潘文娟，鄭 麗，張劍美

(麗水市人民醫(yī)院消化內(nèi)科·浙江 麗水 323000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是臨床常見(jiàn)的慢性非特異性炎性腸病，病因尚未完全明確，病變累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，自遠(yuǎn)端結(jié)腸開(kāi)始，可累及近端，甚至全結(jié)腸，在我國(guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重，可伴有關(guān)節(jié)、黏膜、皮膚等腸外受累情況，有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)?？煞譃榛顒?dòng)期、緩解期，活動(dòng)期按鏡下特征分為輕、中、重度。目前沒(méi)有特別有效的根治藥物，臨床治療以維持臨床緩解、促進(jìn)黏膜潰瘍面愈合、預(yù)防并發(fā)癥為目標(biāo)。西醫(yī)治療主要采取氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，有癌變風(fēng)險(xiǎn)、大出血、腸穿孔的患者予手術(shù)治療。雖然可快速控制癥狀，但副作用明顯，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥在改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、控制炎癥方面優(yōu)勢(shì)明顯[1]，尤宜于輕中度活動(dòng)期UC患者；中西醫(yī)結(jié)合治療成為臨床用模式。中醫(yī)認(rèn)為UC的發(fā)病根本在于脾胃，即《景岳全書(shū)》所謂“泄瀉之本，無(wú)不由脾胃”，脾虛濕阻為UC臨床常見(jiàn)證型。筆者于2019年10月—2020年10月選取本院收治的辨證屬脾虛濕阻型的輕中度UC患者為觀察對(duì)象，應(yīng)用自擬芪術(shù)利濕湯聯(lián)合西藥美沙拉嗪治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年10月—2021年10月本院收治的80例UC患者，根據(jù)患者個(gè)人意愿接受治療方式不同分組。對(duì)照組(美沙拉嗪治療組)35例，男、女患者數(shù)分別為22 例、13 例；年齡22～68歲，平均(41.49±8.21)歲；病程最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為3.5年，平均病程(2.38±0.21)年；疾病嚴(yán)重程度：輕度18例，中度17例。觀察組(自擬芪術(shù)利濕湯聯(lián)合美沙拉嗪治療組)45 例，男、女患者數(shù)分別為25例、20例；年齡24～66歲，平均(41.58±8.28)歲；病程最短為4個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均病程(2.41±0.22)年；疾病嚴(yán)重程度：輕度24例，中度21例。2 組患者基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照“炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年·北京)”[2]，根據(jù)臨床表現(xiàn)(持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等)、結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查符合活動(dòng)期病變；中醫(yī)辨證依據(jù)“潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017 年)”[3]屬于“脾虛濕阻”型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合UC活動(dòng)期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度為輕、中度的患者，中醫(yī)辨證為脾虛濕阻型；2)年齡18～70 歲；3)患者對(duì)治療內(nèi)容知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)UC緩解期或活動(dòng)期重度患者；2)中醫(yī)辨證屬其他證型者；3)年齡小于18 歲或大于70 歲；4)感染性結(jié)腸炎如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、慢性血吸蟲(chóng)病、艱難梭菌感染或非感染性結(jié)腸炎如缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎及克羅恩病等腸道疾病患者；5)肝、腎功能不全及凝血功能障礙者；6)對(duì)使用藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；7)胃和十二指腸潰瘍者；8)妊娠、哺乳期女性患者。

2 方法

2.1 治療方法 2組患者均予美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19980148)1 g飯前 1 h服用，每天4 次，用藥1 周后，改為0.5 g 日3 次口服維持治療。觀察組同時(shí)予中藥自擬方芪術(shù)利濕湯(黃芪20 g,白術(shù)15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁12 g,白芍12 g，葛根12 g,白及12 g，地榆10 g，石榴皮10 g，三七粉3 g(沖服)，甘草6 g)，每日1 劑，水煎取汁300 mL，均分2 份早晚溫服。2 組患者均連續(xù)用藥4 周。指導(dǎo)2組患者注意充分休息，活動(dòng)期予流食或半流食，好轉(zhuǎn)后改為營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食；同時(shí)注意患者情緒疏導(dǎo)。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“中藥新藥治療非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究指導(dǎo)原則”[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)主、次癥評(píng)分：對(duì)主癥(大便稀溏、黏液或膿血便、腹部隱痛、食少納差)、次癥(腹脹腸鳴、肢體倦怠、神疲懶言、面色萎黃)按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，治療前后分別評(píng)定。2)改良 Mayo 評(píng)分[5]：從排便次數(shù)、便血、內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)、醫(yī)師總體評(píng)價(jià)4 各方面進(jìn)行評(píng)分(0～3 分)，總分12 分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。治療前后分別評(píng)定。3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采取2 組患者空腹靜脈血，分離血清，免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP含量。全自動(dòng)血沉壓積測(cè)試儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)。治療前后分別檢測(cè)1 次。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后脾虛濕阻證主、次癥評(píng)分比較 見(jiàn)表2～表3。

