孫海青，張健，呂丹丹，宋淳

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院消化內科，西安 710038

結直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率較高，近年來，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，結直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴重影響人們的生命健康和生活質量[1]。早期結直腸癌多無明顯癥狀，容易被忽視，隨著病情進展會出現(xiàn)大便次數(shù)及性質改變，若沒有及時救治進展至晚期，會明顯影響患者的預后[2]。目前，臨床一般采用手術切除治療結直腸癌，患者生存率較高，預后良好。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內鏡治療的基礎上發(fā)展而來的一種微創(chuàng)手術，既可保留結直腸壁的完整，又可以整塊切除病灶，達到治愈性切除的目的[3]。有研究顯示，ESD與傳統(tǒng)開腹手術治療結直腸癌的療效相當，但ESD具有并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快的優(yōu)點[4]。本研究探討ESD治療早期結直腸癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年5月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的結直腸癌患者。納入標準：①符合《結直腸癌的治療與康復》[5]中結直腸癌的診斷標準；②經病理學檢查確診為結直腸癌；③未發(fā)生遠處轉移。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并肝腎功能不全；③存在手術禁忌證。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80例結直腸癌患者，依據(jù)手術方式的不同分為對照組和觀察組，每組40例，對照組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術，觀察組患者給予ESD術。對照組中，男21例，女19例；年齡42～71歲，平均（55.24±5.27）歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期11例，Ⅱb期8例。觀察組中，男22例，女18例；年齡41～72歲，平均（55.26±5.25）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期11例，Ⅱb期9例。兩組患者性別、年齡和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

對照組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術：患者取截石位，氣管插管全身麻醉，使用傳統(tǒng)5孔法，臍下做一約10 mm切口，建立氣腹，臍左右水平及左右下腹部分別做一切口為操作孔，超聲刀游離腸系膜，分離系膜下血管及結締組織，切除病灶，行淋巴結清掃術，清掃過程注意保護盆腔神經及輸尿管，置入吻合器，行腸管吻合，放置引流管，關閉切口。

觀察組患者給予ESD術，術前4～6 h進行腸道準備，口服聚乙二醇電解質散溶液，直至患者排出水樣清便。使用靛胭脂染色確定病變位置，于病灶外側0.5 cm處進行標記，于病變黏膜下多點注射直至病灶明顯隆起，沿標記外側切開，分離黏膜下層并逐層剝離。細小血管采用切開刀預凝，粗大血管用熱活檢鉗進行處理，如剝離中出血則使用生理鹽水進行沖洗，明確出血部位并進行止血，手術完成后觀察創(chuàng)面，電凝裸露血管，止血鉗夾閉穿孔。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間等。②術前和術后3天，抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者血清炎癥因子水平，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應蛋白（highsensitive C-reactive protein，hs-CRP）。③術前、術后3個月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[6]評估兩組患者的生活質量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能維度，每個維度總分100分，評分越高表示生活質量越好。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、穿孔、吻合口瘺、感染。⑤采用電話隨訪的方式對兩組患者進行為期3年的隨訪，隨訪時間截至2022年5月，比較兩組患者術后3年生存和復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 炎癥因子水平的比較

術前，兩組患者 TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本組術前，但觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 生活質量的比較

術前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組術前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%（5/40），與對照組患者的15.00%（6/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 預后情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的復發(fā)率、生存率分別為2.50%（1/40）、90.00%（36/40），與對照組患者的5.00%（2/40）、87.50%（35/40）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

結直腸癌的發(fā)生與飲食、直腸慢性炎癥及遺傳等因素有關，臨床一般采用外科手術治療[7]。傳統(tǒng)開腹手術較為成熟，但具有創(chuàng)傷大、術后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。早期結直腸癌是指腫瘤未浸入肌層，且早期患者遠處轉移率較低，更適合內鏡下切除手術[8-9]。

內鏡黏膜下切除手術由于技術難度低、手術時間短，目前成為國內早期結直腸癌的一線治療手段[10]。內鏡黏膜下切除術能夠切除局部病變部分黏膜組織，還能對切除的組織進行病理學檢查，明確具體的病變性質和TNM分期等，從而早診早治以延緩腫瘤進展[11]。ESD是基于內鏡黏膜下切除術的一種新型內鏡技術，能夠一次性切除并剝離病灶組織，完整切除病灶，具有更高腫瘤整塊切除率和完全切除率，通常不會殘留病灶組織[12-14]。ESD的適應證通常為消化系統(tǒng)癌前病變和早期癌，具體的適應證由醫(yī)師掌握，但以下人群不適合接受ESD術：①不適合進行內鏡檢查的患者，包括嚴重的心肺疾病、心力衰竭、肺功能衰竭等；②已發(fā)生遠處轉移；③黏膜不能充分抬舉的患者。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組。提示ESD可有效減輕手術對早期結直腸癌患者的損傷，促進患者術后康復，縮短住院時間。這可能是因為ESD能夠一次性切除較大的病灶，可逐步切至黏膜下層，不會導致病灶殘留，還可減輕對周圍組織的損傷[15-17]。

手術屬于強烈的應激源，術后患者一般會產生較強烈的應激反應及炎癥反應。IL-6、TNF-α、hs-CRP是重要的炎癥因子，機體受到損傷時，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平會急速上升，加重機體損傷[18]。本研究結果顯示，術后3天，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本組術前，但觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于對照組。表明ESD能夠降低早期結直腸癌患者的炎癥反應，減少對患者機體的損傷。這可能是因為ESD的視野相對更為開闊，手術操作更快速有效，有效減少了術中出血量，減輕了機體損傷[19-20]。

本研究結果顯示，術后，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組術前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后3年生存率及復發(fā)率均無明顯差異。表明ESD治療早期結直腸癌的安全性較好，可提高患者的生活質量。由于結直腸的解剖位置較為特殊，手術操作難度較大，且ESD操作較為復發(fā)，切除范圍更深，更易導致術中穿孔[21]。預防術中穿孔，術前需要進行超聲內鏡檢查，準確判斷病灶位置、深度等，并給予黏膜下充分注射，使病灶隆起；若出現(xiàn)術中穿孔可使用止血鉗處理，手術結束時需要吸凈胃內空氣給予胃腸減壓，術后通過抑酸、禁食等促進穿孔愈合[22]。預防術后出血，術中手術操作需要小心、輕柔，且術中盡量減少止血鉗的使用，并立即處理可見的微小血管出血等，盡量避免視野受到干擾導致的出血[23]。

綜上所述，ESD治療早期結直腸癌效果較好，可減輕炎癥反應及機體損傷，提高生活質量，且安全性較好。