陳春紅 黃拓拓

(浙江省寧海縣梅林衛(wèi)生院中醫(yī)科·浙江 寧海 315609)(浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科·浙江 慈溪 315324)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)常見，占比75%～95%，患者大多無明顯的臨床表現(xiàn)，只有少數(shù)由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、壓氣感等癥狀[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、飲食、吸煙、血脂等多種因素有關(guān)[2]。目前藥物治療是對良性甲狀腺結(jié)節(jié)比較理想的方案，如左旋甲狀腺素等可通過調(diào)節(jié)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸功能而抑制結(jié)節(jié)生長，但易發(fā)生代謝器官損傷和免疫紊亂等不良反應(yīng)[3]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，具有多靶點、無創(chuàng)以及無副作用等優(yōu)勢[4-5]。良性甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)的“癭瘤”“癭病”等范疇，氣機郁而不散、氣凝痰結(jié)是其關(guān)鍵病機[6]。應(yīng)以疏肝解郁、健脾消痰為治療原則[7]。本研究根據(jù)病機特點以自擬調(diào)肝健脾消痰湯治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)收到較好效果?，F(xiàn)將隨機對照研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年6 月—2020 年6 月在寧?？h梅林衛(wèi)生院就診的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者92 例，按照隨機數(shù)字表法分為2 組。觀察組46 例，男性6 例，女性40 例；年齡21～64歲，平均(40.93±5.06)歲；病程1.5～7.5 個月，平均(3.56±0.43)月；結(jié)節(jié)類型：囊性無回聲11 例，囊實混合回聲10 例，實性回聲25 例。對照組46 例，男性5 例，女性41 例；年齡22～63 歲，平均(41.18±5.11)歲；病程1～7個月，平均(3.44±0.40)月；結(jié)節(jié)類型：囊性無回聲13 例，囊實混合回聲8 例，實性回聲25 例。2 組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標準 參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]中甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準，并經(jīng)甲狀腺彩超、甲狀腺MRI或CT 確診為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，甲功五項(TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb)均在正常范圍內(nèi)。

1.3 納入標準 1)符合診斷標準者；2)年齡18～70 周歲；3)甲狀腺結(jié)節(jié)初治者；4)既往未采用相關(guān)藥物治療者；5)自愿試用本治療方案，并簽定《知情同意書》者。

1.4 排除標準 1)不符合良性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準者；2)甲狀腺功能異常者；3)結(jié)節(jié)最大直徑>30 mm者；4)彩超提示有惡變可能者；5)伴心、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴重功能障礙；6)既往有甲狀腺手術(shù)史者；7)哺乳期或妊娠期或計劃妊娠女性；8)對本研究所用藥物過敏者；9)依從性差者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組患者單用左旋甲狀腺素鈉(Merck kGaA,注冊號：H20140052)，初始劑量為每天20～50μg，治療1個月后復(fù)查，根據(jù)具體情況合理調(diào)整劑量。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予自擬調(diào)肝健脾消痰湯治療，處方包括柴胡10 g、青皮10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、夏枯草10 g、浙貝母10 g、制半夏10 g、牡蠣20 g(先煎)、玄參15 g、桃仁10 g、丹參15 g、莪術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、薄荷6 g、昆布15 g、海藻15 g；每日1劑，常規(guī)煎煮2次后共取藥汁300 mL，混勻，分早晚各150 mL溫服。療程：2 組均連續(xù)治療12周。

2.2 療效標準 參照文獻[9]擬定。臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，超聲檢查結(jié)節(jié)消失；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，超聲檢查結(jié)節(jié)縮小≥1/2；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，超聲檢查<1/2結(jié)節(jié)縮小≥1/3；無效：臨床癥狀無改善，超聲檢查結(jié)節(jié)縮小<1/3。

2.3 觀察指標 1)甲狀腺結(jié)節(jié)變化： 運用彩色多普勒超聲儀于治療前后檢測甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑和體積；2)甲狀腺功能(TSH、FT3、FT4)：采取化學(xué)發(fā)光法法檢測。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0軟件統(tǒng)計處理；計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑和體積比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑和體積比較

