陳 力，張 艷，鄧 佳，趙 強(qiáng)，姚 婷，屈喜梅

(陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061)

肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)生率和病死率前列，調(diào)查顯示，我國每年約有80萬新確診肺癌患者，其中非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)為肺癌的主要類型，占比達(dá)80%以上[1]。隨著人們健康意識的增強(qiáng)，早期NSCLC的檢出率逐漸增加，其中手術(shù)是治療早期NSCLC的主要方法，但是部分患者由于高齡等因素不耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療[2]。對于該類型患者，立體定向放療(Stereotactic body radiation therapy，SBRT)為推薦替代療法，研究發(fā)現(xiàn)，SBRT對早期NSCLC患者的療效并不低于手術(shù)治療[3]。近年來，非均整(Flattening filter free，F(xiàn)FF)模式在早期NSCLC患者放療中的應(yīng)用逐漸增多，研究發(fā)現(xiàn)，與均整模式相比，F(xiàn)FF模式下可使劑量率明顯增加，治療時(shí)間明顯下降，但是仍有部分患者發(fā)生放射性肺炎等不良反應(yīng)[4-5]。如何精準(zhǔn)確認(rèn)靶區(qū)，降低SBRT治療誤差，提高治療安全性，已經(jīng)成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[6]。目前認(rèn)為，在放療過程中，呼吸運(yùn)動為導(dǎo)致靶區(qū)移位或漏照的主要因素，可對SBRT效果產(chǎn)生明顯的影響[7]。呼吸門控(Active breathing control，ABC)能夠?qū)颊叩暮粑l率進(jìn)行有效監(jiān)控，以準(zhǔn)確反映機(jī)體呼吸周期中靶區(qū)運(yùn)動情況，促使精準(zhǔn)放療的開展[8]。韓晶晶等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，ABC應(yīng)用于肝轉(zhuǎn)移癌放療中，可有助于降低計(jì)劃靶體積(Planning target volume，PTV)，且安全性好。但是目前關(guān)于FFF模式聯(lián)合呼吸門控對SBRT NSCLC患者擺位誤差和劑量分布的影響仍需深入研究。因此本研究納入陜西省腫瘤醫(yī)院收治的早期NSCLC患者64例，對此進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2021年11月陜西省腫瘤醫(yī)院收治的早期NSCLC患者64例，根據(jù)放療方法的不同分為對照組和ABC組，各32例。其中對照組男18例，女14例，年齡44～71歲，平均(57.32±8.38)歲，左肺15例，右肺17例，腺癌11例，鱗癌21例。ABC組男20例，女12例，年齡41～73歲，平均(57.76±8.92)歲，左肺16例，右肺16例，腺癌13例，鱗癌19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)審查符合赫爾辛基宣言。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診均為NSCLC，病理分期為T1-2N0M0[10]；通氣功能良好，能夠配合治療；資料齊全；卡氏評分≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病；胸部放療史；伴其他惡性腫瘤；合并心臟等嚴(yán)重臟器功能損害；超中央型肺癌；妊娠或哺乳期女性；伴有嚴(yán)重間質(zhì)性肺病。

1.2 治療方法

1.2.1 CT定位:兩組均使用荷蘭飛利浦16排BrillianceTMBig Bore CT進(jìn)行定位掃描，使患者平臥，雙手交叉置于額部，使用負(fù)壓真空墊對患者體位進(jìn)行固定。使患者平靜呼吸，將呼吸感應(yīng)器置于腹部，于患者呼吸平穩(wěn)時(shí)開展掃描，掃描范圍為環(huán)狀軟骨至肝臟下緣。檢測熒光模塊軌跡，并啟動ABC系統(tǒng)，獲取呼吸運(yùn)動信息，并據(jù)此調(diào)整呼吸感應(yīng)器位置。保存連續(xù)10個(gè)呼吸時(shí)相圖像，分別記錄為CT0-CT90，上傳至MIM平臺。

1.2.2 靶區(qū)和危及器官(Organ at risk，OAR)勾畫:由高年資放療科醫(yī)師在呼吸時(shí)相圖中勾畫靶區(qū)大體腫瘤體積(Gross tumor volume，GTV)和危及器官(Organ at risk，OAR)。OVR包括脊髓、食管、心臟、近端支氣管樹(Proximal bronchial tree，PBT)、健側(cè)肺、胸壁、患側(cè)肺。其中對照組將所有時(shí)相GTV融合后，進(jìn)行重建，獲取內(nèi)移動靶區(qū)體積(Internal target volume，ITV)，將ITV于左右、前后、頭腳方向均外放5 mm，形成PTV。ABC組選取3個(gè)呼氣末連續(xù)時(shí)相，作為呼吸門控中的門控窗，處理后獲取包含該時(shí)相靶區(qū)運(yùn)動情況的CT圖像，勾畫后獲取PTV。

1.2.3 放療計(jì)劃設(shè)計(jì):處方總劑量60～64 Gy，2 Gy/次，1次/d，5 d/周。其中95% PTV需按照處方總劑量照射。均使用美國Varian True Beam直線加速器進(jìn)行放射治療。對照組使用Eclipse系統(tǒng)制定SRBT 6XFFF射線計(jì)劃，ABC組使用Eclipse系統(tǒng)制定包含ABC技術(shù)的6X FFF射線計(jì)劃，劑量率均為1400 MU/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組的靶區(qū)體積比較：比較兩組的GTV和PTV。

