郭伏玲,夏文廣,張陽普,鄭嬋娟,華強(qiáng),劉磊

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430000)

卒中又稱中風(fēng),是大腦細(xì)胞壞死的一種疾病,寒冷季節(jié)發(fā)病率較高,多發(fā)于 40歲以上,男性發(fā)病率高于女性,肥胖或糖尿病患者屬于好發(fā)人群[1-2]。中風(fēng)后遺癥多數(shù)為上肢肘關(guān)節(jié)屈曲或下肢膝關(guān)節(jié)僵硬,有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者卒中后因腦部病變使額葉底部受到影響,并發(fā)不同程度的睡眠障礙[3-4]。目前用運(yùn)動(dòng)療法和安眠藥治療患者卒中后肢體痙攣及睡眠障礙,但是見效較慢,且服用安眠藥有較大的不良反應(yīng),療效尚不令人滿意[5]。耳迷走神經(jīng)刺激可以調(diào)整人體神經(jīng)的平衡,激活體內(nèi)膽堿能神經(jīng)元,減少炎癥介質(zhì)釋放。溫針灸能夠通過溫?zé)嵝?yīng)作用于患處神經(jīng)血管,增強(qiáng)局部組織代謝,改善血液循環(huán)。有研究表明,耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合作業(yè)療法治療可有效改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[6]。本文主要觀察耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸治療對(duì)卒中患者的臨床療效,同時(shí)觀察其對(duì)肢體痙攣及睡眠質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020年7月至2021年7月在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的 84例卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組42例。對(duì)照組中男25例,女17例;病程25～51 d,平均(38.01±10.39)d;年齡 41～78歲,平均(60±15)歲;高血壓 6例,糖尿病 8例。觀察組中男23例,女19例;病程24～50 d,平均(36.99±10.41)d;年齡42～79歲,平均(60±15)歲;高血壓7例,糖尿病9例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡 40～80歲;③之前未產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷;④患者處于1～2期痙攣性偏癱;⑤生命體征平穩(wěn);⑥未出現(xiàn)心、肝、腎受損;⑦患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有失語癥、意識(shí)障礙者;②有嚴(yán)重出血傾向者;③病情較重者;④有精神障礙者;⑤穴位區(qū)域皮膚有破損者;⑥有惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法

兩組均予營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、抗血小板聚集、控制基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病等)的藥物治療,并予物理治療、作業(yè)治療、推拿治療等常規(guī)康復(fù)治療。

2.1 對(duì)照組

予溫針灸治療。上肢取尺澤、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)和手三里穴,下肢取風(fēng)市、太沖、血海、丘墟、環(huán)跳和陽陵泉穴。常規(guī)消毒后,選用長40 mm毫針針刺上述穴位,得氣后,在針柄處插上手制艾炷,點(diǎn)燃,灸3～4壯,治療過程中謹(jǐn)防燙傷。

2.2 觀察組

予耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸治療。溫針灸治療同對(duì)照組。耳迷走神經(jīng)刺激治療取雙側(cè)耳甲腔區(qū),局部常規(guī)消毒后,采用耳迷走神經(jīng)刺激儀,將觸點(diǎn)的電極導(dǎo)線緊密接觸耳甲腔內(nèi)側(cè),脈沖頻率為4～20 Hz,用疏密波,波寬1 ms,電流從1 mA逐漸增加至產(chǎn)生痛覺,一般為4～6 mA,每次刺激30 min。

兩組均每日治療1次,5次為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束后休息2 d,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(Fugl-Meyer assessment, FMA)[8]評(píng)分

采用 FMA評(píng)分對(duì)兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。下肢包括17項(xiàng),共計(jì)34分;上肢包括33項(xiàng),共計(jì)66分;分值越高,表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.2 日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living, ADL)[9]評(píng)分

兩組患者日常生活能力采用 ADL評(píng)分評(píng)價(jià)。共11項(xiàng),分值0～100分;分值越高,說明患者生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

3.1.3 卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(motor assessment scale, MAS)[10]評(píng)分

采用MAS評(píng)價(jià)兩組患者肌張力。將MAS分為Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ+、Ⅰ和0級(jí),分別計(jì)4分、3分、2分、1.5分、1分和0分;得分越高表示張力越高。

3.1.4 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[11]和睡眠狀況自評(píng)量表(selfrating scale of sleep, SRSS)[12]評(píng)分

采用PSQI和SRSS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者睡眠質(zhì)量。PSQI評(píng)分包括7項(xiàng),得分為0～21分;分值越高,表示睡眠質(zhì)量越差。SRSS評(píng)分包括10項(xiàng),得分為0～21分;分值越高,表示睡眠狀況越差。

3.1.5 血清炎癥因子水平

取患者治療前后空腹靜脈血5 mL,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清白介素-7(interleukin-7, IL-7)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和超敏 C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)的水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[13]

