李素芬，王君霞，李喜龍，張慧娟

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院1麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，2胸外科，鄭州 450000

肺癌為呼吸系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，主要包括小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中以NSCLC最為多見[1-3]。NSCLC早期手術(shù)治療后，臨床療效與預(yù)后均較為理想[4-5]。但手術(shù)切除病灶后會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短等肺功能損傷表現(xiàn)，且患者在NSCLC的消耗作用下術(shù)前多合并免疫功能下降，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、肺不張等手術(shù)并發(fā)癥，從而對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響[6-8]。NSCLC患者因術(shù)前存在咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，限制了其日?；顒?dòng)，使患者術(shù)前血管流速減慢，惡性腫瘤刺激誘發(fā)炎性反應(yīng)，加重了患者術(shù)后一過性高凝反應(yīng)，易形成術(shù)后靜脈血栓、肺栓塞等血栓相關(guān)并發(fā)癥，不僅不利于術(shù)后恢復(fù)還可能誘發(fā)呼吸衰竭，危及患者的生命安全。因此術(shù)前全面提高患者的健康水平，幫助患者將身體生理水平調(diào)整至最佳狀態(tài)以迎接手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，保證手術(shù)療效，輔助改善預(yù)后。鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)方法制訂出一套包括呼吸功能訓(xùn)練、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等在內(nèi)的術(shù)前干預(yù)措施，以期于術(shù)前將患者的身體健康調(diào)整至最佳狀態(tài)迎接手術(shù)與后續(xù)綜合治療。本研究探討術(shù)前干預(yù)對(duì)NSCLC患者手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的NSCLC手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為NSCLC，臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期；②在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療；③年齡＞18歲；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小細(xì)胞肺癌；②紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物應(yīng)用史；④手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有心腦血管疾病突發(fā)史；⑤既往有肺栓塞、呼吸衰竭、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、四肢血管手術(shù)史；⑥合并血液系統(tǒng)疾病，存在免疫功能、凝血功能異常；⑦有精神疾病、溝通障礙、意識(shí)不清、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入106例NSCLC手術(shù)患者，將2020年1—12月收治的53例NSCLC患者作為常規(guī)組，2021年1—12月收治的53例NSCLC患者作為觀察組。常規(guī)組中，男29例，女24例；年齡45～75歲，平均（65.12±5.62）歲；病理分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺25例，右肺28例；有吸煙史31例；術(shù)前Caprini分級(jí)[10]：低危34例，中危14例，高危5例。觀察組中，男28例，女25例；年齡46～76歲，平均（65.33±5.71）歲；病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期18例，Ⅲa期10例；病灶位置：左肺26例，右肺27例；有吸煙史30例；術(shù)前Caprini分級(jí)：低危32例，中危15例，高危6例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所以患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)術(shù)前干預(yù)。常規(guī)術(shù)前呼吸訓(xùn)練：腹式縮唇呼吸法、吹氣球訓(xùn)練、深度咳嗽排痰練習(xí)等；常規(guī)術(shù)前宣教：疾病知識(shí)、手術(shù)治療優(yōu)勢(shì)、術(shù)前術(shù)后自我管理方法等；解答患者疑問，對(duì)過度緊張的患者給予語言安撫。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予術(shù)前干預(yù)措施。①術(shù)前呼吸訓(xùn)練：在常規(guī)術(shù)前呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予喉式呼吸法、腹式呼吸法訓(xùn)練。②生活規(guī)律干預(yù)：了解患者生活習(xí)慣與規(guī)律，從中找到不利于手術(shù)及后續(xù)治療的問題，給予糾正。③術(shù)前鍛煉：雙手握拳，雙臂向上彎曲，在此基礎(chǔ)上行輕度抗阻練習(xí)，以促使靜脈加粗；每日開展慢步、踏步、健側(cè)操、八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)20 min，床上、坐位雙下肢活動(dòng)20 min。④抗凝干預(yù)：指導(dǎo)患者雙下肢按摩，雙足墊高后，雙手從足踝向上拉動(dòng)，揉捏小腿；每晚睡前按揉腹部。⑤營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：患者采用優(yōu)勢(shì)高蛋白、高膳食纖維方案，根據(jù)患者個(gè)人愛好，與患者共同制訂術(shù)前、術(shù)后食譜；對(duì)于體重指數(shù)≥25 kg/m2者控制脂質(zhì)攝入，體重指數(shù)＜18 kg/m2者給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程：咳嗽消失時(shí)間、痰液黏稠消失時(shí)間、排痰困難消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后3天比較兩組患者凝血功能指標(biāo)[D-二聚體（D-dimer，D-D）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]。出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1個(gè)月，比較手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV1% pred）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，F(xiàn)VC% pred）、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV% pred）]與活動(dòng)耐力指標(biāo)[6分鐘步行試驗(yàn)（6 minute walk test，6MWT）]。

凝血功能于術(shù)前、術(shù)后3天采集患者空腹靜脈血3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min處理10 min，分離血漿；使用全自動(dòng)型凝血分析儀測(cè)定APTT、PT，采用凝固法檢測(cè)FIB水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)D-D水平。肺栓塞、VTE依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，使用彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)行超聲靜脈造影確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的比較

觀察組患者術(shù)后咳嗽消失時(shí)間、痰液黏稠消失時(shí)間、排痰困難消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的比較（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程的比較（d，±s）

組別常規(guī)組（n=53）觀察組（n=53）t值P值2.79±0.24 2.34±0.19 10.702 0.000 2.03±0.24 1.61±0.17 10.396 0.000 2.24±0.25 1.13±0.15 27.717 0.000 1.98±0.21 1.17±0.11 24.875 0.000 10.98±1.13 8.85±0.89 10.780 0.000咳嗽消失時(shí)間痰液黏稠消失時(shí)間排痰困難消失時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間住院時(shí)間

