劉 寧， 艾 英， 劉 健

(1.江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

冠心病全稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而致病[1]。患者常有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶等臨床表現(xiàn)，若冠狀動(dòng)脈硬化嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致血管腔堵塞嚴(yán)重或斑塊破裂，而造成猝死或心肌梗死的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina，UA)繼發(fā)于冠脈斑塊不穩(wěn)定時(shí)，主要癥狀有心絞痛進(jìn)行性加重，若救治不及時(shí)，持續(xù)心肌缺血會(huì)引起心肌細(xì)胞壞死，進(jìn)而引起心肌梗死，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此及早進(jìn)行臨床治療，阻斷病情發(fā)展對(duì)改善患者預(yù)后十分重要[3-4]。目前臨床常用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥物、他汀、硝酸酯類(lèi)藥物治療UA，其中硝酸酯類(lèi)藥物具有松弛血管平滑肌、緩解心絞痛的作用，單硝酸異山梨酯是其中的代表[5]。中醫(yī)將UA歸為“胸痹”范疇，認(rèn)為其病位在心，發(fā)病涉及肝脾腎等臟腑，病機(jī)關(guān)鍵為心脈痹阻，不通則痛，治療以活血化瘀、行氣止痛為主[6-7]。蘆黃顆粒為江蘇省中醫(yī)院國(guó)家級(jí)名中醫(yī)唐蜀華教授研制，在治療冠心病方面有很好的療效[8]。本研究聯(lián)合蘆黃顆粒及單硝酸異山梨酯治療UA，觀察其對(duì)患者心功能及脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月我院收治的80例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。其中對(duì)照組男21例，女19例；年齡46～74歲，平均(65.32±4.23)歲；冠心病病程0.5～8年，平均(5.06±1.73)年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)5例。觀察組男22例，女18例；年齡48～76歲，平均(66.48±4.52)歲；冠心病病程0.6～7年，平均(5.04±1.68)年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)4例。兩組患者性別、年齡、病程、心絞痛分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(氣滯血瘀型)[10]：主癥胸痛或胸悶、氣短乏力，次癥心悸、神倦、面色晦暗、唇青，舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，每周發(fā)作2次以上，持續(xù)時(shí)間3 min以上；②入院前未接受過(guò)其他治療；③年齡≤80歲，男女均可；④所有患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌疾??；②妊娠或哺乳期婦女；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏、不耐受的患者；④合并瓣膜性心臟病者；⑤依從性差者；⑥合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦正在參與其他臨床研究的患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后遵醫(yī)囑臥床休息，接受常規(guī)降壓、吸氧、抗血小板聚集等治療，藥物包括阿司匹林、他汀、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑等，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油。

1.2.1 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格：40 mg)治療，40 mg/次，1次/d，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予蘆黃顆粒治療，蘆黃顆粒藥方：漏蘆、虎杖各30 g，黃精、姜黃、紅花各10 g，何首烏20 g，每日1劑，加清水煎至300 ml，早晚分服，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[11]：在治療結(jié)束后，評(píng)估兩組患者的臨床療效，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低率=(治療前發(fā)作次數(shù)-治療后發(fā)作次數(shù))/治療前發(fā)作次數(shù)×100%。①顯效：患者胸悶、心悸、呼吸困難癥狀消失，心電圖顯示正常，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低≥80%；②有效：臨床癥狀及心電圖顯示明顯改善，心絞痛次數(shù)降低50%～80%；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀、心電圖無(wú)變化，臨床治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 中醫(yī)癥狀積分[12]：采用積分法評(píng)估兩組治療前后的中醫(yī)證候積分并進(jìn)行比較，主癥胸痛、胸悶、氣短乏力，次癥心悸、神倦等根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。

1.3.3 心功能：記錄比較兩組患者治療前后NYHA心功能評(píng)級(jí)[13]，使用心臟彩超測(cè)定兩組患者治療前后的每搏輸出量(SV)、射血分?jǐn)?shù)(EF)并進(jìn)行比較。

