性不同。消渴病是一種累及多個臟腑的疾病，其影響氣血的正常運行，且陰虛內熱，耗傷津液，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。本研究發(fā)現，血瘀質的2型糖尿病更易患頸動脈斑塊。《丹溪心法》云：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰乃津液之變，瘀為血液凝滯，由于津血同源，痰瘀相互滲透，相互轉化。周仲瑛指出，痰瘀阻絡是動脈粥樣硬化的核心病機，痰和瘀又是動脈斑塊形成的病理產物[19]。陳文強等[20]指出造成頸動脈粥樣硬化斑塊形成的因素來自痰、瘀。痰濁內生，阻滯脈道，而致血液凝滯，留為瘀血。張艷等[21]認為，虛、瘀、痰、毒是動脈粥樣硬化的核心病機，血瘀是消渴病的重要病機之一。消渴多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀密切相關，陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡，腦脈閉阻或血溢脈外，發(fā)為中風偏癱[22]。血瘀質體內素有瘀血阻滯心血生成，妨礙血液的正常運行，加之易與痰濁相互搏結，從而形成斑塊[23]。本研究的不足之處在于樣本量偏少，存在地域差異性，可能存在偏頗，有待以后開展大樣本量、多中心對照分析，進行更深層次的研究，已得到更全面地認識。

綜上所述，2型糖尿病頸動脈斑塊的形成是一個比較復雜的慢性病變過程，其常常是多因素、多機制聯(lián)合作用的結果，其往往從內皮損傷開始并貫穿斑塊發(fā)展的全過程，最后導致血管狹窄、斑塊脫落中風等一系列糖尿病心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示年齡、HbA1c、LDL-C、sdLDL-C及FIB是2型糖尿病頸動脈斑塊形成的危險因素，血瘀體質與頸動脈斑塊的形成、發(fā)展關系較為密切。對于2型糖尿病頸動脈斑塊形成的治療和預防，應該因證施治，從血瘀入手，掌握觀其脈證，知犯何逆，隨證治之的治療方針。對于早期糖尿病患者應積極干預并采取針對性措施改善患者的體質，以期達到未病先防的效果。