王璐，張德慧，王丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝膽胰外科，2感染性疾病科，鄭州 450000

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，具有進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，在肝癌早中期實(shí)施根治性肝切除術(shù)是其首選的治療方法[1]。肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、質(zhì)地脆弱、血運(yùn)豐富，是機(jī)體能量、物質(zhì)代謝的中心，具有無可替代的生理功能，根治性肝切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的應(yīng)激反應(yīng)大，圍手術(shù)期病死率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均較高，患者術(shù)后住院時(shí)間較長，因此在圍手術(shù)期應(yīng)同時(shí)重視安全性和有效性[2]。加速康復(fù)外科理念是由丹麥醫(yī)生Kehlet于20世紀(jì)90年代末提出的一種圍手術(shù)期優(yōu)化策略，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，目的在于減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，保護(hù)重要器官功能，加快患者康復(fù)進(jìn)程[3]。加速康復(fù)外科理念最早應(yīng)用于心臟手術(shù)，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于外科、骨科、婦產(chǎn)科等臨床各個(gè)領(lǐng)域[4]。本研究觀察加速康復(fù)外科對(duì)肝癌患者負(fù)性情緒、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的108例肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷為原發(fā)性肝癌[5]；②年齡18～75歲；③初次行腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療；④受教育年限≥6年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)肝外器官及大血管侵犯或轉(zhuǎn)移；②伴有精神疾病，如情感障礙、理解障礙；③伴有嚴(yán)重的器官功能障礙；④肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法將108例肝癌患者分為對(duì)照組54例和觀察組54例，對(duì)照組給予常規(guī)外科干預(yù)，觀察組給予加速康復(fù)外科干預(yù)。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予腹腔鏡肝癌根治術(shù)治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)外科干預(yù)，術(shù)前訪視時(shí)告知手術(shù)方式及注意事項(xiàng)。術(shù)前1天給予流質(zhì)飲食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸。術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h。常規(guī)放置胃管、尿管，待術(shù)后肛門排氣、排便后拔除。術(shù)中放置引流管，術(shù)后根據(jù)引流量酌情拔除。行氣管插管全身麻醉，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，待肛門排氣后進(jìn)食，鼓勵(lì)患者術(shù)后早日下床活動(dòng)。

觀察組患者給予加速康復(fù)外科干預(yù)。術(shù)前訪視時(shí)詳細(xì)講解圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1天正常進(jìn)食，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。術(shù)前采用3D血管重建技術(shù)模擬手術(shù)情況。不放置胃管，術(shù)中放置尿管，術(shù)后第1天拔除。術(shù)中調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，保溫毯保暖，輸注液體時(shí)加溫器加溫至37℃。行硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全身麻醉。術(shù)中切皮、縫皮前局部注射羅哌卡因浸潤麻醉。術(shù)后當(dāng)日開始使用氣壓泵按摩雙下肢以防發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后給予目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，恢復(fù)飲食后逐步減少靜脈輸液量。采用咀嚼口香糖、口服緩瀉劑、按摩腹部等方式促進(jìn)排便、排氣。術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，時(shí)間不少于10 min，之后每日逐步延長下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后康復(fù)情況：包括下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間。②炎癥指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)]和營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白及前白蛋白）：于術(shù)前及術(shù)后1、3、5天，分別檢測(cè)CRP、WBC計(jì)數(shù)、白蛋白及前白蛋白。清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP水平，采用五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)WBC計(jì)數(shù)，采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)白蛋白及前白蛋白水平。③負(fù)性情緒：采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）（標(biāo)準(zhǔn)分值范圍25～100分）和焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）（標(biāo)準(zhǔn)分值范圍 25～100分）[6]評(píng)價(jià)患者負(fù)性情緒，SDS評(píng)分≥53分和SAS評(píng)分≥50分表示有抑郁或焦慮，且分?jǐn)?shù)越高，抑郁或焦慮程度越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：包括胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況的比較

觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較（d，±s）

組別 下床活動(dòng)時(shí)間肛門排氣時(shí)間進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間引流管拔除時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值2.48±0.52 1.41±0.33 12.767 0.000 2.98±0.45 1.64±0.31 18.020 0.000 3.62±0.54 2.82±0.49 8.062 0.000 5.85±1.24 3.75±0.95 9.879 0.000 8.87±2.35 5.23±1.47 9.650 0.000

2.2 炎癥指標(biāo)和營養(yǎng)指標(biāo)的比較

炎癥指標(biāo)方面，術(shù)前，兩組患者CRP、WBC計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、5天，兩組患者CRP、WBC計(jì)數(shù)均較術(shù)前上升，但觀察組患者CRP、WBC計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)指標(biāo)方面，術(shù)前，兩組患者白蛋白、前白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、5天，兩組患者白蛋白均較術(shù)前下降，但觀察組患者白蛋白均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3天，對(duì)照組患者前白蛋白均較術(shù)前下降，術(shù)后5天，觀察組患者前白蛋白較術(shù)前上升，術(shù)后1、3、5天，觀察組患者前白蛋白均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者CRP、WBC計(jì)數(shù)、白蛋白及前白蛋白的比較

