楊剛，張雄，李濤，張鑫

榆林市第二醫(yī)院普通外科二病區(qū)，陜西 榆林 719000

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤的24%，近年來中國胃癌的發(fā)病率呈明顯升高趨勢[1-3]。胃癌的預(yù)后與確診時間、治療時間和方式、分化程度、臨床分期等因素密切相關(guān)[4-6]。目前根治術(shù)是胃癌的主要治療手段，多數(shù)早期胃癌患者通過根治術(shù)及術(shù)后輔助治療可獲得理想預(yù)后。既往胃癌根治術(shù)多在開腹直視下施術(shù)。由于胃癌的形成過程較漫長，多數(shù)患者伴有較長的胃部病變史，在這一過程中患者多會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者健康狀況較差，無法耐受開腹手術(shù)。同時開腹手術(shù)的創(chuàng)口較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)中顯露范圍大、時間長，對胃腸道的干擾較大，加之患者自身營養(yǎng)狀態(tài)欠佳、免疫功能較差，導(dǎo)使其術(shù)后恢復(fù)難度較大，使開腹手術(shù)的臨床應(yīng)用在一定程度上受限。腹腔鏡下胃癌手術(shù)由腹腔鏡技術(shù)的支持，在腹腔鏡顯示系統(tǒng)下施術(shù)，屬于微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中出血量少，臨床應(yīng)用范圍更廣，其在胃癌的治療中獲得廣泛應(yīng)用。但也有研究認(rèn)為，腹腔鏡下胃癌手術(shù)亦具有操作難度大、術(shù)中建立氣腹對患者胃腸功能產(chǎn)生不良影響、術(shù)后炎癥反應(yīng)等問題[7-8]。本研究探討腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者胃腸功能恢復(fù)、炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月于榆林市第二醫(yī)院接受治療的胃癌患者的病歷資料。診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[9]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007版）》[10]中胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②接受胃癌根治術(shù)治療；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌復(fù)發(fā)、術(shù)前有放化療史；②合并其他惡性腫瘤；③術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)不良；④各種慢性炎癥急性發(fā)作期、心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14天以內(nèi)；⑤伴有精神疾病史、腸易激綜合征病史、精神性排便功能異常史；⑥合并胃穿孔、大出血、幽門梗阻。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入112例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組和研究組，每組56例，對照組患者采用開腹胃癌根治術(shù)治療，研究組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。對照組中，男36例，女20例；年齡49～79歲，平均（64.87±8.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為 17.63～22.47 kg/m2，平 均（19.64±2.31）kg/m2；分化程度：高分化15例，中分化31例，低分化10例；臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期10例。研究組中，男35例，女21例；年齡 48～80歲，平均（64.92±8.44）歲；BMI為 17.34～22.21 kg/m2，平均（19.51±2.24）kg/m2；分化程度：高分化16例，中分化29例，低分化11例；臨床分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例。兩組患者的性別、年齡、BMI、分化程度及臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

研究組患者采用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療。于臍部正下方做3～4 cm的弧形切口，以此孔作為觀察孔，經(jīng)此孔置入穿刺套管；常規(guī)建立氣腹，氣壓維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在雙側(cè)腋前線肋緣下方做2個操作孔，在臍水平方向雙側(cè)分別做2個輔助孔；分別置入抓鉗、分離鉗等手術(shù)操作器械，采用腹腔鏡詳細(xì)探查腹腔、盆腔內(nèi)部情況。結(jié)扎胃網(wǎng)膜血管根部的靜脈、動脈。使用超聲刀清掃腫瘤累及的淋巴結(jié)，注意避開重要血管。將胃、十二指腸牽出，充分顯露小網(wǎng)膜及肝門區(qū)域，切斷Treiz韌帶20 cm左右處的腸系膜及空腸，觀察肝總動脈、根部淋巴結(jié)并進(jìn)行清掃。根治性切除腫瘤病灶及周圍組織，置入標(biāo)本袋；吻合食管、空腸、結(jié)腸側(cè)端，重建消化道。通過文氏孔留置引流管并妥善固定；觀察腹腔內(nèi)無活動性出血后，取出切除組織的標(biāo)本袋，徹底沖洗腹腔后，縫合各手術(shù)孔。

對照組患者采用開腹胃癌根治術(shù)治療。在患者上腹部正中線自劍突處起向臍部方向做15 cm左右的切口，打開腹腔，于直視條件下施術(shù)，切除操作與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次下床活動時間、住院時間。②胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)：包括飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間。③炎癥反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前1天及術(shù)后3天采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，獲得上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，采用放射免疫法檢測白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)：分別于術(shù)前1天及術(shù)后3天采集兩組患者的清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12.5 cm，獲得上層血清，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、視黃醇結(jié)合蛋白（retinolbinding protein，RBP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）水平。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：出院前統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓形成、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

研究組患者無中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，首次下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

研究組患者飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，研究組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本組術(shù)前，研究組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%（3/56），明顯低于對照組患者的23.21%（13/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.292，P=0.007）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率。目前手術(shù)是胃癌的主要治療方法，特別是對早期胃癌患者具有良好療效，多數(shù)患者可獲得理想預(yù)后[11-12]。胃癌的傳統(tǒng)手術(shù)方法為開腹直視下施術(shù)，術(shù)野清晰、操作方便，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)難度較高，且營養(yǎng)水平下降影響了患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，因此對后續(xù)抗腫瘤治療不利[13-15]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)逐漸在臨床推廣[16-17]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量少且無腹腔直接暴露，因此對患者胃腸功能的影響較小，不易誘發(fā)術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。但腹腔鏡下胃癌根治術(shù)應(yīng)注意種植轉(zhuǎn)移問題，以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[18-19]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下4個方面：①減少手術(shù)器械與腫瘤組織的接觸；②盡量減少胃組織過度牽拉，盡量于腹腔內(nèi)完成胃切除；③切除的組織應(yīng)迅速置入標(biāo)本袋內(nèi)保存；④解除氣腹時應(yīng)緩慢排出氣體，完全排凈氣體后再拔除套管。所有患者均于術(shù)后給予凝血功能檢測和靜脈血栓危險性評估，老年患者及合并慢性基礎(chǔ)病的患者給予術(shù)后對癥干預(yù)；靜脈血栓高?；颊呓o予預(yù)防性抗凝治療；Ⅲ期胃癌患者術(shù)后給予重點感染癥狀觀察，必要時給予預(yù)防性治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果，且不會延長手術(shù)時間。臨床操作中應(yīng)充分考慮指南要求，對于腫瘤大面積侵襲漿膜層、腫瘤直徑超過10 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及重要血管以及腹腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連或較嚴(yán)重腹腔積液等情況，不適用腹腔鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，首次下床活動時間、住院時間、飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。說明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對患者胃腸功能的影響更小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)進(jìn)程更短，與蔣光富等[20]研究結(jié)論相符。本研究中，術(shù)后兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，研究組患者TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)能夠減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后，兩組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均低于本組術(shù)前，研究組患者Hb、RBP、TRF、PA、ALB水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這主要與腹腔鏡下胃癌根治術(shù)術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快有關(guān)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)更良好，更有利于患者免疫功能恢復(fù)，對改善患者預(yù)后具有積極作用。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.01），提示腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的安全性更高。綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，且安全性較高。