范海英，劉根霞，黃兆政

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科·上海 201499)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種育齡婦女常見的、與女性生殖內分泌和代謝異常、導致排卵障礙相關的內分泌失調性疾病[1]。西醫(yī)治療以促排卵、抗雄為主，一線用藥療效欠佳，二線用藥存在費用高、副作用明顯的缺點，同時一般抗雄藥物的選擇以避孕藥為主，對有生育要求的患者并不適合[2]。祖國醫(yī)學根據(jù)“腎主生殖”的理論，PCOS的臨床辨證均以腎虛為主，加之氣滯血瘀、痰濕閉阻和氣血虧虛均可以導致肥胖、月經(jīng)失調和不孕等的發(fā)生[3-4]。中醫(yī)藥治療本病具有療效可靠、費用低廉、使用方便、副作用小的優(yōu)點。近年來PCOS的治療方法較多，主要通過辨證論治，以經(jīng)方驗方和自擬方的治療為主，或單用西藥促排卵或中西醫(yī)結合治療，但大多研究還停留在對現(xiàn)有經(jīng)驗的總結上，許多治療還在探討之中[5]。補腎助孕方出自我國中醫(yī)名師蔡連香，治療不孕癥和復發(fā)性流產(chǎn)均有較好的療效，其能夠調節(jié)機體的激素水平，改善子宮內膜和卵泡的發(fā)育[6]。本研究發(fā)現(xiàn)補腎助孕方治療腎虛型PCOS療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2018年7月—2021年6月在本院門診就診符合PCOS診斷標準的患者72例，根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組36例。其中觀察組平均年齡(29.47±4.35) 歲，體質指數(shù)(BMI)(26.83±3.85)kg/m2，平均病程(2.79±1.50)年；對照組平均年齡(30.49±4.66)歲，BMI(27.07±3.62)kg/m2，平均病程(2.72±1.38)年。兩組患者年齡、BMI和病程等基線資料具有可比性(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理審核通過。

納入標準：均符合PCOS的診斷標準[7]；符合腎虛型PCOS的中醫(yī)診斷標準[8]；年齡在22～45歲；近期(3個月內)未采用激素治療；已婚并且有正常的性生活。

排除標準：其他原因引起的高雄性激素血癥如腎上腺皮質增生和庫欣綜合癥等；近期內(2周內)使用過影響糖脂代謝藥物和避孕藥等治療；其他代謝性疾病如甲亢、甲減等；心肝腎等重要臟器功能不全；精神性疾病和智力障礙；生殖系統(tǒng)先天性畸形。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予以西藥治療，予以克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司，規(guī)格50 mg，批準文號：上海衡山藥業(yè)有限公司)50～100 mg/天，月經(jīng)周期正常者自月經(jīng)第5 天開始服藥，連用5 d，若患者月經(jīng)后期，則予孕酮進行撤退性出血治療，于出血第5天始服用克羅米芬，共6個月經(jīng)周期。觀察組在對照組治療基礎上使用補腎助孕方。補腎助孕方：炒白芍、仙靈脾、當歸、炒白術、熟地、菟絲子、制香附和肉蓯蓉各12 g,枸杞、黨參各15 g，川芎6 g。月經(jīng)干凈后開始服用，每日1 劑，水煎200 mL(奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院制劑室代煎，統(tǒng)一規(guī)格)，分兩次口服至月經(jīng)周期第25天，共6個月經(jīng)周期。評估療效，統(tǒng)計妊娠率。

2.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]對腎虛型主證和次癥進行評分，每個項目根據(jù)嚴重程度分為無、輕度、中度和重度，主癥分別賦分為0分、2分、4分和6分，次癥分別賦分為0分、1分、2分和3分。癥狀和體征基本消失，內分泌指標基本正常，中醫(yī)證候積分減少90%以上為臨床治愈；癥狀和體征明顯好轉，中醫(yī)證候積分減少>60%，≤90%為顯效；臨床癥狀和體征有所減輕，中醫(yī)證候積分減少>30%，≤60%為有效；癥狀和體征無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≤30%為無效。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2.3 觀察指標

2.3.1 卵巢體積、卵泡直徑、子宮內膜厚度測定 B超檢測(型號：EUB-555G型，日立)。

2.3.2 促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)測定 就診時和治療6個月經(jīng)周期后于經(jīng)期第3 天抽取肘靜脈血約5 mL，離心后將血漿放置在-80 ℃的冰箱中保存待測，免疫化學發(fā)光法檢測。

2.3.3 空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBG)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素敏感指數(shù)(ISI) 免疫化學發(fā)光法檢測FINS，F(xiàn)BG采用葡萄糖氧化酶化檢測；HOMA-IR=FPG×FINS/22.5，ISI=1/(FINS×FPG)。

2.3.4 轉化生長因子-β1(TGF-β1)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和胰島素生長因子結合蛋白-3(IGFBP-3)檢測 酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒購自上海蘭衛(wèi)生物科技有限公司。

