孫海青，張健，呂丹丹，宋淳

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，西安 710038

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率較高，近年來，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量[1]。早期結(jié)直腸癌多無明顯癥狀，容易被忽視，隨著病情進展會出現(xiàn)大便次數(shù)及性質(zhì)改變，若沒有及時救治進展至晚期，會明顯影響患者的預(yù)后[2]。目前，臨床一般采用手術(shù)切除治療結(jié)直腸癌，患者生存率較高，預(yù)后良好。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種微創(chuàng)手術(shù)，既可保留結(jié)直腸壁的完整，又可以整塊切除病灶，達到治愈性切除的目的[3]。有研究顯示，ESD與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效相當(dāng)，但ESD具有并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[4]。本研究探討ESD治療早期結(jié)直腸癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《結(jié)直腸癌的治療與康復(fù)》[5]中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并肝腎功能不全；③存在手術(shù)禁忌證。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例結(jié)直腸癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組和觀察組，每組40例，對照組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，觀察組患者給予ESD術(shù)。對照組中，男21例，女19例；年齡42～71歲，平均（55.24±5.27）歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期11例，Ⅱb期8例。觀察組中，男22例，女18例；年齡41～72歲，平均（55.26±5.25）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期11例，Ⅱb期9例。兩組患者性別、年齡和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：患者取截石位，氣管插管全身麻醉，使用傳統(tǒng)5孔法，臍下做一約10 mm切口，建立氣腹，臍左右水平及左右下腹部分別做一切口為操作孔，超聲刀游離腸系膜，分離系膜下血管及結(jié)締組織，切除病灶，行淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃過程注意保護盆腔神經(jīng)及輸尿管，置入吻合器，行腸管吻合，放置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組患者給予ESD術(shù)，術(shù)前4～6 h進行腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，直至患者排出水樣清便。使用靛胭脂染色確定病變位置，于病灶外側(cè)0.5 cm處進行標(biāo)記，于病變黏膜下多點注射直至病灶明顯隆起，沿標(biāo)記外側(cè)切開，分離黏膜下層并逐層剝離。細(xì)小血管采用切開刀預(yù)凝，粗大血管用熱活檢鉗進行處理，如剝離中出血則使用生理鹽水進行沖洗，明確出血部位并進行止血，手術(shù)完成后觀察創(chuàng)面，電凝裸露血管，止血鉗夾閉穿孔。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間等。②術(shù)前和術(shù)后3天，抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者血清炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitive C-reactive protein，hs-CRP）。③術(shù)前、術(shù)后3個月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[6]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認(rèn)知功能、角色功能維度，每個維度總分100分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、穿孔、吻合口瘺、感染。⑤采用電話隨訪的方式對兩組患者進行為期3年的隨訪，隨訪時間截至2022年5月，比較兩組患者術(shù)后3年生存和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者 TNF-α、hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3天，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%（5/40），與對照組患者的15.00%（6/40）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 預(yù)后情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的復(fù)發(fā)率、生存率分別為2.50%（1/40）、90.00%（36/40），與對照組患者的5.00%（2/40）、87.50%（35/40）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生與飲食、直腸慢性炎癥及遺傳等因素有關(guān)，臨床一般采用外科手術(shù)治療[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)較為成熟，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。早期結(jié)直腸癌是指腫瘤未浸入肌層，且早期患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，更適合內(nèi)鏡下切除手術(shù)[8-9]。

內(nèi)鏡黏膜下切除手術(shù)由于技術(shù)難度低、手術(shù)時間短，目前成為國內(nèi)早期結(jié)直腸癌的一線治療手段[10]。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)能夠切除局部病變部分黏膜組織，還能對切除的組織進行病理學(xué)檢查，明確具體的病變性質(zhì)和TNM分期等，從而早診早治以延緩腫瘤進展[11]。ESD是基于內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，能夠一次性切除并剝離病灶組織，完整切除病灶，具有更高腫瘤整塊切除率和完全切除率，通常不會殘留病灶組織[12-14]。ESD的適應(yīng)證通常為消化系統(tǒng)癌前病變和早期癌，具體的適應(yīng)證由醫(yī)師掌握，但以下人群不適合接受ESD術(shù)：①不適合進行內(nèi)鏡檢查的患者，包括嚴(yán)重的心肺疾病、心力衰竭、肺功能衰竭等；②已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③黏膜不能充分抬舉的患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組。提示ESD可有效減輕手術(shù)對早期結(jié)直腸癌患者的損傷，促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。這可能是因為ESD能夠一次性切除較大的病灶，可逐步切至黏膜下層，不會導(dǎo)致病灶殘留，還可減輕對周圍組織的損傷[15-17]。

手術(shù)屬于強烈的應(yīng)激源，術(shù)后患者一般會產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。IL-6、TNF-α、hs-CRP是重要的炎癥因子，機體受到損傷時，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平會急速上升，加重機體損傷[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均低于對照組。表明ESD能夠降低早期結(jié)直腸癌患者的炎癥反應(yīng)，減少對患者機體的損傷。這可能是因為ESD的視野相對更為開闊，手術(shù)操作更快速有效，有效減少了術(shù)中出血量，減輕了機體損傷[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評分均高于對照組；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3年生存率及復(fù)發(fā)率均無明顯差異。表明ESD治療早期結(jié)直腸癌的安全性較好，可提高患者的生活質(zhì)量。由于結(jié)直腸的解剖位置較為特殊，手術(shù)操作難度較大，且ESD操作較為復(fù)發(fā)，切除范圍更深，更易導(dǎo)致術(shù)中穿孔[21]。預(yù)防術(shù)中穿孔，術(shù)前需要進行超聲內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確判斷病灶位置、深度等，并給予黏膜下充分注射，使病灶隆起；若出現(xiàn)術(shù)中穿孔可使用止血鉗處理，手術(shù)結(jié)束時需要吸凈胃內(nèi)空氣給予胃腸減壓，術(shù)后通過抑酸、禁食等促進穿孔愈合[22]。預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)中手術(shù)操作需要小心、輕柔，且術(shù)中盡量減少止血鉗的使用，并立即處理可見的微小血管出血等，盡量避免視野受到干擾導(dǎo)致的出血[23]。

綜上所述，ESD治療早期結(jié)直腸癌效果較好，可減輕炎癥反應(yīng)及機體損傷，提高生活質(zhì)量，且安全性較好。