寧利佳，袁 雪

(楊凌示范區(qū)醫(yī)院兒科，陜西 楊凌 712100)

小兒支氣管肺炎是兒科臨床常見的一種感染性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、氣促、發(fā)熱、呼吸困難、肺啰音等，該病起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥較多[1]。多數(shù)患兒在發(fā)病初癥狀均較輕，經(jīng)過抗感染等治療后均可痊愈，但部分患兒因早期未能及時(shí)得到準(zhǔn)確識(shí)別和有效治療造成病情進(jìn)展，發(fā)生重癥支氣管肺炎，導(dǎo)致不良預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可威脅患兒生命安全[2]。為了更好地評估支氣管肺炎患兒的病情嚴(yán)重程度、預(yù)測預(yù)后，臨床醫(yī)生仍需要特異性和敏感性更高的生化指標(biāo)來輔助，目前認(rèn)為炎癥反應(yīng)在支氣管肺炎發(fā)病和進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[3]。血管細(xì)胞黏附分子1(Vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，能夠準(zhǔn)確反映炎癥和內(nèi)皮損傷情況[4]。Th1、Th2細(xì)胞因子是輔助T細(xì)胞的2個(gè)效應(yīng)性細(xì)胞亞群，當(dāng)Th1/Th2失衡時(shí)，機(jī)體發(fā)生免疫紊亂，并引起一系列病理改變[5]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)是目前急危重癥患者病情和預(yù)后評估的常用工具，在兒科危急重癥病中的應(yīng)用也日漸廣泛[6]。本研究探討了VCAM-1、Th1/Th2細(xì)胞因子及APACHE Ⅱ評分聯(lián)合檢測在小兒支氣管肺炎診斷、分級和預(yù)后評價(jià)中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院兒科在2019年6月至2022年5月期間收治的84例小兒支氣管肺炎患兒(支氣管肺炎組)及同期的85例健康兒童(對照組)的臨床資料。支氣管肺炎組：男45例，女39例；年齡2～8歲，平均(4.53±1.74)歲；體重12～34.5 kg，平均(24.65±8.18)kg；病程1～7 d，平均(3.64±1.24)d；普通型65例、重型19例。對照組：男47例，女38例；年齡2～10歲，平均(4.74±1.92)歲；體重12.8～35.8 kg，平均(25.73±88.75)kg。兩組性別構(gòu)成、平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《褚福堂實(shí)用兒科學(xué)》中支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)臨床癥狀、血常規(guī)、胸部平片檢查確診；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾??；②合并先天性畸形、先天性心臟病；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；④合并肺結(jié)核以及氣管異物造成的肺炎；⑤合并呼吸道畸形；⑥來院前經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療。

1.2 研究方法 患兒入院后均接受抗感染、清熱、平喘、止咳、吸痰、對癥霧化吸入、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、吸氧等處理。采集晨起空腹靜脈血5 ml置于EDTA抗凝管中，靜置30 min，3000 r/min離心10 min后分離血清至EP管中，-80 ℃冰箱保存待測，支氣管肺炎組患兒采集入院當(dāng)天或第2天及治療第7天晨起空腹靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清VCAM-1、干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)、白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4，IL-4)水平，每個(gè)樣本均重復(fù)檢測3次，以平均值作為最終結(jié)果。試劑盒均購自南京建成生物工程有限公司，檢測設(shè)備為深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司生產(chǎn)的RT-6100型全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀。所有檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書和儀器操作規(guī)程進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄VCAM-1、IFN-γ、IL-4水平、APACHE Ⅱ評分以及支氣管肺炎組治療效果，計(jì)算IFN-γ/IL-4。APACHE Ⅱ評分[8]：由急性生理學(xué)評分(Acute Physiology Score，APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項(xiàng)生理參數(shù)，并提出了計(jì)算死亡危險(xiǎn)度(R)的公式，每位患者R值相加除以患者總數(shù)即可得出該群體患者的預(yù)計(jì)病死率。

治療效果分為痊愈、顯效、有效和無效[9]。①痊愈：患兒各項(xiàng)臨床癥狀、體征完全消失，血象指標(biāo)恢復(fù)正常，X線片提示肺部陰影消失；②顯效：治療3 d內(nèi)體溫正常、5～7 d內(nèi)各項(xiàng)癥狀消失，X線片提示肺部陰影消失；③有效：治療3 d內(nèi)體溫明顯下降，5～7 d內(nèi)各項(xiàng)癥狀減輕，X線片提示肺部陰影明顯吸收；④無效：治療10 d后，各項(xiàng)癥狀及體征未見明顯改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4水平和IFN-γ/IL-4比較 支氣管肺炎組患兒血清VCAM-1、IFN-γ水平和IFN-γ/IL-4均顯著高于對照組(均P<0.05)，兩組血清IL-4水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4水平和IFN-γ/IL-4比較

2.2 支氣管肺炎組不同病情患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分比較 重型支氣管肺炎患兒血清VCAM-1、IFN-γ水平和IFN-γ/IL-4及APACHE Ⅱ評分均顯著高于普通型支氣管肺炎患兒(均P<0.05)。 兩組血清IL-4水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 支氣管肺炎組不同病情患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分比較

2.3 支氣管肺炎患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分間相關(guān)性分析 血清VCAM-1、IFN-γ、IFN-γ/IL-4和APACHE Ⅱ評分間均呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)，各指標(biāo)與IL-4水平無顯著相關(guān)性(均P>0.05)。見表3。

