何 俊，李 林，吳灃琳，何麗娟，郭振邦，侯興志

(1.巴中市中心醫(yī)院心血管中心，四川 巴中 636000；2.彭水自治縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 彭水 409699)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主要由冠狀動脈狹窄、阻塞、心臟血流供應不足引起，發(fā)病急、病情兇險、致死率高[1]。AMI恢復期患者病情趨于穩(wěn)定，但病情仍有復發(fā)加重的可能，加強恢復期治療對改善預后、降低病死率具有重要意義[2]。西醫(yī)治療以降脂、降壓、抗血小板聚集等為主，長期效果十分有限。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，可通過抑制交互感神經(jīng)減慢心律，是臨床上心絞痛、心律失常的常用藥[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學認為心肌梗死屬“心痹”“胸痹”等范疇，其病機為陰陽氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)，陰寒內(nèi)侵，損傷陽氣，血為氣之母，氣為血之帥，氣虛則無以推動血行，致使血脈澀滯，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)胸痛、心痹、乏力等癥狀，該病發(fā)病之標為瘀血內(nèi)停，致病之本為氣血虛虧，治則以活血化瘀、益氣止痛為主[4]?；钛鲅a氣方由黃芪、人參等藥材組成，具有益氣活血、化瘀止痛等功效，可有效保護心肌，改善冠脈微循環(huán)[5]。基于以上病機，本研究擬采用活血化瘀補氣方聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療AMI恢復期患者，以探究其對患者心功能和血清炎癥的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巴中市中心醫(yī)院2019年5月至2021年8月102例急性心肌梗死恢復期患者為研究對象。診斷標準：①西醫(yī)診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中急性心肌梗死診斷標準；②中醫(yī)診斷標準參照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[7]中氣虛血瘀癥診斷標準，主癥：心胸刺痛、胸悶，次癥：心悸乏力、氣短神倦、面色紫暗、氣短、多汗；舌淡，苔薄、白，或有瘀斑，脈弦細；主癥必備，次癥滿足2項，結(jié)合舌脈案確診。病例納入標準：①符合上述診斷標準，經(jīng)心電圖、冠脈造影確診；②年齡55～76歲；③病情穩(wěn)定，處于急性恢復期；④心功能Killip分級為Ⅱ-Ⅲ級；⑤臨床資料、隨訪資料完整，受試者對本研究知情同意。排除標準：①合并嚴重心絞痛、心律失常、先天性心臟病患者；②伴有嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤患者；③神經(jīng)、認知功能異常，語言溝通障礙者；④免疫及造血功能異常者；⑤合并全身性感染、血液疾病患者；⑥對本研究藥物不耐受者。按照隨機化分組法分為西藥組和中西組，西藥組51例，男24例，女27例，年齡55～76歲，平均(65.61±4.83)歲；梗死部位：后壁14例，下壁19例，前壁18例；Killip分級：Ⅱ級28例，Ⅲ級23例；合并癥：高血壓11例，高血脂13例，糖尿病7例；中西組51例，男28例，女23例，年齡57～76歲，平均(66.37±4.53)歲；梗死部位；后壁13例，下壁21例，前壁17例；Killip分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級25例；合并癥：高血壓13例，高血脂16例，糖尿病6例，兩組一般臨床資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)控制血壓、調(diào)脂、抗炎等對癥治療。西藥組：給予美托洛爾緩釋片25 mg/次，3次/d，餐后服用，連續(xù)治療4周。中西組：在西藥組基礎(chǔ)上加用活血化瘀補氣方治療，方藥組成：赤芍25 g，黃芪、丹參各20 g，川芎15 g，紅花、人參、甘草各12 g，黃連10 g，三七8 g，水煎煮2次，取汁400 ml，每天1劑，分早晚兩次服用，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[8]評估兩組療效，顯效：臨床癥狀顯著改善，癥狀體征改善70%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，癥狀體征改善30%～70%；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，癥狀體征降低小于30%，總有效率=顯效率+有效率。②中醫(yī)癥候積分：根據(jù)《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[7]納入心胸刺痛、胸悶、心悸乏力、氣短神倦、面色紫暗5項癥狀，根據(jù)病情嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，依次給予0、1、2、3分，得分越高表示癥狀越嚴重。③心功能：治療前后，采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國，GE，型號：VIVID-7)檢測患者左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVSED)、左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。④血液流變學：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，采用血液流變儀測定兩組血液流變學指標全血低切黏度(Low blood viscosity，LSV)、全血高切黏度(High blood viscosity，HSV)、血漿黏度(Plasma viscosity，PSV)和紅細胞比容(Hematocrit，HCT)變化情況。⑤血清炎癥因子：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血，常規(guī)抗凝，4 ℃低速離心分離血清，采用雙抗夾心法測定血清γ干擾素(Interferon γ，IFN-γ)、C-反應蛋白(High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、內(nèi)皮縮血管肽1(Endothelin 1，ET-1)、心肌肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I，cTnI)水平。⑥統(tǒng)計兩組治療期間的藥物不良反應。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后中西組總有效率為94.12%，顯著高于西藥組的80.39%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 治療后，兩組心胸刺痛、胸悶、心悸乏力、氣短神倦、面色紫暗癥候積分均顯著降低(P<0.05)，且中西組改善效果顯著高于西藥組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后心功能比較 治療后，兩組LVSED、LVEDD均顯著降低(P<0.05)，LVEF均顯著升高(P<0.05)，且中西組改善效果顯著優(yōu)于西藥組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后心功能比較

