張 宸，李 景，尚菊菊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100010)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自主神經(jīng)病變(Diabetic autonomic neuropathy，DCAN)的發(fā)病率較高，常合并多種自主神經(jīng)病變癥狀[1]，2型糖尿病心血管自主神經(jīng)病變起病隱匿，常表現(xiàn)為心悸、眩暈及胸悶[2-3]，臨床癥狀缺乏特異性，易被患者和醫(yī)師忽視，延誤診斷和治療時機(jī)而導(dǎo)致不良結(jié)局[4-5]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)是糖尿病自主神經(jīng)病變的評判標(biāo)準(zhǔn)之一[6]，對無痛性心梗等惡性心血管事件發(fā)生有預(yù)判作用，可反映心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的嚴(yán)重程度及心功能的損壞程度[7]，檢測方法簡單有效。低HRV是2型糖尿病患者心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死的獨立危險因素[8-9]。本文對2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了分析，旨在為臨床診療提供一定的依據(jù)及指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月至2022年6月在本院內(nèi)分泌科住院的成人2型糖尿病患者中行動態(tài)心電圖檢查的患者。單純2型糖尿病組(糖尿病組)102例，男60例，女42例，平均年齡(54.86±13.03)歲；2型糖尿病合并冠狀動脈硬化組(冠狀動脈硬化組)84例，男44例，女40例，平均年齡(56.93±12.04)歲；2型糖尿病合并冠心病組(冠心病組)81例，男49例，女32例，平均年齡(58.16±12.39)歲。三組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2DM的診斷依據(jù)為1999 年WHO提出的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2020年發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南[10]，冠脈硬化程度根據(jù)冠脈CTA的診斷以及既往病史。參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及全國高等中醫(yī)藥院校第十版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中消渴、胸痹心痛等的辨證分型，將此病分為氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰陽兩虛、血脈瘀阻四個中醫(yī)證型。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①動態(tài)心電圖的有效信號及竇性心律時間不少于22 h，去除異位搏動干擾；②病歷資料中詳細(xì)記載了現(xiàn)病史、既往史、統(tǒng)計所需的理化檢查、中醫(yī)癥狀及舌脈等；③中西醫(yī)診斷及辨證分型具有副主任及以上級別醫(yī)生審核。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有急性糖尿病并發(fā)癥、感染及嚴(yán)重心腦血管疾病患者；②心房撲動、心房顫動等異位心律患者；③房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；④嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑤免疫疾病或惡性腫瘤者；⑥1型糖尿病患者、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑦資料不全者。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡，測定體重指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺激素(TSH)、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)，主要癥狀、舌苔及脈象，并進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

采用3導(dǎo)7電極記錄器Dream Holter V5.60.10S.3版本(世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司，北京)行24 h長程采樣檢測HRV時域及頻域指標(biāo)。心率變異性的時域指標(biāo)包括：SDNN，單位為ms，指24 h的連續(xù)正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，是主要的HRV分析指標(biāo)，一般認(rèn)為SDNN≥100 ms為正常，<100 ms為降低(<50 ms為明顯降低，50～100 ms為中度降低)；RMSSD，單位為ms，指24 h的連續(xù)正常RR間期差值均方的平方根；SDANN，單位為ms，指24 h時間內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段平均正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差。頻域指標(biāo)包括：W，單位為kW，指做功總功率；LF，單位為ms2，為低頻功率，頻段0.04～0.15 Hz；HF，單位為ms2，為高頻功率，頻段0.15～0.40 Hz；LF/HF，低頻與高頻的比值。

檢查期間被檢測者正?；顒?，監(jiān)測前夜及當(dāng)日保持情緒穩(wěn)定，禁止吸煙及劇烈運動，禁飲咖啡等影響HRV指標(biāo)的飲品。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料比較 三組間患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較

2.2 三組HRV指標(biāo)比較RMSSD、SDNN、SDANN、W、HF、LF、LF/HF比較 見表2。與糖尿病組比較，冠狀動脈硬化組及冠心病組的SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均較糖尿病組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當(dāng),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者心率變異性時域和頻域各項指標(biāo)比較

2.3 2型糖尿病合并不同冠狀動脈硬化程度辨證分型比較 分為氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血脈瘀阻四種證型例數(shù)分別在三組進(jìn)行比較。與糖尿病組比較，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低，且冠心病組低于冠狀動脈硬化組；血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高，且冠心病組高于冠狀動脈硬化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余兩組證型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者四種辨證分型比較[例(%)]

