李素芬，王君霞，李喜龍，張慧娟

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院1麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，2胸外科，鄭州 450000

肺癌為呼吸系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，主要包括小細胞肺癌與非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中以NSCLC最為多見[1-3]。NSCLC早期手術(shù)治療后，臨床療效與預后均較為理想[4-5]。但手術(shù)切除病灶后會出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短等肺功能損傷表現(xiàn)，且患者在NSCLC的消耗作用下術(shù)前多合并免疫功能下降，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、肺不張等手術(shù)并發(fā)癥，從而對術(shù)后恢復造成不良影響[6-8]。NSCLC患者因術(shù)前存在咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，限制了其日?；顒樱够颊咝g(shù)前血管流速減慢，惡性腫瘤刺激誘發(fā)炎性反應，加重了患者術(shù)后一過性高凝反應，易形成術(shù)后靜脈血栓、肺栓塞等血栓相關(guān)并發(fā)癥，不僅不利于術(shù)后恢復還可能誘發(fā)呼吸衰竭，危及患者的生命安全。因此術(shù)前全面提高患者的健康水平，幫助患者將身體生理水平調(diào)整至最佳狀態(tài)以迎接手術(shù)治療，能夠促進患者術(shù)后恢復，保證手術(shù)療效，輔助改善預后。鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院總結(jié)以往工作經(jīng)驗，聯(lián)合循證醫(yī)學方法制訂出一套包括呼吸功能訓練、適當運動、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等在內(nèi)的術(shù)前干預措施，以期于術(shù)前將患者的身體健康調(diào)整至最佳狀態(tài)迎接手術(shù)與后續(xù)綜合治療。本研究探討術(shù)前干預對NSCLC患者手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年12月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的NSCLC手術(shù)患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中相關(guān)診斷標準且經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為NSCLC，臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期；②在鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療；③年齡＞18歲；④病歷資料完整。排除標準：①小細胞肺癌；②紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；③手術(shù)前3個月內(nèi)有抗凝藥物應用史；④手術(shù)前1個月內(nèi)有心腦血管疾病突發(fā)史；⑤既往有肺栓塞、呼吸衰竭、靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）、四肢血管手術(shù)史；⑥合并血液系統(tǒng)疾病，存在免疫功能、凝血功能異常；⑦有精神疾病、溝通障礙、意識不清、認知功能障礙。根據(jù)納入、排除標準，共納入106例NSCLC手術(shù)患者，將2020年1—12月收治的53例NSCLC患者作為常規(guī)組，2021年1—12月收治的53例NSCLC患者作為觀察組。常規(guī)組中，男29例，女24例；年齡45～75歲，平均（65.12±5.62）歲；病理分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲa期9例；病灶位置：左肺25例，右肺28例；有吸煙史31例；術(shù)前Caprini分級[10]：低危34例，中危14例，高危5例。觀察組中，男28例，女25例；年齡46～76歲，平均（65.33±5.71）歲；病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期18例，Ⅲa期10例；病灶位置：左肺26例，右肺27例；有吸煙史30例；術(shù)前Caprini分級：低危32例，中危15例，高危6例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所以患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)術(shù)前干預。常規(guī)術(shù)前呼吸訓練：腹式縮唇呼吸法、吹氣球訓練、深度咳嗽排痰練習等；常規(guī)術(shù)前宣教：疾病知識、手術(shù)治療優(yōu)勢、術(shù)前術(shù)后自我管理方法等；解答患者疑問，對過度緊張的患者給予語言安撫。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預的基礎(chǔ)上給予術(shù)前干預措施。①術(shù)前呼吸訓練：在常規(guī)術(shù)前呼吸訓練的基礎(chǔ)上給予喉式呼吸法、腹式呼吸法訓練。②生活規(guī)律干預：了解患者生活習慣與規(guī)律，從中找到不利于手術(shù)及后續(xù)治療的問題，給予糾正。③術(shù)前鍛煉：雙手握拳，雙臂向上彎曲，在此基礎(chǔ)上行輕度抗阻練習，以促使靜脈加粗；每日開展慢步、踏步、健側(cè)操、八段錦等有氧運動20 min，床上、坐位雙下肢活動20 min。④抗凝干預：指導患者雙下肢按摩，雙足墊高后，雙手從足踝向上拉動，揉捏小腿；每晚睡前按揉腹部。⑤營養(yǎng)干預：患者采用優(yōu)勢高蛋白、高膳食纖維方案，根據(jù)患者個人愛好，與患者共同制訂術(shù)前、術(shù)后食譜；對于體重指數(shù)≥25 kg/m2者控制脂質(zhì)攝入，體重指數(shù)＜18 kg/m2者給予營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后恢復進程：咳嗽消失時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間及住院時間。術(shù)前及術(shù)后3天比較兩組患者凝血功能指標[D-二聚體（D-dimer，D-D）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]。出院前統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1個月，比較手術(shù)前后兩組患者肺功能指標[第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in the first second as a percentage of predicted value，F(xiàn)EV1% pred）、用力肺活量占預計值百分比（forced vital capacity as a percentage of predicted value，F(xiàn)VC% pred）、最大通氣量占預計值百分比（maximal voluntary ventilation as a percentage of predicted value，MVV% pred）]與活動耐力指標[6分鐘步行試驗（6 minute walk test，6MWT）]。