2.2 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者D-D、FIB均高于本組術(shù)前，PT、APTT均短于本組術(shù)前，但觀察組患者D-D、FIB均低于常規(guī)組，PT、APTT均長(zhǎng)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%（2/53），低于常規(guī)組的16.98%（9/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.970，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 肺功能與活動(dòng)耐力指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均低于本組術(shù)前，6MWT均短于本組術(shù)前，但觀察組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均高于常規(guī)組，6MWT長(zhǎng)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表 4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肺功能與活動(dòng)耐力指標(biāo)的比較

3 討論

NSCLC為呼吸系統(tǒng)中的一種常見惡性腫瘤，具有發(fā)病率、病死率均較高的特點(diǎn)[13-14]。早期手術(shù)治療是NSCLC的主要治療方案之一，多可獲得理想預(yù)后[15]。胸腔鏡下肺癌手術(shù)有效縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了胸腔大范圍、直接暴露，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，手術(shù)并發(fā)癥較多。肺栓塞、VTE為NSCLC常見的手術(shù)并發(fā)癥，VTE為肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-17]。凝血功能指標(biāo)為VTE、肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵性標(biāo)志。PT、APTT縮短提示凝血進(jìn)程較快，易形成血栓；D-D異常升高則可提示急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)上升；FIB主要經(jīng)肝臟合成，是一種具有凝血功能的蛋白，NSCLC的形成及演進(jìn)過程中可刺激諸多促炎因子合成分泌，形成炎性反應(yīng)從而導(dǎo)致體內(nèi)FIB的合成升高，并激活血小板活性，促進(jìn)血栓形成。NSCLC手術(shù)過程中切除腫瘤病灶、清掃淋巴結(jié)等操作均可形成一定創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中出血，從而誘發(fā)術(shù)后一過性高凝反應(yīng)，以發(fā)揮止血作用。但NSCLC屬于消耗性疾病，患者在術(shù)前可因肺功能下降出現(xiàn)缺氧性損傷，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力受限。因此NSCLC術(shù)前易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、免疫功能下降、凝血功能亢進(jìn)等表現(xiàn)。在這一基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療無疑會(huì)加重患者術(shù)后不良反應(yīng)，致使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。研究表明，NSCLC患者術(shù)前生理指標(biāo)對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)水平及預(yù)后具有重要意義[18-19]。因此術(shù)前給予規(guī)范性干預(yù)，幫助患者將機(jī)體狀態(tài)調(diào)整至最佳狀態(tài)迎接手術(shù)，是保障手術(shù)療效的重要基礎(chǔ)。

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院制訂的術(shù)前干預(yù)措施，在常規(guī)術(shù)前呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了喉呼吸法、腹式呼吸法，能夠有效提高氧攝入量，且有利于維持患者在術(shù)前影像學(xué)檢查中的呼吸平穩(wěn)性，降低呼吸造成的干擾，能夠輔助預(yù)防或降低術(shù)后肺感染與肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不良生活習(xí)慣對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的影響，但患者往往對(duì)不良生活習(xí)慣認(rèn)識(shí)不足，幫助患者查找不良生活習(xí)慣給予正確指導(dǎo)與糾正，不僅有利于患者術(shù)后恢復(fù)，還可對(duì)預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生良好的引導(dǎo)作用。術(shù)前鍛煉能夠提高患者免疫功能，增加雙上肢靜脈直徑，有利于術(shù)前建立靜脈通路，同時(shí)還可增加患者術(shù)前氧攝入量，減輕術(shù)前缺氧性損傷，為降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度奠定了基礎(chǔ)，對(duì)于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。術(shù)前每晚睡前按揉腹部及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠預(yù)防便秘，可促進(jìn)患者形成正常的排便反饋機(jī)制，預(yù)防術(shù)后便秘造成的腔內(nèi)壓力升高，對(duì)手術(shù)創(chuàng)口造成壓力。抗凝治療通過分級(jí)干預(yù)提高了干預(yù)效率與抗凝效果，是預(yù)防術(shù)后肺栓塞與VTE的重要方法。術(shù)前根據(jù)患者的具體情況給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠調(diào)整患者體重指數(shù)，提高手術(shù)安全性，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)患者的免疫功能。本研究結(jié)果表明，通過術(shù)前干預(yù)有效促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了術(shù)后咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、肺部啰音消失時(shí)間，從而縮短了患者住院時(shí)間。經(jīng)對(duì)比可知，觀察組患者術(shù)后凝血功能優(yōu)于常規(guī)組，提示術(shù)前干預(yù)措施能夠有效改善患者術(shù)后凝血功能，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，充分印證了術(shù)前干預(yù)措施能夠提高手術(shù)治療安全性。術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者肺功能與活動(dòng)耐力指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)組，提示術(shù)前干預(yù)措施能夠有效增強(qiáng)患者術(shù)后肺功能，提高活動(dòng)耐力。分析其原因主要與術(shù)前干預(yù)增強(qiáng)了患者免疫功能、改善了患者凝血功能、促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)等機(jī)制相關(guān)，同時(shí)術(shù)前干預(yù)能夠幫助患者更好地掌握自我管理方法，形成良好的生活習(xí)慣。蘇麗麗和陳霞[20]研究認(rèn)為，術(shù)前呼吸訓(xùn)練有利于改善患者術(shù)后呼吸功能。本研究結(jié)果與其研究結(jié)論可相互支持。綜上所述，術(shù)前干預(yù)能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后肺功能與活動(dòng)耐力。本研究?jī)H涉及了生理方面的影響研究，對(duì)于患者心理的改善作用尚有待于進(jìn)一步研究明確。