2.4 三組間心率變異性指標(biāo)與氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血脈瘀阻四種證型中的相關(guān)性 Pearson結(jié)果顯示，三組間心率變異性與氣陰兩虛、陰陽兩虛證無相關(guān)性；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與SDNN(r=0.211，P=0.001<0.05)、W(r=0.185，P=0.002<0.05)、LFP(r=0.212，P=0.001<0.05)呈正相關(guān)；血脈瘀阻證與SDNN(r=-0.175，P=0.004<0.05)、W(r=-0.123，P=0.044<0.05)、LFP(r=-0.15，P=0.014<0.05)呈負(fù)相關(guān)。

3 討 論

心率變異性分析主要包括時域分析和頻域分析[12]。SDNN反映自主神經(jīng)功能整體的變化，SDANN反映交感神經(jīng)張力，其值降低提示交感神經(jīng)張力下降。RMSSD反映副交感神經(jīng)的張力，其值降低，提示副交感神經(jīng)張力降低。頻域指標(biāo)分為LF和HF，其中LF反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的復(fù)合調(diào)節(jié)功能，HF僅反映副交感神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，LF/HF是反映心臟自主神經(jīng)張力平衡的靈敏指標(biāo)[13]。本研究在不受糖尿病病程、體重、血糖、甲狀腺激素水平以及心臟射血分?jǐn)?shù)的影響下進(jìn)行分析，提示合并不同程度冠狀動脈硬化組，與單純2型糖尿病組比較，SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均下降，說明合并冠狀動脈病變后心臟交感神經(jīng)張力下降明顯，并且交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的復(fù)合調(diào)節(jié)功能及張力平衡靈敏性下降；交感神經(jīng)損傷更顯著，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能相對亢進(jìn)，副交感、交感神經(jīng)平衡受損，與多項結(jié)果一致[14]；而上述心率變異性指標(biāo)在冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當(dāng)，故不論冠狀動脈硬化的嚴(yán)重程度均可增加2型糖尿病患者心率變異性下降的風(fēng)險，糖尿病患者中發(fā)生冠狀動脈硬化是影響心率變異性下降重要因素之一[15]。因此在2型糖尿病患者中，不論冠脈硬化程度輕重與否，都應(yīng)重視合并心率變異性下降的情況，警惕急性心血管事件發(fā)生。

從中醫(yī)角度，將2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化的三組患者分為氣陰兩虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、陰陽兩虛證、血脈瘀阻證四種常見證型。與糖尿病組比較，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低，且冠心病組低于冠狀動脈硬化組；血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高，且冠心病組高于冠狀動脈硬化組，故隨著冠狀動脈硬化程度的加重，血脈瘀阻證占比越高，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證占比越低。另外三組間濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與SDNN呈正相關(guān)，血脈瘀阻證與SDNN呈負(fù)相關(guān)，提示HRV下降程度越明顯，血瘀的表現(xiàn)越突出，相反濕熱證表現(xiàn)逐漸減少。因此在治療糖尿病合并冠狀動脈病變，且HRV下降明顯的患者應(yīng)以活血化瘀的治療原則為基礎(chǔ)，并在臨床治療上得到印證[16-19]。另外，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與W、LF呈正相關(guān)，血脈瘀阻證與W、LF呈負(fù)相關(guān)，提示在2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者中，當(dāng)濕熱表現(xiàn)明顯時心臟作功越多、消耗越大，但在交感、副交感神經(jīng)的復(fù)合調(diào)節(jié)功能上要比其他證型的能力強(qiáng)；而血脈瘀阻證型恰好相反。

糖尿病自主神經(jīng)病變尚缺乏有效的病因?qū)W治療，治療的重點仍然在于改善臨床癥狀[20]，目前中醫(yī)藥在改善癥狀上已有一定的進(jìn)展，并致力于在病因治療上獲得突破[21]，我們的研究目的旨在分析2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫(yī)辨證分型間的關(guān)系，以期為臨床診療提供一定的依據(jù)及指導(dǎo)價值。但仍存在一些限制和不足：首先，研究人群樣本量偏少，應(yīng)擴(kuò)大患者樣本量，現(xiàn)有的樣本量在2型糖尿病合并不同程度冠脈硬化分組的HRV及四類證型中已體現(xiàn)出一定的變化趨勢，增加樣本量后應(yīng)能夠呈現(xiàn)更為突出的差異。其次，增設(shè)健康以及糖尿病前期對照組，以用來與糖尿病患者進(jìn)行比較，以期對于早期糖尿病自主神經(jīng)病變的中醫(yī)演變規(guī)律進(jìn)行探索。