凝血功能于術(shù)前、術(shù)后3天采集患者空腹靜脈血3 ml，使用離心機按3000 r/min處理10 min，分離血漿；使用全自動型凝血分析儀測定APTT、PT，采用凝固法檢測FIB水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測D-D水平。肺栓塞、VTE依據(jù)相關(guān)診斷標準[11-12]，使用彩色多普勒超聲檢查，必要時行超聲靜脈造影確診。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復進程的比較

觀察組患者術(shù)后咳嗽消失時間、痰液黏稠消失時間、排痰困難消失時間、肺部啰音消失時間及住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后恢復進程的比較（d，±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復進程的比較（d，±s）

組別常規(guī)組（n=53）觀察組（n=53）t值P值2.79±0.24 2.34±0.19 10.702 0.000 2.03±0.24 1.61±0.17 10.396 0.000 2.24±0.25 1.13±0.15 27.717 0.000 1.98±0.21 1.17±0.11 24.875 0.000 10.98±1.13 8.85±0.89 10.780 0.000咳嗽消失時間痰液黏稠消失時間排痰困難消失時間肺部啰音消失時間住院時間

2.2 凝血功能指標的比較

術(shù)前，兩組患者各凝血功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3天，兩組患者D-D、FIB均高于本組術(shù)前，PT、APTT均短于本組術(shù)前，但觀察組患者D-D、FIB均低于常規(guī)組，PT、APTT均長于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為3.77%（2/53），低于常規(guī)組的16.98%（9/53），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.970，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 肺功能與活動耐力指標的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，兩組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均低于本組術(shù)前，6MWT均短于本組術(shù)前，但觀察組患者FEV1%pred、FVC%pred、MVV%pred均高于常規(guī)組，6MWT長于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肺功能與活動耐力指標的比較

3 討論

NSCLC為呼吸系統(tǒng)中的一種常見惡性腫瘤，具有發(fā)病率、病死率均較高的特點[13-14]。早期手術(shù)治療是NSCLC的主要治療方案之一，多可獲得理想預后[15]。胸腔鏡下肺癌手術(shù)有效縮小了手術(shù)創(chuàng)傷，避免了胸腔大范圍、直接暴露，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，手術(shù)并發(fā)癥較多。肺栓塞、VTE為NSCLC常見的手術(shù)并發(fā)癥，VTE為肺栓塞的獨立危險因素[16-17]。凝血功能指標為VTE、肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵性標志。PT、APTT縮短提示凝血進程較快，易形成血栓；D-D異常升高則可提示急性血栓形成風險上升；FIB主要經(jīng)肝臟合成，是一種具有凝血功能的蛋白，NSCLC的形成及演進過程中可刺激諸多促炎因子合成分泌，形成炎性反應從而導致體內(nèi)FIB的合成升高，并激活血小板活性，促進血栓形成。NSCLC手術(shù)過程中切除腫瘤病灶、清掃淋巴結(jié)等操作均可形成一定創(chuàng)傷，導致術(shù)中出血，從而誘發(fā)術(shù)后一過性高凝反應，以發(fā)揮止血作用。但NSCLC屬于消耗性疾病，患者在術(shù)前可因肺功能下降出現(xiàn)缺氧性損傷，導致患者活動耐力受限。因此NSCLC術(shù)前易出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)不佳、免疫功能下降、凝血功能亢進等表現(xiàn)。在這一基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療無疑會加重患者術(shù)后不良反應，致使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險上升。研究表明，NSCLC患者術(shù)前生理指標對于患者術(shù)后的恢復水平及預后具有重要意義[18-19]。因此術(shù)前給予規(guī)范性干預，幫助患者將機體狀態(tài)調(diào)整至最佳狀態(tài)迎接手術(shù)，是保障手術(shù)療效的重要基礎(chǔ)。

