張璐,楊繼國,劉源香

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學,濟南 250014)

癡呆是由多種病因作用于機體導致的一種臨床常見的以智能障礙為主要表現(xiàn)的疾病[1],相當于西醫(yī)學的阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆等疾病,其癥狀可用“呆、傻、愚、笨”四字進行概括,輕者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退;重者言辭顛倒、表情失控、生活不能自理[2]。該病在老年人群中的發(fā)病率較高[3],相關(guān)資料顯示 2019年≥65歲的人群中,癡呆患者患病率為5.60%[4]。隨著人們工作、生活壓力的增大及平均壽命的延長,該病發(fā)病率亦逐年提高[5]。該病不僅給患者造成嚴重的身心痛苦,也給家庭和社會帶來沉重負擔。目前尚未找到特異性的治療方法,多以口服多奈哌齊、美金剛等延緩病情,但療效欠佳。針刺作為中醫(yī)外治法,對該病的治療歷史悠久,經(jīng)驗豐富,對疾病早期的干預有一定成效[6],且不良反應(yīng)少[7],易被接受。目前臨床針刺治療癡呆多著重于單一證型或少許固定腧穴或以西醫(yī)診斷為范圍進行研究,缺乏整體性,為全面地了解目前臨床針刺治療癡呆取穴規(guī)律,開展此次研究。通過近10年針刺治療癡呆相關(guān)文獻進行數(shù)據(jù)整理,借助古今醫(yī)案云平臺軟件對數(shù)據(jù)進行分析,以探求新的治療思路和方法。古今醫(yī)案云平臺(V2.3.8)為中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所研制的以醫(yī)案采集、醫(yī)案管理、醫(yī)案統(tǒng)計分析等功能于一體的數(shù)據(jù)挖掘分析軟件,能將醫(yī)案信息、用藥、取穴等通過軟件的頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡(luò)分析等功能以圖表形式進行客觀的展示。本研究借助該平臺,對近10年有關(guān)針刺治療癡呆臨床報道進行統(tǒng)計,挖掘其取穴規(guī)律,為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

中文數(shù)據(jù)庫有中國知識資源總庫(CNKI)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù))和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),以“針灸”“針刺”和“癡呆”“阿爾茨海默病”“認知障礙”為檢索詞;英文數(shù)據(jù)庫檢索PubMed數(shù)據(jù)庫,以“acupuncture”和“cognitive impairment”“dementia”為檢索詞。檢索時間2011年9月1日至2021年8月31日。

1.2 納入標準

納入文獻為數(shù)據(jù)庫中針刺治療癡呆;文獻中無年齡、性別等其他可影響疾病的因素;治療方法以針刺為主,亦可合并其他治療方式;所取腧穴有明確的腧穴名稱;在認知功能障礙中,以智能障礙為主要臨床表現(xiàn);療效明顯,有相關(guān)的評判標準。

1.3 排除標準

認知功能障礙中以非癡呆癥狀為臨床表現(xiàn)的處方;治療精神疾病的處方;文獻中有年齡、性別等可能影響疾病的因素的取穴處方;文獻中出現(xiàn)針刺治療但是不作為主要治療手段取穴處方;無明確腧穴名稱的取穴處方;文獻中為單病例醫(yī)案的取穴處方;文獻中單腧穴的取穴處方;無臨床效果的取穴處方;文獻為動物實驗研究及綜述類的取穴處方;取穴處方;一稿多投或不同文獻但取穴相同的取一篇。

1.4 規(guī)范化處理

參照《腧穴名稱與定位:GB/T 12346—2006》對腧穴進行規(guī)范化處理,如人中錄水溝、絕骨錄懸鐘、供血穴及血管緊張區(qū)均錄經(jīng)驗穴。

1.5 數(shù)據(jù)錄入

采用雙人錄入的方式將數(shù)據(jù)輸入至Excel表格中,雙人審核無誤后,運用古今醫(yī)案云平臺(V2.3.8)的批量導入功能,將數(shù)據(jù)上傳到軟件。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘分析

運用軟件中醫(yī)案統(tǒng)計分析模塊中的數(shù)據(jù)挖掘分析功能,對腧穴進行頻次統(tǒng)計、穴對統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)分析、復雜網(wǎng)絡(luò)分析等,從而發(fā)現(xiàn)腧穴之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 腧穴處方錄入情況

通過檢索初步得到相關(guān)文獻 319篇,參照排除標準再次對數(shù)據(jù)進行篩選,最終納入文獻253篇。其中血管性癡呆相關(guān)文獻190篇,阿爾茨海默病相關(guān)文獻46篇,疾病類型不明文獻15篇,Binswanger病導致的癡呆文獻1篇,一氧化碳中毒導致的癡呆文獻1篇。涉及腧穴141個,總頻次為1 897次。