1.3.2 兩組不同方向的擺位誤差比較：于每次治療前，均使用錐形束CT(Cone beam CT，CBCT)對兩組患者靶區(qū)進(jìn)行掃描后，與原始CT圖進(jìn)行配準(zhǔn)，獲取頭腳、左右、前后三個(gè)方向的擺位誤差。其中擺位誤差均采用絕對值表示。

1.3.3 兩組靶區(qū)的劑量分布比較:比較兩組靶區(qū)的Dmin、Dmean、Dmax以及適形指數(shù)(Conformal Index，CI)。其中Dx%是指靶區(qū)體積的x%獲取的照射劑量。CI取值0～1，CI越大，提示適形度越好。

1.3.4 兩組OAR的劑量分布比較:比較兩組脊髓(Dmin、Dmean、Dmax)、食管(V30、Dmin、Dmean、Dmax)、心臟(V30、Dmin、Dmean、Dmax)、PBT(Dmin、Dmean、Dmax)、患側(cè)肺(V5、V30、Dmin、Dmean、Dmax)、健側(cè)肺(Dmin、Dmean、Dmax)的劑量分布情況。其中Vx是指靶區(qū)接受≥x Gy射線照射體積。

1.3.5 兩組的安全性比較：比較兩組治療期間咳嗽、放射性肺炎、放射性食管炎、呼吸困難、乏力等的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組靶區(qū)體積比較 ABC組GTV和PTV均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組靶區(qū)體積比較(cm3)

2.2 兩組不同方向擺位誤差比較 ABC組頭腳、左右、前后的擺位誤差均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同方向擺位誤差比較(mm)

2.3 兩組靶區(qū)劑量分布比較 ABC組靶區(qū)Dmin、CI均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對照組和ABC組靶區(qū)Dmean、Dmax比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組靶區(qū)劑量分布比較

2.4 兩組OVR劑量分布比較 ABC組脊髓、食管、心臟、PBT、患側(cè)肺以及健側(cè)肺的劑量分布參數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組OVR劑量分布比較

2.5 兩組安全性比較 ABC組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組安全性比較[例(%)]

3 討 論

SBRT由于分割少、治療時(shí)間短，可對靶區(qū)開展高劑量放射線照射，增加生物效應(yīng)劑量等優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為治療早期NSCLC的常用放療技術(shù)[11]。其中FFF模式下，可使射線劑量率增加，出束時(shí)間下降，對病灶具有較高的局部控制率，但是仍有部分患者療效受限[12]。目前認(rèn)為，呼吸運(yùn)動可影響腫瘤位移，促使照射偏差的發(fā)生，為NSCLC患者放療效果不佳的關(guān)鍵因素[13]。但是放療中靶區(qū)的移動并非呈線性改變，在呼氣末時(shí)相，靶區(qū)中心與模擬信號具有明顯的對應(yīng)關(guān)系，這為ABC在SBRT中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)[14]。通過明確FFF模式聯(lián)合ABC對SBRT早期NSCLC患者擺位誤差和劑量分布的影響，可為NSCLC患者的治療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，ABC組的GTV和PTV均低于對照組，這可能是由于ABC能夠通過對呼吸波的檢測，促使放射治療與呼吸周期的同步進(jìn)行，使靶區(qū)在不同方向的移動范圍縮小，放療精度提高，PTV和GTV降低[15]。擺位誤差來源復(fù)雜，呼吸相擺位、右肺體積等均與擺位誤差明顯相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，對擺位誤差進(jìn)行控制，對于放療效果和減輕正常組織損傷均具有重要意義[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組頭腳誤差最大，這與既往報(bào)道相似[17]。這可能是由于即使已經(jīng)進(jìn)行了體位固定，但是患者姿勢發(fā)生稍微變化，即可促使頭腳方向位置的改變，對其頭腳方向難以做到與定位時(shí)一致等因素相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，ABC組的擺位誤差明顯更低，這可能是由于ABC組中主要是根據(jù)患者呼吸周期規(guī)律進(jìn)行，選擇呼氣末3個(gè)時(shí)相，可使肺部體積增加，胸廓起伏較小，進(jìn)而有助于擺位誤差的改善[18]。

目前認(rèn)為，F(xiàn)FF模式下，可由于機(jī)頭散射等劑量的下降，導(dǎo)致全身劑量減少，與均整模式相比，具有較好的劑量學(xué)特征[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，ABC組靶區(qū)Dmin、CI明顯更高，這可能是由于ABC組中納入了時(shí)間因素，能夠根據(jù)整個(gè)呼吸周期內(nèi)靶區(qū)位移情況進(jìn)行更為精準(zhǔn)的治療，使劑量分布誤差下降，射野范圍明顯縮小，Dmin、CI增加。SBRT FFF模式下，單次治療劑量高，因此減少對正常組織的照射非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)，ABC組OVR劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，這可能是由于與單獨(dú)FFF模式相比，ABC組是在呼氣末開始治療，該種情況下可降低呼吸運(yùn)動對靶區(qū)位置的影響，使對正常組織的照射量下降，進(jìn)而使放射性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[20]。

綜上所述，F(xiàn)FF模式聯(lián)合ABC應(yīng)用于早期NSCLC患者SBRT治療中，可有效縮小靶體積、擺位誤差，降低對OVR的照射量，且安全性好，值得臨床推廣。