3 結果

3.1 兩組患者療效和妊娠情況比較 見表1。

表1 兩組患者療效和妊娠情況比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑和子宮內膜厚度比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后卵巢體積、卵泡直徑和子宮內膜厚度比較

3.3 兩組患者治療前后血清LH、FSH、LH/FSH和T水平比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血清LH、FSH、LH/FSH和T水平的比較

3.4 兩組患者治療前后血清FPG、FINS、HOMA-IR和ISI水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR、ISI水平比較

3.5 兩組患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、IGFBP-3水平比較 見表5。

4 討論

PCOS是女性臨床上常見疾病，為內分泌紊亂綜合征，表現(xiàn)為胰島素抵抗和高雄性激素血癥。由于胰島素抵抗導致糖類物質代謝異常，無法完成正常代謝，葡萄糖代謝能力明顯降低，胰島β細胞出現(xiàn)代償，導致高胰島素血癥發(fā)生。目前西藥治療PCOS主要改善其內分泌紊亂和促進排卵。本病目前西醫(yī)治療對有生育要求者以促排卵為主，無生育要求者以抗雄性激素治療為主。目前促排卵藥物主要有克羅米芬和來曲唑等，并輔以抗雄激素藥物等增加促排卵藥物的敏感性。目前一線的促排卵藥物具有阻斷雄激素受體，使內膜發(fā)育延緩，出現(xiàn)排卵率高，低妊娠率等特點；而二線藥物價格較為昂貴，輔助用藥的毒副作用比較明顯，往往對有生育要求的患者并不適用[10]。

表5 兩組患者治療前后血清TGF-β1、IGF-1、IGFBP-3水平比較

祖國醫(yī)學認為PCOS是“腎-天癸-沖任”的平衡失調導致，其發(fā)病機理為腎虛，可以伴隨肝郁、氣滯血瘀和痰濕等情況。補腎助孕方具有養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽、補脾益氣、燥濕利水、調經(jīng)止痛等功效，動物實驗證實補腎助孕方能夠明顯改善腎虛型大鼠子宮內膜和卵巢組織的形態(tài)，并且具有調節(jié)性激素表達，促進胚胎植入的作用[6]。在補腎助孕方聯(lián)合針灸治療PCOS的研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠調節(jié)患者的性激素和脂肪因子的水平，促進子宮內膜生長和卵泡發(fā)育，提高妊娠率[11]。本研究顯示補腎助孕方治療PCOS療效和妊娠率明顯優(yōu)于西藥治療，并且發(fā)現(xiàn)在卵巢體積縮小、卵泡直徑和增加子宮內膜厚度方面顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢。本組研究還發(fā)現(xiàn)與西藥治療比較補腎助孕方治療PCOS能夠明顯降低LH、LH/FSH和T水平，說明補腎助孕方在糾正性激素紊亂方面具有明顯的效果。

PCOS的重要發(fā)病機理之一是胰島素抵抗，引起代謝綜合征。胰島素抵抗引起機體對胰島素介導的葡萄糖合成糖原的能力降低，引起血糖升高，刺激卵泡膜細胞產(chǎn)生過多的雄性激素，參與PCOS的發(fā)生發(fā)展過程。本組研究發(fā)現(xiàn)補腎助孕方治療與西藥治療比較，能夠明顯降低機體FPG、FINS和HOMA-IR水平，升高ISI水平；說明補腎助孕方能夠明顯改善機體的胰島素抵抗，從而降低機體的胰島素分泌，降低機體的血糖水平。

TGF-β1參與多種病理生理過程，PCOS患者血清TGF-β1水平明顯高于健康對照組，并發(fā)現(xiàn)TGF-β1水平與胰島素抵抗具有一定的聯(lián)系[12]。IGF-1是卵巢自分泌和旁分泌的重要調節(jié)因子，促進細胞分裂，參與機體新陳代謝，具有胰島素樣的生物效應，通過對卵巢的局部作用對PCOS具有促進作用，當機體IGF-1水平含量增高時，導致機體雌激素和雄激素分泌過多，從而影響卵泡的發(fā)育[13]。IGFBP-3作為IGF-1的重要結合蛋白，對血液循環(huán)中IGF-1水平的維持具有重要作用，IGFBP-3能夠抑制促性腺激素引起的排卵，緩解IGF-1刺激引起的E2水平增高，作為IGF-1的儲運系統(tǒng)，延長了IGF-1的半衰期，對PCOS具有重要的影響[14]。本文結果顯示，補腎助孕方治療PCOS能夠明顯降低機體血清TGF-β1、IGF-1和IGFBP-3水平。

總之，補腎助孕方治療腎虛型PCOS的療效顯著，能夠調節(jié)性激素和血糖、胰島素紊亂，降低血清TGF-β1、IGF-1和IGFBP-3是其部分作用機制。