翟淑敏，喬迎帥，袁靜

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

乳腺癌改良根治術(shù)麻醉方法以全身麻醉為主，術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)是目前麻醉科醫(yī)師高度關(guān)注的內(nèi)容。既往臨床通過(guò)監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、血壓等調(diào)控麻醉深度，主觀盲目性較大，會(huì)增加術(shù)中麻醉藥物使用量，延遲患者術(shù)后定向力、意識(shí)等的恢復(fù)時(shí)間[1-2]。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）可以準(zhǔn)確地反映患者大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)體動(dòng)、術(shù)中知曉以及意識(shí)的消失和恢復(fù)等具有較高的靈敏度[3-4]?；诖耍狙芯刻接態(tài)IS監(jiān)測(cè)在乳腺癌改良根治術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年2月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌新輔助治療的病理診斷專家共識(shí)（2020版）》[5]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；③年齡＞18歲；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤首次接受乳腺癌手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重貧血；②對(duì)丙泊酚等藥物過(guò)敏；③合并急、慢性感染性疾??；④合并凝血功能障礙；⑤合并心血管疾??；⑥肝腎功能受損；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧鎮(zhèn)靜、抗癲癇等藥物成癮；⑨術(shù)前3個(gè)月有重大手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例患者。根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組53例，對(duì)照組通過(guò)監(jiān)測(cè)HR、血壓等控制麻醉深度，觀察組通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS控制麻醉深度。觀察組患者年齡為30～58歲，平均（44.52±5.04）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)23例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期34例；病灶部位：左側(cè)24例，右側(cè)29例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為20～29 kg/m2，平均（24.52±1.44）kg/m2。對(duì)照組患者年齡為33～57歲，平均（44.63±5.01）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期32例；病灶部位：左側(cè)26例，右側(cè)27例；BMI為21～29 kg/m2，平均（24.63±1.37）kg/m2。兩組患者的年齡、ASA分級(jí)、TNM分期、病灶部位及BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后均給予復(fù)方乳酸林格氏液，靜脈滴注，輸注速率為10～12 ml（/kg·h），然后靜脈注射2 μg/kg芬太尼、0.04 mg/kg咪唑安定、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚。觀察組通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS控制麻醉深度，當(dāng)BIS達(dá)到45～50時(shí)，即可停用丙泊酚，給予0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨，2 min后進(jìn)行氣管插管。對(duì)照組通過(guò)監(jiān)測(cè)HR、血壓等生命體征控制麻醉深度，在患者意識(shí)消失后，即可停用丙泊酚，給予0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨，2 min后進(jìn)行氣管插管。兩組患者術(shù)中均持續(xù)泵入50～150 μg（/kg·min）丙泊酚、1～2 μg（/kg·min）維庫(kù)溴銨、0.15～0.50 μg（/kg·min）瑞芬太尼，以10～15 ml（/kg·min）的速率，輸入6%羥乙基淀粉、乳酸林格液，晶膠比為1∶1，手術(shù)結(jié)束前5 min，停用瑞芬太尼。術(shù)中對(duì)于HR在55次/分鐘以下的患者，靜脈注射0.2 g阿托品，當(dāng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，靜脈注射10 mg麻黃堿。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較麻醉前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、麻醉藥物停用1 min后（T4）兩組患者的 HR、SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。②比較兩組患者的麻醉藥物使用量，包括維庫(kù)溴銨、瑞芬太尼、丙泊酚用量。③比較兩組患者的拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間。④術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）[6]評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，總分為30分，≥26分表明認(rèn)知功能正常，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能越高。⑤術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[7]評(píng)價(jià)兩組患者的鎮(zhèn)靜情況。1分：患者處于清醒狀態(tài)，煩躁不安；2分：患者處于清醒狀態(tài)，可以安靜合作；3分：患者處于欲睡狀態(tài)，對(duì)醫(yī)師指令有反應(yīng)；4分：患者處于入睡狀態(tài)，但對(duì)呼喚反應(yīng)迅速；5分：患者處于欲睡狀態(tài)，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：患者處于嗜睡狀態(tài)，難以將患者喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、DBP、HR的比較

T1時(shí)刻，兩組患者的SBP、DBP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時(shí)刻，觀察組患者的SBP、DBP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SBP、DBP、HR的比較

2.2 麻醉藥物使用量的比較

觀察組患者維庫(kù)溴銨、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

表2 兩組患者麻醉藥物使用量的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉藥物使用量的比較（±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值維庫(kù)溴銨（mg）12.06±1.52 13.92±2.85 4.493 0.000瑞芬太尼（μg）628.62±15.05 698.10±21.44 19.310 0.000丙泊酚（mg）652.82±16.41 818.26±68.04 17.208 0.000