2.2 腧穴頻次統(tǒng)計

對253個治療癡呆的腧穴處方中腧穴頻次進行統(tǒng)計。將腧穴使用頻次由高到低排序,前5位依次是百會(206次)、四神聰(132次)、神庭(109次)、內(nèi)關(guān)(96次)、足三里(92次);設(shè)置頻次≥30次,腧穴為18個。詳見表1。

表1 治療癡呆高頻腧穴表(頻次≥30次)

2.3 穴對統(tǒng)計

在 253個腧穴處方中,按穴對出現(xiàn)頻次由高到低排序。前4對依次為百會-四神聰(124次)、神庭-百會(101次)、百會-內(nèi)關(guān)(83次)、百會-足三里(80次)。設(shè)置穴對頻次≥50次,可得穴對16對。詳見表2。

表2 高頻穴對表(頻次≥50次)

2.4 關(guān)聯(lián)分析

在 253個腧穴處方中,設(shè)置置信度≥0.66,支持度≥0.18,提升對均大于 1,得到不同腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則19條,詳見表3。以四神聰-百會為例,其置信度為0.94,支持度為 0.49,表示當四神聰出現(xiàn)時,百會出現(xiàn)概率為94%,四神聰和百會同現(xiàn)頻率為49%。

表3 腧穴關(guān)聯(lián)分析(置信度≥0.66,支持度≥0.18)

2.5 復雜網(wǎng)絡(luò)分析

2.5.1 病-穴網(wǎng)絡(luò)分析

復雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖中,將疾病與腧穴看作節(jié)點,其節(jié)點間的連線為權(quán)重,彼此間的關(guān)系可通過邊權(quán)重的形式進行展示,其數(shù)值越高則使用頻次越大。在本研究中,有以百會為例,其出現(xiàn)頻次為206,故其權(quán)重為206,為最高值,故認為百會與癡呆的關(guān)系最為密切。設(shè)置權(quán)重≥30,可得腧穴18個,為頻次統(tǒng)計中的高頻腧穴。詳見圖1。

圖1 病-穴復雜網(wǎng)絡(luò)分析圖(邊權(quán)重≥10 000)

2.5.2 穴-穴網(wǎng)絡(luò)分析

在穴-穴之間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖中,將腧穴作為節(jié)點,共現(xiàn)頻次作為權(quán)重,權(quán)重越大則腧穴之間的關(guān)系越大,以百會-四神聰為例,其權(quán)重為 124,說明百會-四神聰關(guān)系最為密切。設(shè)置權(quán)重≥23,可得高頻腧穴網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。詳見圖2。

圖2 穴-穴復雜網(wǎng)絡(luò)分析圖(邊權(quán)重≥15 000)

3 討論

“癡呆”在明代以前文獻中無此稱謂,但是“健忘”“多忘”“好忘”等均是對此病的描述,明張介賓在《景岳全書》中首次提出“癡呆”之名并專論該病[8],清王清任發(fā)展了“腦為元神之府”之說,指出了“靈機記性,不在心在腦”,至此,對癡呆的認識趨于完善。癡呆的病位在腦,與腎、脾、心、肝密切相關(guān)[9]。針刺治療該病歷史悠久,《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有“喜忘、苦怒、善恐者,得之憂饑,治之取手太陰、陽明,血變而止及取足太陰、陽明”的記載。目前針刺治療在臨床中仍被廣泛應(yīng)用于癡呆的治療。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),針刺可以改善癡呆患者認知功能及行為能力,同時還能改善腦血流、增強抗氧化等[10]。為進一步探析針刺治療癡呆的取穴規(guī)律,故對近 10年相關(guān)文獻進行檢索,以期為臨床提供新的思路。