表2 2 組患者治療前后主癥評(píng)分比較分)

表3 2 組患者治療前后次癥評(píng)分比較分)

3.3 2 組患者治療前后改良Mayo評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后改良Mayo評(píng)分比較分)

3.4 2 組患者治療前后血清hs-CRP水平和ESR比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后血清hs-CRP水平和ESR比較

4 討論

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病因不明，病程長(zhǎng)易反復(fù)，治療難度大。任何年齡均可發(fā)生，以20～40 歲高發(fā)。輕中度患者首選美沙拉嗪分次口服或頓服[6]，急性發(fā)作得到控制后，美沙拉嗪維持治療對(duì)UC的復(fù)發(fā)仍然有效，長(zhǎng)期應(yīng)用患者依從性不佳。應(yīng)用中醫(yī)藥辨證論治，根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化治療方案，能夠明顯改善患者的體質(zhì)，可逐漸減少美沙拉嗪用藥量甚至停用，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效。

UC屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腸澼”久痢”“腸風(fēng)”等范疇，張陽(yáng)等[7]認(rèn)為其活動(dòng)期病機(jī)特點(diǎn)為正氣漸虛、邪氣日盛。UC雖然病位在大腸，與其他臟腑相關(guān)，其中尤以脾胃關(guān)系最為密切。脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，升降功能與腸道受盛傳導(dǎo)關(guān)系密切?；颊叻A賦不足，感受外邪，或飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，或憂(yōu)思過(guò)度，情志不遂；均可致脾胃損傷，脾胃虛弱，運(yùn)化不及，水濕內(nèi)停，濕濁內(nèi)阻，脾喜燥惡濕，脾為濕困，升清降濁功能失常，影響腸之分清泌濁，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉；濕蘊(yùn)成毒，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢則腹痛；毒損腸絡(luò)，氣血瘀滯，血敗肉腐，則見(jiàn)黏液膿血便；濕濁之邪黏滯難解，病程纏綿，易反復(fù)發(fā)作。故而對(duì)脾虛濕阻型UC患者宜以健脾益氣、除濕止瀉、祛瘀止血。自擬方芪術(shù)利濕湯藥用黃芪補(bǔ)氣健脾、生肌斂瘡，黃芪多糖通過(guò)保護(hù)腸黏膜屏障、調(diào)控信號(hào)通路、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等途徑有效治療UC[8]；白術(shù)健脾燥濕，長(zhǎng)于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，且能燥濕以除濕邪；茯苓味甘而淡，甘補(bǔ)淡滲，健脾滲濕止瀉，尤宜脾虛濕盛之泄瀉；蒼術(shù)苦溫燥濕以祛濕濁，辛香健脾以和脾胃；宜于脾虛濕阻之證，蒼術(shù)素能夠降低 UC的嚴(yán)重程度,具有抗結(jié)腸炎效應(yīng)[9]；薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉；白芍調(diào)肝理脾止痛，白芍總苷能夠通過(guò)抑制炎癥因子、保護(hù)和修復(fù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道微生物群代謝、抑制 NF-κB 及 MAPK 通路等多靶點(diǎn)、多通路、多環(huán)節(jié)治療潰瘍性結(jié)腸炎[10]；葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升以奏止瀉之功；白及斂氣、滲痰、止血、消癰；地榆止血斂瘡；石榴皮澀腸止瀉、收斂止血；三七止血祛瘀；甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和藥性。

本文結(jié)果顯示：美沙拉嗪腸溶片聯(lián)合中藥芪術(shù)利濕湯治療脾虛濕阻型UC可提高美沙拉嗪的臨床療效，有效改善脾虛濕阻證的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)hs-CRP、ESR檢測(cè)結(jié)果也顯示芪術(shù)利濕湯可明顯減輕UC的炎癥反應(yīng)。以上說(shuō)明，中藥芪術(shù)利濕湯可作為美沙拉嗪治療脾虛濕阻型潰瘍性結(jié)腸炎的聯(lián)合用藥。