徐仙華，趙蕊，楊振林

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院1麻醉科，3普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000 2寶雞市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721008

直腸癌以腹部不適、腹部隱痛為主要表現(xiàn)，當(dāng)疾病進(jìn)展至晚期，患者會(huì)伴有明顯的下腹痛，隨著腫瘤的增長(zhǎng)，患者還會(huì)出現(xiàn)消瘦、貧血等全身癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。目前，臨床多采取手術(shù)治療直腸癌，且早期直腸癌患者在接受手術(shù)治療后生存期顯著延長(zhǎng)。直腸癌術(shù)后患者較為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，以學(xué)習(xí)能力、注意力、記憶力等認(rèn)知功能改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[3]。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制仍尚未明確，但已有研究指出可能與手術(shù)及麻醉等引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4]。因此，如何有效降低直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本研究探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)直腸癌手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年8月于延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院就診的直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡檢查確診為直腸癌；②有手術(shù)指征；③對(duì)麻醉藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；④凝血功能正常；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常；②聽(tīng)覺(jué)功能嚴(yán)重障礙；③既往消化系統(tǒng)潰瘍病史；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例直腸癌患者，按照麻醉方式的不同分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組50例。常規(guī)組采取全身麻醉，聯(lián)合組采取全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

常規(guī)組行全身麻醉。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率等指標(biāo)，同時(shí)建立靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、2.0 mg/kg丙泊酚、2.0 μg/kg芬太尼靜脈注射。麻醉維持：0.2～0.4 mg/（kg·min）瑞芬太尼、4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚，為維持肌肉松弛可間斷給予維庫(kù)溴銨。

聯(lián)合組行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率等指標(biāo)，同時(shí)建立靜脈通路。選取L2～3間隙采取硬膜外麻醉，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5 ml，在對(duì)神經(jīng)阻滯效果及麻醉平面進(jìn)行確認(rèn)后，注入6 ml羅哌卡因，術(shù)中間隔50 min再注入羅哌卡因6 ml。麻醉誘導(dǎo)：硬膜外麻醉起效后，靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚+2.0 μg/kg芬太尼+0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨+0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖。麻醉維持：0.1～0.3 mg/（kg·min）瑞芬太尼+4.0～6.0 mg/（kg·min）丙泊酚靜脈泵入，為維持肌肉松弛可間斷給予維庫(kù)溴銨。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者蘇醒質(zhì)量，包括睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7天的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]評(píng)分。此量表包含定向力（總分10分）、語(yǔ)言能力（總分9分）、注意力和計(jì)算力（總分5分）、回憶能力（總分3分）、記憶力（總分3分），最高分30分，其中，27～30分為正常，21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、7天的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[6]評(píng)分。此量表包含抽象思維、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、計(jì)算力和定向力，滿分30分，分?jǐn)?shù)越低，則認(rèn)知功能越差。④統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量的比較

聯(lián)合組患者睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較（min，±s）

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較（min，±s）

組別聯(lián)合組（n=50）常規(guī)組（n=50）t值P值睜眼時(shí)間8.65±3.24 12.77±4.01 5.651 0.000呼吸恢復(fù)時(shí)間6.43±3.31 10.28±4.26 5.046 0.000拔管時(shí)間16.59±7.17 28.01±7.55 7.755 0.000

2.2 MMSE評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7天，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別聯(lián)合組（n=50）常規(guī)組（n=50）t值P值術(shù)前10.77±3.09 10.12±3.14 1.043 0.299術(shù)后1天18.95±2.71*16.48±2.62*4.633 0.000術(shù)后3天23.01±2.45*20.66±2.53*4.718 0.000術(shù)后7天28.47±1.01*27.00±1.05*7.134 0.000