在腧穴頻次統(tǒng)計中,將頻次≥30次的腧穴作為高頻腧穴,共有18個,頻次由高到低排序,前5位依次為百會、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、足三里。百會穴為督脈腧穴,位于頭頂正中線與兩耳尖連線的中點,居巔頂,為手足三陽經(jīng)、督脈之會。按字義理解,“百者,多也;會者,交匯之處也”?！秱浼鼻Ы鹨健菲渲髦巍翱癜B不識人,顛病眩亂”,《太平圣惠方》其適于“少心力,忘前失后,心神恍惚”之癥?，F(xiàn)代研究表明,針刺百會可能改善海馬區(qū)神經(jīng)代謝物NAA、Cho含量、抑制神經(jīng)元凋亡及改善神經(jīng)元突觸功能[11],并修復與學習、記憶相關(guān)的額葉等受傷的白質(zhì)纖維束[12],從而改善認知功能障礙。四神聰穴為經(jīng)外奇穴,位于百會前后左右各旁開一寸,既處督脈又臨足太陽膀胱經(jīng),兩經(jīng)均絡(luò)腦,該穴下亦為髓海,為健腦益聰之效穴?！短绞セ莘健贩Q其善“理頭風目眩,狂亂風癇”,《東醫(yī)寶鑒》謂其能“主頭風目眩,風癇狂亂”,故針刺該穴可醒神開竅?，F(xiàn)代研究表明,針刺四神聰能改善腦血流量,保護中樞膽堿能神經(jīng)元,改善腦代謝,從而促進大腦功能轉(zhuǎn)移重建[13]。神庭穴為督脈腧穴,位于前發(fā)際正中直上 0.5寸,《太平圣惠方》云其主“風癇,癲風不識人……目上視不識人”等諸疾。該穴有清頭散風、鎮(zhèn)靜安神之功,臨床常用于記憶力減退。內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè),曲澤與大陵穴連線上,腕橫紋上2寸,屬于手厥陰心包經(jīng)腧穴,《針灸大成》稱其“主失志”,《備急千金要方》:“失智,內(nèi)關(guān)主之?！弊闳镅樽汴柮魑附?jīng)腧穴,位于犢鼻下3寸,犢鼻與解溪連線上,“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱。皆調(diào)于足三里”,其補益之效強,故虛證俱可選之?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺足三里能下調(diào)大腦皮層APP及Aβ蛋白水平的表達,從而有效改善癡呆[14]。故百會、四神聰、神庭和足三里穴可作為針刺治療癡呆的基礎(chǔ)腧穴。

在 18個高頻腧穴中,屬督脈穴位的共6個,為百會、水溝、大椎、風府、印堂、神庭;屬手厥陰心包經(jīng)的為內(nèi)關(guān);屬足厥陰肝經(jīng)的為太沖;屬足少陽膽經(jīng)的風池、懸鐘;屬足太陰脾經(jīng)的為三陰交、血海;屬足陽明胃經(jīng)的為豐隆、足三里;屬足少陰腎經(jīng)的為太溪;屬手少陰心經(jīng)的為神門;屬手陽明大腸經(jīng)的為合谷;屬經(jīng)外奇穴的為四神聰。以上腧穴以督脈頭部腧穴出現(xiàn)頻次最多,中醫(yī)學認為督脈為“陽脈之?！?總司一身之陽氣,“陽氣者,精則養(yǎng)神”;督脈通于腦竅,頭部腧穴之下為髓海,針刺可發(fā)揮益腦髓之功。由此可知,在針刺治療癡呆的腧穴中以按部取穴為主,亦采用循經(jīng)取穴,具有較強的靈活性和適用性。

在穴對統(tǒng)計中,共現(xiàn)頻次≥50次的穴對有16組,前4位依次為百會-四神聰、神庭-百會、百會-內(nèi)關(guān)、百會-足三里。配穴能增加腧穴的協(xié)調(diào)治療作用,提高療效,常用的配穴原則有按部配穴、按經(jīng)取穴。在本研究中,百會-四神聰為治療癡呆常用組合,屬于按部配穴,曲良等[15]動物實驗發(fā)現(xiàn),針刺百會和四神聰穴通過調(diào)節(jié)NF-κB信號通路,提高腦缺血再灌注,改善認知。王磊等[16]從臨床研究發(fā)現(xiàn),針刺百會和四神聰穴能改善腦血流,提高認知和神經(jīng)功能。神庭-百會均為督脈頭部腧穴,亦為按部配穴,黃盛[17]動物實驗證實,針刺百會和四神聰穴可激活M2小膠質(zhì)細胞,減少Aβ聚集,從而改善學習記憶能力。在百會-內(nèi)關(guān)穴對中,雖不屬常規(guī)配穴,但是效果顯著,屬于根據(jù)臨床療效及實踐的配穴,于少敏等[18]通過實驗表明,針刺百會和內(nèi)關(guān)穴可能抑制血清TNF-α及腦組織VEGF表達,進而抑制高原環(huán)境大鼠腦損傷。百會-足三里亦屬于根據(jù)臨床療效及實踐的配穴,尚華杰[19]大鼠實驗顯示,針刺百會和足三里穴能“提高大腦皮層中總SOD及GSH-Px的酶活力,降低MDA、H202的含量,增加機體抗氧化作用,同時抑制過氧化反應(yīng),改善自由基的代謝”,進而改善認知能力。余高頻穴對中,風池-百會、神庭-四神聰為按部配穴,百會-水溝為同名經(jīng)配穴,百會-三陰交、四神聰-足三里、百會-太溪、三陰交-四神聰、風池-四神聰、內(nèi)關(guān)-三陰交、百會-太沖、內(nèi)關(guān)-四神聰、內(nèi)關(guān)-水溝為根據(jù)臨床療效及實踐的配穴。由此可見,臨床在治療癡呆的配穴原則既有按部配穴、按經(jīng)配穴,又有根據(jù)經(jīng)驗及療效組合穴對。

