許文杰，周一心，蔣瑞沖，王琦偉，秦 勇

(上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137)

在當今社會經(jīng)濟飛速發(fā)展，社會競爭力不斷增加的情況下，更年期女性失眠癥的發(fā)病率高達43.0%～51.3%。輕者不僅有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀，嚴重的情況還會導(dǎo)致很多內(nèi)科疾病，諸如冠心病、阿爾茨海默病以及情緒障礙的表現(xiàn)，焦慮、抑郁甚至有自殺等過激行為，對患者的生活質(zhì)量、日常工作和身心健康產(chǎn)生了嚴重的影響[1]，西醫(yī)中應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠及抗焦慮、抑郁等藥物，雖能短期改善患者失眠癥狀，但長期服用容易產(chǎn)生耐藥性與不良反應(yīng)[2]，患者依從性較差。

更年期失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐病”范疇，本研究基于葉玉妹教授肝腎虧虛、心腎不交為病機理論，采用隨機對照的研究方法，應(yīng)用葉玉妹教授補腎疏肝安神法治療更年期失眠癥患者，觀察更年期失眠癥患者的睡眠改善情況及中醫(yī)臨床療效改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年5月我院專病門診及住院部收治的更年期失眠患者，共100例。病例納入標準：①西醫(yī)診斷符合《中國精神障礙診斷分類與標準(第三版修訂)》(CCMD-3)[3]其中失眠癥的診斷標準及《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]更年期的診斷標準，中醫(yī)診斷符合《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》[5]的診斷標準；中醫(yī)證型診斷符合參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，符合肝腎陰虛型；②自愿參加本研究，并簽署知情同意書；③未參加其他研究項目的患者；④無明確精神疾病的患者、無肝腎功能衰竭及重大心腦血管疾病的患者。排除標準：①有精神疾患而無法或不愿合作者；②患者在治療前已經(jīng)診斷抑郁癥、焦慮癥并長期服用相關(guān)藥物者。剔除及脫落標準：①患者自行退出；②治療期間服用其他鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；③服用藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)者。患者年齡46～55歲，平均(49.6±2.5)歲；病程為1～3年，平均(1.5±0.4)年。將所有入組患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各50例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予心理方面的疏導(dǎo)，使患者對睡眠的焦慮情緒得到緩解。告知患者保持健康的睡眠習(xí)慣，改變自己身上的不良睡眠習(xí)慣，睡前拒絕服用興奮的飲料，如咖啡、茶水、酒類等，避免做興奮的事情，如看刺激的影視書籍等。

1.2.1 對照組：給予患者艾司唑侖1 mg，口服，1次/d治療。

1.2.2 研究組:通過辨證施治，在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上予以加減，黃連6 g,肉桂2 g,酸棗仁、靈芝、柴胡、延胡索、茯苓神各10 g。加減藥不超過3味。每日2劑，水煎取汁250 ml，每日2次，早晚飯后溫服。服中藥期間不另服失眠藥物。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)臨床療效：中醫(yī)癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定疾病療效標準。①顯效：睡眠時間延長，入睡時間<30 min,24 h總睡眠時間>6 h，伴有癥狀明顯改善；②有效：睡眠時間延長，入睡時間<30 min，4 h<24 h總睡眠時間<6 h,伴有癥狀改善；③無效：癥狀無改變，入睡時間<30 min，24 h總睡眠時間<4 h。統(tǒng)計并對比兩組治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估患者睡眠質(zhì)量[6]，該量表評估近1個月的睡眠狀況，分別從睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能七個維度來評估。采用四級記分法為0～3分，分值范圍為0～21分，得分越高，表示主觀睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 SPIEGEL 量表評分：按SPIEGEL量表規(guī)定的6項內(nèi)容為指標在治療前、治療后各自評分。采用尼莫地平法評估臨床療效。痊愈：減分率≥80%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥30%；無效：減分率<30%。

1.3.4 性激素測定：治療前后分別抽取患者空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心10 min后留取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黃體激素(LH)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 研究組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后PSQI評分比較 治療前，研究組與對照組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組PSQI評分均優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PSQI評分比較(分)

2.3 兩組治療前后SPIEGEL評分比較 治療前，研究組與對照組SPIEGEL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組SPIEGEL評分優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SPIEGEL評分比較(分)

2.4 兩組治療前后血清性激素水平比較 兩組治療前血清E2、LH、FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組E2水平均明顯升高，LH、FSH水平明顯降低，且研究組的改善幅度較對照組更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清性激素水平比較

3 討 論

更年期失眠癥具體發(fā)病機制尚不十分清楚，有研究認為是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因認為由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，打破機體激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)及細胞因子等原有平衡，導(dǎo)致大腦皮層控制能力下降，誘發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂進而出現(xiàn)情緒低落、坐臥不寧、暴躁、失眠、胸悶心悸等一系列臨床癥狀[7]。同時，雌激素水平的降低可能導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂、晝夜節(jié)律失常、人體應(yīng)激反應(yīng)等不同變化，與睡眠質(zhì)量呈負相關(guān)[8]。外因認為主要與社會經(jīng)濟快速發(fā)展、生活節(jié)奏的加快有關(guān)，加之更年期機體衰退，合并焦慮不安、情緒波動等負性情緒可進一步增加失眠的發(fā)病率。艾司唑侖作為抗焦慮藥物中的苯二氮卓類，它作用于苯二氮卓受體，能夠加強中樞神經(jīng)內(nèi)GABA受體作用，具有顯著鎮(zhèn)靜、助眠功效。但大量研究及臨床實踐發(fā)現(xiàn)，隨著用藥劑量增大，用藥時間延長，患者會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)與撤藥綜合征，不僅會降低治療效果，還會加重腦卒中發(fā)展[9-11]。