2.3 MoCA評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7天，兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者M(jìn)oCA評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別聯(lián)合組（n=50）常規(guī)組（n=50）t值P值術(shù)前11.25±2.87 11.30±2.91 0.086 0.931術(shù)后1天17.44±2.53*15.08±2.66*4.545 0.000術(shù)后3天24.01±1.27*22.39±1.18*6.607 0.000術(shù)后7天28.29±0.76*26.84±0.81*9.231 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%（1/50）；常規(guī)組患者發(fā)生血壓異常4例，心動(dòng)過(guò)緩4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.00%（8/50）；聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.982，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌的確切病因仍未明確，但已有研究證實(shí)，此病的發(fā)生發(fā)展與以下因素有一定聯(lián)系：直腸癌的發(fā)生是多個(gè)基因變化發(fā)展的過(guò)程，與遺傳因素密切相關(guān)；日常高脂肪或高蛋白飲食的人群直腸癌發(fā)病率顯著高于健康飲食的人群；吸煙對(duì)直腸癌的發(fā)生也有一定的影響，也會(huì)提高直腸癌的發(fā)病率[7]。因此，采取及時(shí)有效的治療方式顯得尤為重要[8]。目前，臨床多采取直腸癌根治術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，此術(shù)式常用的麻醉方法是全身麻醉，能有效提高患者的滿意度，也有助于醫(yī)師在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行更好的管理。但全身麻醉的費(fèi)用相對(duì)較高，且對(duì)心血管有一定影響，還會(huì)促使患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而影響治療效果[9]。近年來(lái)，臨床將全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉應(yīng)用于直腸癌手術(shù)患者的治療中，取得了較為滿意的效果。

有越來(lái)越多的學(xué)者分析了硬膜外麻醉在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)此麻醉方式能明顯降低患者麻醉時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后麻醉復(fù)蘇效果的提升[10]。研究表明，全身麻醉患者在蘇醒過(guò)程中，極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化與一系列應(yīng)激反應(yīng)[11]。而硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉能使患者的心臟負(fù)荷降低，確保其呼吸通暢，進(jìn)而有效控制患者的應(yīng)激反應(yīng)，在降低麻醉劑量的同時(shí)促進(jìn)患者的麻醉復(fù)蘇。陳俊冉等[12]對(duì)應(yīng)用不同麻醉方式的直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉的效果更為顯著。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于常規(guī)組（P＜0.01）。這可能由于聯(lián)合用藥能減少麻醉藥物的用量，患者體內(nèi)麻醉藥物的蓄積較少，因此患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)較快，蘇醒質(zhì)量明顯更好[13]。術(shù)后患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是認(rèn)知功能障礙，此癥狀的發(fā)生與年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)時(shí)間等諸多因素有關(guān)。其中，麻醉藥物能作用于腦內(nèi)的多個(gè)靶點(diǎn)，進(jìn)而影響腦功能[14]。有報(bào)道指出，在非心臟類手術(shù)術(shù)后7天內(nèi)，老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率高達(dá)24%，癥狀持續(xù)時(shí)間不等，可能數(shù)周也可能數(shù)月，阻礙患者的康復(fù)，更有甚者會(huì)發(fā)展成永久性的認(rèn)知功能障礙[15-16]。臨床上常用于評(píng)估認(rèn)知功能的量表是MMSE，雖能快速診斷認(rèn)知功能障礙情況，但此量表靈敏度較低。而Mo-CA是基于MMSE設(shè)立的，經(jīng)濟(jì)便捷，且認(rèn)知領(lǐng)域測(cè)試面較廣，特異度、靈敏度均較高[17-18]。本研究分別采用兩種量表對(duì)直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了評(píng)價(jià)，顯示術(shù)后1、3、7天，兩組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均明顯高于本組術(shù)前，且聯(lián)合組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分均明顯高于常規(guī)組。提示聯(lián)合麻醉可顯著改善直腸癌術(shù)后患者的認(rèn)知功能。究其原因：全身麻醉往往通過(guò)增加麻醉藥物劑量實(shí)現(xiàn)手術(shù)所需麻醉深度，會(huì)加重機(jī)體對(duì)麻醉代謝的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而促進(jìn)并發(fā)癥的發(fā)生。而硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉既能使麻醉藥物劑量減少，還可保證麻醉深度，進(jìn)而使得其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷明顯減輕，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[19]。此外，本研究還對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組。肖娜[20]指出，復(fù)合麻醉不僅能阻滯交感神經(jīng)，促使迷走神經(jīng)的興奮性增加，也可使麻醉藥物用量減少，減輕其對(duì)患者各項(xiàng)系統(tǒng)功能的干擾，進(jìn)而降低血壓異常、心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥發(fā)生率。提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉的臨床效果較優(yōu)，且安全性較高。綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉能有效提高直腸癌患者的蘇醒質(zhì)量，降低對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷，且并發(fā)癥較少，臨床療效優(yōu)于單一使用全身麻醉的患者，建議推廣。