3.3 2 組患者治療前后甲狀腺功能比較 治療后2 組患者TGH、FT3、FT4變化不顯著，組內(nèi)及組間比較差異均不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 2 組患者治療前后甲狀腺功能比較

4 討論

良性甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，病因病機紛繁復(fù)雜，可能與甲狀腺功能低下、炎癥刺激、自身遺傳、碘攝入量異常以及飲酒等相關(guān)[10]。目前西醫(yī)臨床主要使用左旋甲狀腺素進行抑制治療，左旋甲狀腺素是治療甲狀腺疾病的主要激素替代藥物，可有效抑制TSH水平，達到抑制和縮小良性甲狀腺結(jié)節(jié)的效果，然而長期使用對人體的心血管、骨骼等系統(tǒng)會產(chǎn)生不良影響，且難以取得顯著的療效[11-12]。中醫(yī)認為，本病屬“癭瘤”范疇。足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，而甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方及氣管兩側(cè)，即肝經(jīng)循行之處，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病、病機特點均與足厥陰肝經(jīng)密不可分?！妒備洝ぐ`瘤門·諸癭統(tǒng)論》記載：“憂恚勞氣，郁而不散，若或嬰之，此癭所為作也……婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”良性甲狀腺結(jié)節(jié)以女性多見，氣機郁而不散是其關(guān)鍵病機。由于患者情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，肝病及脾，脾失健運，影響氣血、津液的輸布，產(chǎn)生痰濁、瘀血，上述病理因素相互搏結(jié)，交阻于頸前，發(fā)為本病。因此，臨床治療應(yīng)以調(diào)達肝氣、調(diào)暢氣機為要，兼以健脾消痰、活血散結(jié)。誠如《外科正宗·癭瘤論》中言: “似瘰疬、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)血氣，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中、行痰開郁治之，法為最善”。本文筆者自擬調(diào)肝健脾消痰湯方中，柴胡疏肝解郁；青皮疏肝經(jīng)積氣，散積化滯；夏枯草清肝火，開肝郁，散郁結(jié)，消瘰疬；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；薄荷少許助柴胡疏肝經(jīng)郁熱；白術(shù)、茯苓健脾和中，祛濕利水，絕生痰之源；莪術(shù)、桃仁、丹參行氣活血，化瘀消癥散結(jié)；浙貝母清熱化痰散結(jié)；玄參清熱養(yǎng)陰散結(jié)；半夏辛散消痞，化痰散結(jié)；昆布、海藻、牡蠣消痰軟堅散結(jié)。諸藥相合契合病機，共奏肝疏脾健、痰祛積化，結(jié)散癭消之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，柴胡有效組份柴胡皂苷A能有效抑制實驗性自身免疫性甲狀腺炎大鼠體內(nèi)的炎性小體激活，減輕自身免疫性甲狀腺炎[13]；當(dāng)歸及其活性成分可抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[14]；白芍總苷能降低Graves病患者體內(nèi)的促甲狀腺激素受體抗體水平，抑制甲狀腺激素[15]；浙貝母具有祛痰、抗氧化、抗腫瘤等功能[16]；白術(shù)、莪術(shù)藥對能通過多靶點、多途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[17]；海藻、昆布通過調(diào)控細胞蛋白定位、細胞有絲分裂周期的G1/S轉(zhuǎn)變、氮化合物的合成、激素刺激和酸性化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng)等生物學(xué)過程發(fā)揮治療甲狀腺腫的作用[18]。故能取得較好療效。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積和最大直徑明顯縮小，且觀察組明顯更小于對照組；觀察組總有效率(89.1%)較對照組(69.6%)明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明自擬調(diào)肝健脾消痰湯治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效顯著，有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的消散。

FT3、FT4、TSH均可直接反映甲狀腺功能，是臨床評價良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效指標，2 組治療前后血清FT3、FT4、TSH水平變化不大，保持穩(wěn)定，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明2 組治療藥物均未造成患者甲狀腺功能的紊亂；說明自擬調(diào)肝健脾消痰湯治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)對患者的甲狀腺功能無不良影響

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬調(diào)肝健脾消痰湯治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床療效顯著，可促進結(jié)節(jié)消散，且不影響甲狀腺功能，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足在于病例數(shù)較少，未進行遠期療效的隨訪觀察，有待進一步觀察研究。