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院制訂的術(shù)前干預措施，在常規(guī)術(shù)前呼吸訓練的基礎(chǔ)上增加了喉呼吸法、腹式呼吸法，能夠有效提高氧攝入量，且有利于維持患者在術(shù)前影像學檢查中的呼吸平穩(wěn)性，降低呼吸造成的干擾，能夠輔助預防或降低術(shù)后肺感染與肺不張的發(fā)生風險。不良生活習慣對于患者術(shù)后恢復具有重要的影響，但患者往往對不良生活習慣認識不足，幫助患者查找不良生活習慣給予正確指導與糾正，不僅有利于患者術(shù)后恢復，還可對預后恢復產(chǎn)生良好的引導作用。術(shù)前鍛煉能夠提高患者免疫功能，增加雙上肢靜脈直徑，有利于術(shù)前建立靜脈通路，同時還可增加患者術(shù)前氧攝入量，減輕術(shù)前缺氧性損傷，為降低術(shù)后炎性反應程度奠定了基礎(chǔ)，對于降低術(shù)后胸腔積液的發(fā)生風險具有積極作用。術(shù)前每晚睡前按揉腹部及營養(yǎng)干預能夠預防便秘，可促進患者形成正常的排便反饋機制，預防術(shù)后便秘造成的腔內(nèi)壓力升高，對手術(shù)創(chuàng)口造成壓力。抗凝治療通過分級干預提高了干預效率與抗凝效果，是預防術(shù)后肺栓塞與VTE的重要方法。術(shù)前根據(jù)患者的具體情況給予營養(yǎng)干預，能夠調(diào)整患者體重指數(shù)，提高手術(shù)安全性，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強患者的免疫功能。本研究結(jié)果表明，通過術(shù)前干預有效促進了患者術(shù)后恢復，縮短了術(shù)后咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、肺部啰音消失時間，從而縮短了患者住院時間。經(jīng)對比可知，觀察組患者術(shù)后凝血功能優(yōu)于常規(guī)組，提示術(shù)前干預措施能夠有效改善患者術(shù)后凝血功能，降低血栓形成風險。觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，充分印證了術(shù)前干預措施能夠提高手術(shù)治療安全性。術(shù)后1個月，觀察組患者肺功能與活動耐力指標均優(yōu)于常規(guī)組，提示術(shù)前干預措施能夠有效增強患者術(shù)后肺功能，提高活動耐力。分析其原因主要與術(shù)前干預增強了患者免疫功能、改善了患者凝血功能、促進了術(shù)后恢復等機制相關(guān)，同時術(shù)前干預能夠幫助患者更好地掌握自我管理方法，形成良好的生活習慣。蘇麗麗和陳霞[20]研究認為，術(shù)前呼吸訓練有利于改善患者術(shù)后呼吸功能。本研究結(jié)果與其研究結(jié)論可相互支持。綜上所述，術(shù)前干預能夠促進患者術(shù)后恢復，改善術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者術(shù)后肺功能與活動耐力。本研究僅涉及了生理方面的影響研究，對于患者心理的改善作用尚有待于進一步研究明確。