2.3 拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較

觀察組患者的拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

表3 兩組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較（min，±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值拔管時(shí)間9.52±1.54 11.92±2.52 5.916 0.000恢復(fù)定向力時(shí)間8.96±2.54 11.92±2.69 5.825 0.000蘇醒時(shí)間7.62±1.54 9.92±2.44 5.803 0.000

2.4 認(rèn)知功能的比較

術(shù)前，兩組患者的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組患者的MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值術(shù)前27.62±1.33 27.72±1.29 0.393 0.695術(shù)后24 h 22.62±2.52 18.16±1.02 11.943 0.000術(shù)后48 h 25.62±1.74 21.52±1.57 12.736 0.000

2.5 鎮(zhèn)靜情況的比較

術(shù)前，兩組患者的Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組患者的Ramsay評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者Ramsay評(píng)分的比較（±s）

表5 手術(shù)前后兩組患者Ramsay評(píng)分的比較（±s）

組別觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值術(shù)前1.82±0.12 1.85±0.16 1.092 0.277術(shù)后24 h 3.85±0.25 4.82±0.32 17.390 0.000術(shù)后48 h 2.52±0.22 2.62±0.14 2.792 0.006

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳腺癌占女性全部惡性腫瘤的1/4，大部分發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[8]。目前，臨床乳腺癌多采用手術(shù)治療，麻醉方法以全身麻醉為主，術(shù)中麻醉深度的維持直接關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行[9]。麻醉深度是指全麻藥物控制與手術(shù)刺激之間的動(dòng)態(tài)平衡[10]。麻醉過(guò)深會(huì)影響術(shù)后定向力、意識(shí)恢復(fù)速度，增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[11]。麻醉過(guò)淺會(huì)加重患者術(shù)中軀體不適感及應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法順利開展[12]。因此，合理控制麻醉深度在乳腺癌改良根治術(shù)麻醉管理中具有重要意義。

傳統(tǒng)麻醉管理是醫(yī)師通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的HR、血壓等生命體征調(diào)控麻醉深度，容易出現(xiàn)麻醉過(guò)深或麻醉過(guò)淺等問(wèn)題，術(shù)中患者生命體征波動(dòng)幅度較大，并不能達(dá)到預(yù)期的麻醉效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，T2、T3、T4時(shí)刻，觀察組患者的 SBP、DBP、HR均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明乳腺癌改良根治術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS進(jìn)行麻醉管理可維持生命體征平穩(wěn)。分析原因如下：BIS是近年來(lái)興起的一種新型調(diào)控麻醉藥物使用的方法，通過(guò)對(duì)患者腦電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，可真實(shí)地反映患者術(shù)中的身體狀況[15]。BIS是目前臨床可以準(zhǔn)確反映大腦皮層抑制程度的麻醉指標(biāo)之一，是高階頻譜、頻域、時(shí)域參數(shù)相結(jié)合所得的一種復(fù)雜經(jīng)驗(yàn)參數(shù)，可直觀反映大腦皮質(zhì)功能[16]。BIS所顯示的數(shù)值為0～100，數(shù)值越低表明大腦抑制程度越強(qiáng)烈，最理想的麻醉深度為BIS 40～60[17]。研究證實(shí)，采用BIS進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)與管理，可更加科學(xué)、精準(zhǔn)地指導(dǎo)麻醉醫(yī)師使用麻醉藥物，從而調(diào)控麻醉深度，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者維庫(kù)溴銨、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明顯少于對(duì)照組，拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、蘇醒時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明BIS監(jiān)測(cè)可有效減少乳腺癌改良根治術(shù)患者麻醉藥物用量，縮短機(jī)體恢復(fù)時(shí)間。分析原因如下：通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS，麻醉醫(yī)師可以更加直觀地了解、掌握患者大腦皮層狀態(tài)和生理狀態(tài)，在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)減少麻醉藥物的使用量，確定最佳的拔管時(shí)機(jī)，從而最大限度地減輕拔管操作給患者帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后24、48 h，觀察組患者的MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明BIS監(jiān)測(cè)可有效減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能受損程度，維持良好的鎮(zhèn)靜效果。分析原因如下：BIS監(jiān)測(cè)在一定程度上減少了患者術(shù)中麻醉藥物的使用量，避免了麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，從而減輕了認(rèn)知功能受損程度，可有效預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，維持良好的鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS控制麻醉深度，不僅可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能減少麻醉藥物用量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜效果，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。