李大產(chǎn)

（西華縣人民醫(yī)院急診外科，河南 西華 466600）

膽囊結(jié)石為普外科高發(fā)疾病，臨床癥狀為疼痛、發(fā)熱，部分患者伴隨黃疸。該病以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法包括開腹膽囊切除術(shù)、小切口手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等。腹腔鏡的應(yīng)用使膽囊結(jié)石手術(shù)患者機體損傷大大減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，且恢復(fù)更快[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)標準四戳孔完全腹腔鏡下入路，經(jīng)膽道鏡取石。由于膽囊具有儲存、代謝、消化等方面功能，切除后患者易出現(xiàn)消化不良、腹瀉等癥狀[2]。

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)進步，腹腔鏡下保膽取石術(shù)能夠有效清除結(jié)石，且保護膽囊，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較小。腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)是在腹腔鏡輔助下于右上腹做小切口，經(jīng)此入路，并于膽囊底部做切口，經(jīng)膽道鏡取石。腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)借助內(nèi)鏡治療，能夠保留有正常功能的膽囊，但目前有關(guān)其結(jié)石清除率、對圍術(shù)期相關(guān)指標及并發(fā)癥的影響，鮮見報道。

本研究中膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)治療，探究其治療效果，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月我院收治的膽囊結(jié)石擬行手術(shù)患者137例。納入標準：均經(jīng)B超或CT檢查確診為膽囊結(jié)石，具備手術(shù)指征；膽囊壁厚不足0.4 cm，未合并息肉，膽囊功能良好，最大收縮率≥30%；多發(fā)結(jié)石占膽囊總?cè)莘e不超過30%；患者均知曉研究并簽署同意書。排除標準：合并傳染性疾?。缓喜⒕裾系K或依從性差；合并凝血功能異常；既往有腹部手術(shù)史。

采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組。研究組69例，男/女為36/33，年齡42-62歲，平均年齡55.72±4.13歲；病程3-11 y，平均病程6.18±1.42 y；結(jié)石直徑5-33 mm，平均直徑14.10±2.87 mm；單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石41例。對照組68例，男/女為33/35，年齡44-64歲，平均年齡54.62±3.49歲；病程3-12 y，平均6.41±1.36 y；結(jié)石直徑5-32 mm，平均直徑13.84±2.95 mm；單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石43例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全麻，選取平臥位，建立氣腹，于患者右肋緣下作1.5-2.5 cm切口，采取四孔法置入腹腔鏡，查看腹腔內(nèi)膽囊形態(tài)、顏色等狀況，游離膽囊周邊粘連組織，充分暴露膽囊與其三角區(qū)，切除膽囊，取石，縫合切口。術(shù)后放置引流管，常規(guī)抗感染。

研究組采用腹腔鏡輔助小切口下保膽取石即時縫合術(shù)。全身麻醉，患者取平臥位，經(jīng)臍下緣戳孔插入30°腹腔鏡，氣腹壓力保持在12-15 mmHg，觀察膽囊形態(tài)、顏色、膽囊壁軟硬度，評估有無膽囊炎癥、膽石梗阻等，確定膽囊底部前壁切口位置、大小，切口遠離膽囊底部前壁動脈；右上腹肋緣下做2-3 cm小切口，腹腔鏡下借助環(huán)鉗夾住膽囊底部，借助電鉤將膽囊底部前壁切開，切開長度根據(jù)結(jié)石大小而定，將膽囊提拉出腹壁，抽吸膽汁，將膽囊腔沖洗干凈；而后處理膽囊結(jié)石、膽囊管開口，網(wǎng)籃套石取出；借助膽道鏡觀察膽汁自膽囊管內(nèi)口回流；經(jīng)膽道鏡鉗道放入黃斑馬軟頭導(dǎo)絲明確膽囊管通暢情況，證實膽囊管通暢后，退出斑馬導(dǎo)絲；借助膽道鏡沖洗膽囊腔，確定無殘石；采用3-0可吸收線手工縫合膽囊壁切口，間斷縫合漿膜層予以加固，膽囊回位；手工法關(guān)閉右上腹肋緣下小切口，腹腔鏡再次探查。