表3 支氣管肺炎患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分間相關(guān)性

2.4 支氣管肺炎組不同療效患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分比較痊愈組、顯效組、有效組和無效組患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IFN-γ/IL-4兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，痊愈組患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IFN-γ/IL-4均顯著低于其他三組，無效組則顯著高于其他三組。痊愈組和顯效組患兒APACHE Ⅱ評分顯著高于有效組和無效組(均P<0.05)。見表4。

表4 支氣管肺炎組不同療效患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4與APACHE Ⅱ評分比較

3 討 論

支氣管肺炎是小兒階段最常見的一種呼吸道炎性疾病，該病炎性反應(yīng)起源于支氣管或者細(xì)支氣管，逐漸累及肺泡形成肺炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)，支氣管肺炎是當(dāng)前兒童接受入院治療的首位疾病原因，而由于該病早期缺乏特異的臨床表現(xiàn)，加之起病較急，常與感冒等呼吸道疾病混淆造成誤診或者延誤治療，加大了患兒病死率[10-11]。

VCAM-1是近年來研究較多的一種炎癥標(biāo)志物，能夠評估內(nèi)皮功能損傷；另一方面，VCAM-1能夠激活T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)單核細(xì)胞在病灶內(nèi)運(yùn)動(dòng)進(jìn)而加強(qiáng)細(xì)胞之間的相互作用，引起免疫應(yīng)答水平升高，敏感性降低，加重疾病嚴(yán)重程度[12-13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺炎患兒血清VCAM-1水平顯著高于對照組，且重癥患兒顯著高于普通支氣管肺炎患兒，提示VCAM-1在支氣管肺炎發(fā)生和進(jìn)展中具有重要作用。褚明慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘合并肺炎支原體感染患兒血清VCAM-1水平顯著高于未合并肺炎支原體感染患兒和健康兒童，且隨著MP-IgM抗體滴度的增加，患兒血清VCAM-1水平逐漸增加，說明VCAM-1與感染嚴(yán)重程度具有正相關(guān)性。本研究還發(fā)現(xiàn)，痊愈組、顯效組、有效組和無效組患兒血清VCAM-1水平兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，痊愈組患兒血清VCAM-1水平最低，無效組最高，這可能是由于治療有效的患兒通常病情較輕、MP-IgM 抗體滴度較小，病情較為嚴(yán)重的患兒其感染程度通常較高，氣道內(nèi)皮損傷更為嚴(yán)重，治療難度增加，療效降低。

Th1細(xì)胞可表達(dá)TNF-α、IFN-γ等細(xì)胞因子用于介導(dǎo)細(xì)胞免疫；后者可分泌IL-4和IL-6等細(xì)胞因子用于介導(dǎo)體液免疫，通常情況下，Th1/Th2處于動(dòng)態(tài)平衡，保證機(jī)體正常免疫功能，當(dāng)發(fā)生病原體侵襲，患兒機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，并大量表達(dá)急性時(shí)相蛋白，如CRP，能夠刺激淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞異常表達(dá)，引起Th1/Th2失衡，機(jī)體發(fā)生免疫紊亂，并引起一系列病理改變，影響機(jī)體對病原體的清除，造成感染[15-16]。Th1/Th2失衡越大通常提示感染越嚴(yán)重。本研究中，支氣管肺炎患兒血清IFN-γ水平較健康兒童顯著提高，IL-4無顯著變化，IFN-γ/IL-4比例明顯增加，提示支氣管肺炎患兒存在Th1優(yōu)勢狀態(tài)，而重癥患兒IFN-γ和IFN-γ/IL-4顯著大于普通肺炎患兒，這與重癥患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重有關(guān)。IFN-γ能夠激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)和自然殺傷細(xì)胞(NK)介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，清除致病菌，還可誘導(dǎo)一氧化氮合酶(NOS)釋放一氧化氮(NO)自由基發(fā)揮病原菌殺滅作用[17-18]。痊愈組、顯效組、有效組和無效組患兒血清IFN-γ、IFN-γ/IL-4兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明通過Th1和Th2檢測對于評估支氣管肺炎小兒預(yù)后有一定價(jià)值。

APACHE Ⅱ是目前最為權(quán)威的危重病情評估系統(tǒng)，在ICU、急診科非特異性疾病病情程度評價(jià)和預(yù)后預(yù)測中被使用，分值越高表示患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[19-20]。但由于在使用APACHE Ⅱ時(shí)，醫(yī)生需要記住10余項(xiàng)檢測指標(biāo)及其權(quán)重，患者需要接受多項(xiàng)檢查，包括血液指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)，危重癥患者或者患兒耐受交叉，難以完成全部檢查項(xiàng)目，相關(guān)參數(shù)獲取不足，這就造成APACHEⅡ評分在臨床應(yīng)用時(shí)具有較大的局限性。本次研究發(fā)現(xiàn)，重癥患兒APACHE Ⅱ評分顯著高于普通型患兒，且治療效果較佳的患兒APACHE Ⅱ評分高于效果一般和無效患兒。本研究還通過Pearson分析發(fā)現(xiàn)，支氣管肺炎患兒血清VCAM-1、IFN-γ、IFN-γ/IL-4和APACHE Ⅱ評分間均呈顯著正相關(guān)，這也反映了VCAM-1、IFN-γ、IFN-γ/IL-4等血清指標(biāo)能提示支氣管肺炎患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

綜上所述，血清VCAM-1、Th1/Th2細(xì)胞因子和APACHE Ⅱ評分與小兒支氣管肺炎病情程度和預(yù)后有一定相關(guān)性，通過檢測上述指標(biāo)能夠輔助判斷病情，評估預(yù)后。但本次研究納入的樣本量較少，可能造成結(jié)果存在一定偏差，仍需進(jìn)行大樣本前瞻性研究加以確認(rèn)。