顯效:肌張力降低 2級(jí),痙攣基本消失,睡眠時(shí)間增加＞3 h。

有效:肌張力降低 1級(jí),痙攣減輕,睡眠時(shí)間增加＜3 h。

無效:肌張力和痙攣均未改善,睡眠時(shí)間未增加。

總有效率＝[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

由表1可見,兩組治療前患者下肢和上肢FMA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后下肢和上肢FMA評(píng)分均高于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后下肢和上肢 FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 下肢FMA評(píng)分 上肢FMA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 7.65±3.59 12.36±4.171) 9.98±3.40 19.89±5.561)觀察組 42 7.89±3.56 19.39±5.271)2) 10.89±3.18 31.58±8.061)2)

3.4.2 兩組治療前后MAS和ADL評(píng)分比較

由表2可見,兩組治療前患者M(jìn)AS和ADL評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后MAS評(píng)分均降低(P＜0.05),ADL評(píng)分均升高(P＜0.05);觀察組治療后MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05),ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后MAS和ADL評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后MAS和ADL評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) MAS評(píng)分 ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 2.95±0.63 2.13±0.681) 49.67±4.72 53.67±5.561)觀察組 42 2.89±0.60 1.51±0.511)2) 48.01±4.07 64.50±5.961)2)

3.4.3 兩組治療前后PSQI和SRSS評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前患者PSQI和SRSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后PSQI和SRSS評(píng)分低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后PSQI和SRSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后PSQI和SRSS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PSQI和SRSS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) PSQI評(píng)分 SRSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 17.21±2.10 12.14±2.361) 39.18±4.25 25.86±3.311)觀察組 42 17.32±2.41 7.26±2.431)2) 38.53±5.22 16.28±3.871)2)

3.4.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

由表4可見,兩組治療前IL-7、TNF-α和 hs-CRP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后IL-7、TNF-α和 hs-CRP水平均低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組治療后IL-7、TNF-α和hs-CRP水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-7(pg/mL) TNF-α(pg/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 67.18±50.22 48.39±38.791) 20.69±3.16 11.38±1.961) 3.97±1.74 2.35±1.351)觀察組 42 70.43±52.21 24.98±21.781)2) 21.25±3.03 7.66±1.371)2) 3.89±1.68 1.02±0.981)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

卒中主要由腦部血管突然破裂或血管阻塞引起的,有較高的致殘率和致死率。臨床特點(diǎn)主要為一側(cè)臉部、腿部、手臂突然感到無力,突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂,多數(shù)卒中患者會(huì)有失語或神經(jīng)功能障礙[14]。卒中是排名第一的國民死亡原因,每年都有超過1 500萬人發(fā)生卒中,其中500萬人死亡,500萬人殘疾[15]。卒中多發(fā)于65歲以上人群,一種是缺血性,另一種是出血性,缺血性占85%,出血性占15%[16]。目前的治療方法不甚理想,有必要尋找一種安全、有效的治療手段。本研究旨在觀察耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸治療對(duì)卒中患者肢體痙攣及睡眠質(zhì)量的影響。FMA評(píng)分主要反映患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,MAS是臨床上以功能為向?qū)У脑u(píng)估量表,ADL評(píng)分是對(duì)患者日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,PSQI及SRSS評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者主觀睡眠質(zhì)量及睡眠狀況[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)采用耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸治療可提高患者的下肢和上肢FMA評(píng)分以及ADL評(píng)分,并降低MAS、PSQI和SRSS評(píng)分;說明聯(lián)合治療能減輕患者肢體痙攣,提高患者睡眠質(zhì)量,有助于恢復(fù)?？赡芘c耳迷走神經(jīng)刺激激發(fā)腦內(nèi)多種神經(jīng)元遞質(zhì)的釋放有關(guān)。溫針灸可促進(jìn)病變局部的氣血運(yùn)行,以調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽,增強(qiáng)免疫系統(tǒng)和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善腦血流和微循環(huán)。兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高臨床療效。

卒中病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后與腦組織炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)[19-20]。IL-7是骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的糖蛋白,能刺激巨噬細(xì)胞和髓樣前體細(xì)胞產(chǎn)生集落形成血小板。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞分泌,促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子。hs-CRP是機(jī)體受到炎癥性刺激合成的急性蛋白。研究[21-22]表明卒中后抑郁病情與炎癥因子直接相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸治療可使患者血清IL-7、TNF-α和hs-CRP水平降低,說明聯(lián)合治療能抑制炎癥反應(yīng),降低患者心理焦慮和抑郁,從而改善患者睡眠質(zhì)量。炎癥減輕能提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)肌力恢復(fù)?？赡芘c迷走神經(jīng)刺激可激活膽堿能抗炎通路并有效抑制損傷組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。溫針灸可溫通經(jīng)脈、活血開竅,可緩解肢體痛感,增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能,同時(shí)起到寧心安神、平衡陰陽的作用。

綜上所述,在常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上,耳迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合溫針灸可緩解卒中患者四肢痙攣,改善睡眠質(zhì)量,療效優(yōu)于單純溫針灸治療。但本研究樣本量較小,后續(xù)還需進(jìn)一步的研究。