2.3 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評(píng)分均較干預(yù)前下降，且觀察組患者SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t值P值SDS評(píng)分干預(yù)前55.85±4.25 54.96±5.02 0.994 0.322干預(yù)后49.32±3.54*42.54±4.02*9.301 0.000 SAS評(píng)分干預(yù)前52.33±3.96 52.05±4.21 0.356 0.723干預(yù)后46.58±3.85*40.14±3.21*9.441 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.26%（5/54），低于對(duì)照組的27.78%（15/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.136，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肝癌的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，慢性乙肝病毒感染、酗酒、攝入黃曲霉素等均是引起肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全球每年約有超過80萬的新發(fā)原發(fā)性肝癌患者，其中半數(shù)發(fā)生在中國，嚴(yán)重威脅著國民的健康和安全[7]。早期接受根治性肝切除術(shù)可延長患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量[8]。但該術(shù)式對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，不可避免地誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)前禁食、禁飲、腸道準(zhǔn)備、留置胃管、留置尿管等常規(guī)圍手術(shù)期處理措施可加重機(jī)體代謝紊亂，進(jìn)而促進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)，因此有學(xué)者提出通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施而減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[9]。

加速康復(fù)外科并不是一種全新的技術(shù)，是對(duì)既有圍手術(shù)期管理策略的優(yōu)化組合，不僅涉及外科醫(yī)師，與麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)師、患者及家屬的協(xié)作也密不可分[10]。目前加速康復(fù)外科已經(jīng)在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，但其在根治性切除術(shù)中的應(yīng)用起步較晚，相關(guān)研究較少。已有的研究報(bào)道多集中于降低手術(shù)應(yīng)激，加快患者康復(fù)方面[11]。王靜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科全程胃腸道管理措施可加速患者術(shù)后康復(fù)。王謙等[13]在原發(fā)性肝癌根治術(shù)中應(yīng)用加速康復(fù)外科，發(fā)現(xiàn)其在不提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果和滿意度、縮短術(shù)后住院時(shí)間。

本研究觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科可縮短肝癌手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間，降低胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽漏并發(fā)癥發(fā)生率。負(fù)性情緒評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)外科可緩解肝癌患者圍手術(shù)期的焦慮、抑郁情緒，減輕心理應(yīng)激。在加速康復(fù)外科模式下通過術(shù)前充分的健康宣教減少患者對(duì)手術(shù)、麻醉等的恐懼感、緊張感、焦慮感，使患者充分了解手術(shù)方案，領(lǐng)會(huì)配合要點(diǎn)。術(shù)前借助3D血管重建技術(shù)模擬手術(shù)情況有助于在精準(zhǔn)切除腫瘤的同時(shí)盡可能保留剩余肝組織、減少術(shù)中出血量，避免術(shù)后肝功能衰竭。縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間可減少患者口渴、低血糖等引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備、留置胃管等操作可減少患者脫水、電解質(zhì)紊亂、胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉的多模式麻醉可減少中樞交感神經(jīng)刺激，對(duì)腸道血流灌注、凝血功能、免疫功能的影響小。術(shù)中注意保溫處理，可避免低體溫引起的凝血功能障礙、代謝性酸中毒、麻醉復(fù)蘇延遲。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動(dòng)可加快胃腸功能恢復(fù)、保護(hù)腸黏膜屏障，腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，有利于刺激肝臟合成蛋白質(zhì)，加速殘余肝組織功能恢復(fù)。早期活動(dòng)還可改善肺通氣量，防止肺部感染[14-15]。

術(shù)后炎癥反應(yīng)是引起疼痛、腫脹的重要原因，營養(yǎng)狀況變差不僅增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可影響機(jī)體免疫監(jiān)視作用，引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[16]。但目前臨床對(duì)于加速康復(fù)外科的優(yōu)越性研究多集中于對(duì)康復(fù)時(shí)間的縮短方面，尚缺乏客觀量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究以炎癥指標(biāo)CRP、WBC計(jì)數(shù)及營養(yǎng)指標(biāo)白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科可減輕肝癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。這是由于加速康復(fù)外科可減少圍手術(shù)期禁食禁飲、留置胃管、腸道準(zhǔn)備等操作引起的應(yīng)激性損傷，術(shù)后使用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵可更好地控制炎癥[17]。早期活動(dòng)可保持肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)和組織代謝，術(shù)后早期進(jìn)食可增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入，改善營養(yǎng)狀況[18]。

綜上所述，加速康復(fù)外科可緩解肝癌患者圍手術(shù)期的焦慮、抑郁情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。