在復雜網(wǎng)絡(luò)分析中,根據(jù)文獻所得數(shù)據(jù)及癡呆的常用臨床分型,可得針刺治療的主穴有百會、四神聰、神庭,配穴中太溪、懸鐘補腎填髓,可用于腎精虧虛之證。夏青[20]通過對腎精虧虛型癡呆進行針刺百會、四神聰、神庭等穴補腎填精進行臨床觀察,以西藥鹽酸多奈哌齊片為對照組,治療后患者精神狀態(tài)檢查表積分較對照組明顯增加。配穴太沖、風池、風府、大椎清心平肝,可用于心肝火旺之證。劉靜等[21]在輸刺法治療心肝火旺型老年癡呆臨床研究中,針刺取太沖等穴為治療組,對照組選百會等穴,治療后治療組患者 MMSE積分較對照組顯著提高,日常生活能力量表(ADL)評分較對照組降低。配穴三陰交、合谷、足三里、血海補益氣血,可用于氣血虧虛之證?？略伱穂22]將針刺合谷等穴補益氣血作為治療組,口服鹽酸多奈哌齊片作為對照組,治療后治療組患者 MMSE量表評分較對照組高,ADL量表評分較對照組降低。配穴豐隆健脾祛痰,可用于痰濁蒙竅之證。董良然[23]在合谷刺豐隆穴為主治療痰濁蒙竅型癡呆的臨床研究中,以針刺合谷、豐隆等穴祛痰為治療組,以傳統(tǒng)常規(guī)針刺為對照組,結(jié)果示治療組可明顯改善痰濁蒙竅型老年性癡呆患者的癥狀評分和生活活動能力評分,與常規(guī)針刺評分比較,差異性顯著。配穴內(nèi)關(guān)安神理氣,可用于瘀血阻絡(luò)之證。金波[24]認為瘀血內(nèi)阻,腦髓失養(yǎng),神機失用,則發(fā)為癡呆,其治療可針刺內(nèi)關(guān)等[25]。配穴水溝、印堂、神門清熱開竅,可用于熱毒內(nèi)盛之證。吳珊等[26]指出火熱甚重繼而成毒,需清熱解毒,熱毒上擾清竅,亦需開竅,以水溝、印堂等穴清熱開竅。故治療癡呆的腧穴可在主穴基礎(chǔ)上辨證配穴。

本研究對近 10年針刺治療癡呆的文獻處方進行篩選,通過古今醫(yī)案云平臺(V2.3.8)對數(shù)據(jù)進行挖掘分析,客觀地反映了近10年針刺治療癡呆的取穴規(guī)律,得出了較多臨床實用性較強的腧穴組合[27],對于臨床針刺治療癡呆選穴具有一定的參考價值。本研究中將癡呆的證型分為腎精虧虛證、心肝火旺證、氣血虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證,辨證體系更加完善。該研究表明,針刺治療癡呆取穴以頭部腧穴為主,高頻腧穴為百會、四神聰、神庭等,并根據(jù)不同證型辨證取穴。所取腧穴歸經(jīng)對目前臨床常規(guī)以督脈及足少陽、足少陰經(jīng)為主進一步發(fā)揮,認為亦可從手足厥陰經(jīng)、手足陽明經(jīng)、手少陰經(jīng)、足太陰經(jīng)論治,擴大了經(jīng)絡(luò)范圍;治療過程中重視經(jīng)外奇穴的作用。其配穴既有按部配穴,又有按經(jīng)配穴,同時涵蓋了根據(jù)經(jīng)驗及療效組合穴對的原則,具有較強的靈活性,在臨床中針刺治療癡呆時可供參考,并為針藥結(jié)合的開展提供了新的思路。但存在納入文獻量少、病案質(zhì)量不高的問題,下一步仍需篩選高質(zhì)量的樣本來支持。