1.3 觀察指標

1.3.1 結(jié)石清除率及1年復(fù)發(fā)率

評價2組結(jié)石清除率，并隨訪1 y復(fù)發(fā)率。其中，結(jié)石清除率以泌尿系CT或腹部平片檢查結(jié)果評價，結(jié)果顯示無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4 mm記為結(jié)石清除。

1.3.2 圍術(shù)期相關(guān)指標

記錄患者手術(shù)時間、出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、抗菌治療時間、住院時間。

1.3.3 并發(fā)癥

觀察并記錄患者膽道損傷、膽汁瘺、腹瀉、切口感染等發(fā)生情況。

1.3.4 膽囊功能

術(shù)前及術(shù)后1 y評價所有患者膽囊收縮功能及膽囊壁厚度。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS22.0處理本研究數(shù)據(jù)。其中，計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD），采用兩獨立樣本或配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率及1年復(fù)發(fā)率比較

研究組與對照組結(jié)石清除率、1 y復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 結(jié)石清除率及1年復(fù)發(fā)率比較（例（%））

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標比較

研究組手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間及抗菌治療時間均短于對照組（P＜0.05），而出血量及住院時間與對照組無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±SD）

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標比較（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 手術(shù)時間(min) 出血量 (ml) 肛門排氣時間(d) 下床活動時間(d) 抗菌治療時間(d) 住院時間 (d) 研究組 69 49.63±5.12 14.38±2.65 1.76±0.59 1.83±0.74 2.23±0.58 6.78±1.31 對照組 68 57.39±6.63 15.24±2.72 2.15±0.87 2.57±0.92 2.82±0.75 7.25±1.53

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率2.90%低于對照組11.76%（P＜0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例（%））

2.4 膽囊功能變化

治療前，兩組膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后均高于手術(shù)前，膽囊壁厚度均小于手術(shù)前，且研究組膽囊收縮功能高于對照組，膽囊壁厚度小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 膽囊功能變化（±SD）

表4 膽囊功能變化（±SD）

注：與手術(shù)前相比，*△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例 膽囊收縮功能(%) 膽囊壁厚度(mm) 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 對照組 68 35.85±5.24 52.89±6.71△ 3.68±0.79 3.05±0.75△ 研究組 69 36.28±5.19 66.75±7.42△* 3.64±0.83 2.27±0.71△*

3 討論

腹腔鏡技術(shù)具有較高安全性，機體損傷小，并發(fā)癥少，且術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點，在膽囊結(jié)石切除術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛。近年來，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)膽囊與消化系統(tǒng)、免疫功能相關(guān)，保留有功能的膽囊以維護人體膽道解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有助于減少手術(shù)對膽管、周圍臟器的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[3]。

腹腔鏡輔助下作小切口行保膽取石術(shù)，并即時予以縫合，將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合，體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，且能夠盡可能取凈結(jié)石與息肉，提高結(jié)石清除率，是近年來新興的保膽取石手術(shù)方案。腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)對膽囊的定位更準確，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合探查能夠更全面、直觀、準確定位膽囊結(jié)石部位，可靈活、方便轉(zhuǎn)為膽囊切除術(shù)。該手術(shù)方式從膽囊底部前壁做切口，取石鉗能夠迅速將膽囊內(nèi)多數(shù)結(jié)石取凈，且能夠深入膽囊底部取石[4]。術(shù)后無需放置造瘺管或引流管，使膽囊能夠繼續(xù)保持正常的生理功能，更有利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究中膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組結(jié)石清除率略高于對照組，1y復(fù)發(fā)率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，說明腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)可有效清除結(jié)石，并減少結(jié)石復(fù)發(fā)。此外，本研究中研究組手術(shù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間及抗菌治療時間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示，腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)術(shù)中操作時間短，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率低。另有研究表明[5]，腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)能有效改善膽囊結(jié)石患者圍術(shù)期指標及手術(shù)損傷，與本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，腹腔鏡小切口保膽取石即時縫合術(shù)治療膽囊結(jié)石患者結(jié)石清除率高，改善圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標，術(shù)后并發(fā)癥少，膽囊功能恢復(fù)快，具有一定的臨床應(yīng)用價值。