1.3.4 脂代謝：治療前后抽取患者空腹血3 ml，高速離心分離血清后，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.3.5 不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括低血壓、頭痛、暈厥、心動(dòng)過(guò)緩、腎功能異常、肝功能異常等，并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床治療總有效率為97.50%和95.00%，兩組患者療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后心功能比較 觀察組患者心功能指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者NYHA分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組NYHA分級(jí)Ⅰ級(jí)數(shù)大于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者SV、EF均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心功能比較

2.4 兩組患者治療前后脂代謝比較 治療前，兩組患者脂代謝指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TG、TC、LDL-C均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者HDL-C均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后脂代謝比較(mmol/L)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)UA這一病名，根據(jù)UA臨床表現(xiàn)可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)中的“胸痹”范疇，主要癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸，胸痛嚴(yán)重者甚至痛徹肩背，嚴(yán)重影響日常生活及生存質(zhì)量[14]。漢代張仲景《金匱要略》中：“胸痹不得臥，心痛徹背”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”等對(duì)UA的病因、臨床證候、治療方式有詳細(xì)記載。該病病機(jī)系心陽(yáng)不足，心脈痹阻所致，治療則以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、通脈止痛為主要原則。

蘆黃顆粒取自名醫(yī)唐蜀華，藥方由何首烏、黃精、姜黃、紅花、漏蘆、虎杖組成，其中何首烏、黃精為君藥，何首烏性苦、甘、澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，有安神、補(bǔ)血功效，《山東中藥》記載本品為滋養(yǎng)、強(qiáng)壯、補(bǔ)血藥；黃精味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣，滋腎填精的功效，可治短氣乏力、氣陰兩虛。胸痹雖病位在心，但腎主一身之陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，則不能溫養(yǎng)其他臟腑，從而致心陽(yáng)不足，引起胸痛胸悶癥狀，另外脾主運(yùn)化，運(yùn)化失常會(huì)使津液留滯，與瘀互結(jié)，導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻，發(fā)生胸痛，因而胸痹的發(fā)生與腎、脾密切相關(guān)[15]。何首烏、黃精為君，滋養(yǎng)肝腎脾之陰，又能清熱，可杜瘀之源。姜黃具有活血行氣、通經(jīng)止痛的功效，主治氣滯血瘀痛，風(fēng)濕痹痛證，該品辛散溫通，苦泄，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛，《圣濟(jì)總錄》中記載治氣滯血瘀之證，常與紅花同用；紅花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功效，主治胸痹心痛、脅痛等證，此二藥為臣藥，既可化瘀，又可行氣。漏蘆具有清熱解毒、消癰散結(jié)、舒筋通脈的功效，虎杖性苦寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，有祛除風(fēng)濕、活血通絡(luò)止痛、清熱解毒的功效，漏蘆、虎杖為佐，既可清熱解毒，又可入血行瘀。全方合用共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、清熱解毒之效[16]，因而臨床療效明顯，患者中醫(yī)癥狀積分明顯降低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者心功能及血脂代謝有明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明蘆黃顆粒聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療能夠顯著改善UA患者心功能及血脂代謝，對(duì)患者預(yù)后有利。蘆黃顆粒方中多味藥物有降血脂，改善心功能的作用，如姜黃中的姜黃素成分能夠抑制血小板聚集，降低血液黏度，降血脂；紅花可輕度興奮心臟，降低冠脈阻力，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，改善心肌缺血，改善心功能[17]；漏蘆有一定的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可降低血漿膽固醇水平，抑制紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化，使粥樣硬化病變減輕、發(fā)生率降低；虎杖煎劑有降壓、加強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)心臟的作用[18-19]。除此之外，單硝酸異山梨酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝產(chǎn)物，能夠釋放氧化氮，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸增多，從而松弛血管平滑肌，增強(qiáng)血管擴(kuò)張作用，減少心肌耗氧量，減輕心絞痛癥狀[20]，因而聯(lián)合應(yīng)用蘆黃顆粒和單硝酸異山梨酯可明顯改善UA患者心功能及血脂代謝，促進(jìn)患者恢復(fù)。但本研究納入樣本量較小，更深入的研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行。

綜上所述，蘆黃顆粒聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療可明顯改善UA患者心功能及脂代謝，且無(wú)顯著不良反應(yīng)發(fā)生，是一種安全、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方式。