2.4 兩組治療前后血液流變學指標比較 治療后，兩組LBV、HBV、PV、HCT均顯著降低(P<0.05)，且治療后中西組顯著低于西藥組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較

2.5 兩組治療前后血清炎癥因子比較 治療后，兩組血清IFN-γ、hs-CRP、ET-1、cTnI水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后中西組顯著低于西藥組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血清炎癥因子比較

2.6 藥物不良反應 治療期間，西藥組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例低血壓，1例頭暈，不良反應率為11.76%，中西組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，1例低血壓，1例頭暈，不良反應率為7.84%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.444，P=0.505)。

3 討 論

AMI通常發(fā)病快、病情急而重，臨床上常采用介入手術(shù)治療。AMI恢復期患者雖然病情相對穩(wěn)定，梗死動脈得以再灌注，但仍存在胸痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等危險，且梗死動脈再灌注在改善心肌缺血癥狀的同時也可能誘發(fā)心肌細胞結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，加重心肌損傷，因此加強AMI恢復期患者的治療對促進病情緩解、改善預后具有重要意義[9]。

AMI在中醫(yī)學中被歸為“胸痛”“胸痹”“真心痛”等范疇，為本虛標實證，氣虛、陽虛、陰虛為本虛，氣滯、血瘀為標實[10]。AMI恢復期患者經(jīng)介入手術(shù)等有效治療后心陽不振、心氣不足，氣虛則無以推動血行，致使氣血瘀滯，阻于經(jīng)絡(luò)，心失所養(yǎng)，則出現(xiàn)胸痛、乏力等癥狀?；谝陨喜C，AMI恢復期患者治療需以補氣養(yǎng)血、化瘀止痛為主[11]。本研究采用活血化瘀補氣方對AMI恢復期患者進行治療，方藥由黃芪、赤芍、川芎、黃連、紅花、丹參、人參、三七、甘草等組成，其中黃芪、川芎二藥為君藥，黃芪具升陽舉陷，益衛(wèi)固表之效，與人參合用可補氣升陽、益氣固表；川芎可行氣解郁、活血止痛，用于緩解胸脅刺痛，頭痛等癥，君藥合用，具有補氣、活血、止痛之效；赤芍、人參、丹參為臣藥，其中赤芍可清熱涼血，散瘀止痛；人參具有益氣固元、健脾益肺之效；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，主治胸痹心痛，脘腹脅痛、心煩難眠等癥，臣藥合用，可助君藥以補氣活血、化瘀止痛之效；黃連、三七、紅花為佐藥，黃連可清熱燥濕、瀉火解毒；三七散瘀止血、消腫定痛；紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛，三藥聯(lián)用可發(fā)揮清熱解毒、化瘀止痛之效；甘草為使藥，用于調(diào)和諸藥。全方合用共奏補氣養(yǎng)血、化瘀止痛之功?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，人參能提高心臟的收縮能力和頻率，使血液流動加快，促進體內(nèi)的新陳代謝；紅花提取物紅花黃色素具有增加冠脈血流量及心肌營養(yǎng)性血流量的作用；黃芪中有效成分黃芪苷具有保護心肌細胞線粒體、抑制心肌細胞凋亡的作用；川芎可改善冠脈血液循環(huán)，減輕心肌損傷[12-14]。本研究結(jié)果顯示，中西組患者臨床療效高達94.12%，遠高于西藥組的80.39%，治療4周后，中西組中醫(yī)癥候積分、心功能改善更為顯著，提示中藥活血化瘀補氣方輔助治療可改善臨床療效，加快癥狀緩解。

血流動力學異常是心肌梗死患者的臨床癥狀之一，心肌梗死者心臟收縮和舒張功能降低，心肌耗氧量增加，故而血流加快。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性缺氧、缺血狀態(tài)可加重心肌細胞損傷，進而加重凝血狀況，促進動脈斑塊、血栓形成，加重心肌梗死[15]。本研究中結(jié)果顯示，經(jīng)過治療，中西組患者血液黏度改善更為明顯，分析其原因為活血化瘀補氣方中赤芍、紅花等活血散瘀等功效加快了血瘀癥狀緩解，同時人參促進心臟收縮，黃芪減輕心肌損傷等促進了心功能改善，故而血液流動趨于正常。

心肌細胞缺氧、缺血及再灌注均可加重心血管損傷，造成組織炎癥及凝血加重[16]。IFN-γ為促炎因子，在炎癥狀態(tài)下可促進炎癥因子釋放，加重血管內(nèi)皮細胞損傷[17]；hs-CRP可在促炎因子的刺激下大量釋放，通過多種途徑加重心肌細胞和血管內(nèi)皮損傷，引起心功能障礙[18]；ET-1為血管內(nèi)皮功能標志物，主要反映血管內(nèi)皮損傷程度[19]；cTnI在正常狀態(tài)下水平較低，當心肌細胞損傷時，其水平迅速上升，可反映心肌損傷程度[20]。本研究中，經(jīng)過治療，兩組患者血清炎癥因子均顯著降低，且中西組改善更為明顯，提示中醫(yī)輔助治療可在一定程度上發(fā)揮強心、護心等作用，這與方劑補氣活血、祛瘀止痛的標本兼治效果有關(guān)。

綜上所述，活血化瘀補氣方聯(lián)合美托洛爾緩釋片可顯著提高AMI恢復期患者臨床療效，改善心功能和血清炎癥，值得應用。