更年期失眠在中醫(yī)學(xué)中歸屬于 “不寐病”范疇。 《素問·上古天真論》說：“女子七歲，腎氣甚，齒更發(fā)長，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭J為女性至49歲左右，由于腎氣虛衰，沖任脈虛，月事停滯，致虛火上炎，上擾心神而致失眠。也有汪蘊谷在《雜癥會心錄·不寐》記載：“若肝腎陰虧之輩，陽浮于上……神明之地，擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去?！闭J為肝腎陰虧，虛陽上擾，清竅被蔽而致失眠?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天?！备螌倌?，肝體陰而用陽，腎屬水，滋水所以涵木；肝藏血，腎藏精，精能化血，精血同源；女子不僅需肝臟之陰，還有賴腎陰的滋養(yǎng)。腎之精氣漸衰，精血虧虛，肝腎同源致不能滋養(yǎng)肝木，陰虛火旺，虛火上浮，擾動心神，使人不寐。因此認為肝腎陰虛是更年期失眠癥主要病機，且這時候女性正處于“女子四十九歲而斷精”“年四十而陰氣自半”階段，普遍存在陰血虧虛，血虛則不能上奉于心，心血不足，致心失所養(yǎng)，心神不寧，而成不寐。女性更年期失眠癥不僅存在肝腎虧虛的生理因素，而且與外界精神心理因素有關(guān)。隨著當代社會競爭及工業(yè)的飛速發(fā)展，女性在工作、生活、家庭的壓力下，精神時常高度緊張，夜晚失眠癥狀就便會頻繁發(fā)生。更年期失眠癥患者不僅失眠，還較多伴隨暴躁、焦慮、坐臥不寧等多種心理障礙。這是由于腎屬水，肝屬木，水為木之母，腎陰不足，水不涵木，導(dǎo)致肝陰虧虛。肝臟體陰而用陽，陰血不足，肝臟失去精血的滋養(yǎng)，致其升發(fā)、疏泄功能失常，形成肝郁氣滯。也有研究認為脾為后天之本，脾腎之陰陽會相互補充，脾陽須借助腎陽的溫煦。由于腎陽不足，火不暖土，導(dǎo)致脾陽不足，脾虛則氣血生化無源，子病及母，所致心神失養(yǎng)，魂不守舍，因此更年期女性更容易為情志所傷，情志不遂則肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，往往可導(dǎo)致脾虛不寐[12-14]。

根據(jù)中醫(yī)對于更年期失眠的認識，葉玉妹教授認為更年期失眠病機為肝腎陰虛，定位在心、肝、腎、脾。葉教授認為女子更年期時，因腎陰不足，水不涵木，致肝陰虧虛[15]。肝臟體陰而用陽，由于其陰血不足，使其肝失疏泄，出現(xiàn)陰不制陽，肝陽偏亢，虛陽擾及神明則表現(xiàn)為肝腎虧虛而不寐；又腎陰耗傷，不能上奉于心，水不克火，則心火獨亢，擾及神明，致心神不安而不寐；木郁乘土，營血虧虛，無法奉養(yǎng)心神而脾虛不寐。因此，葉教授治療該病以補腎疏肝，養(yǎng)心健脾安神為治療大法[16-17]，在臨床就診20余年中，總結(jié)提煉更年期失眠癥的結(jié)晶，藥味精煉，藥效明顯，以藥對為特色。 本方中黃連、肉桂取意以交通心腎，有補腎養(yǎng)心安神作用；酸棗仁寧心安神，斂汗生津，現(xiàn)代藥理表明酸棗仁有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，靈芝補腎安神，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明靈芝有提高免疫力，延緩衰老、抗氧化作用，酸棗仁與靈芝配伍，具有養(yǎng)心安神、提高免疫力的作用[18-19]；茯神性味、功能與茯苓較為類似，因其取木心中央而生，故其寧心安神力較強，二藥相須為用，則寧心安神之功更加明顯，對于心神不安，心悸、失眠等癥效果顯著，記載如《圣濟總錄》中的茯神湯，另茯神與白茯苓為伍，為益氣養(yǎng)血之品，對于心驚、心神不安，效果較好，同時具有健脾安神的作用；延胡索、柴胡疏肝解郁，起到疏肝安神的作用[20-21]。縱觀全方，共奏補腎疏肝、養(yǎng)心安神之功用。

在此次臨床研究中，對于更年期失眠癥患者分別采用口服艾司唑侖以及補腎疏肝安神法湯劑治療，治療后顯示，治療組的中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對照組，且PSQI評分及SPIEGEL評分均優(yōu)于對照組，表明補腎疏肝安神法可有效改善更年期失眠患者睡眠質(zhì)量，提高臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組治療后血清E2水平更高，LH、FSH水平更低，提示補腎疏肝安神法能進一步調(diào)節(jié)更年期失眠患者的性激素水平，考慮其為發(fā)揮抗失眠作用的重要機制，但仍有待研究探討。

綜上所述，補腎疏肝安神法是治療更年期綜合征的理想方案，可明顯改善睡眠質(zhì)量，改善患者中醫(yī)臨床癥狀，值得臨床應(yīng)用。