詹懷勇 郭亞莉 張蒙

(1.大荔縣醫(yī)院感染性疾病科，陜西 渭南 715100；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院(銅川市中醫(yī)醫(yī)院)脾肺病科，陜西 銅川 727000)

肝硬化失代償期患者臨床多采用外科手術(shù)治療[1]，但脾切除術(shù)后患者容易出現(xiàn)門(mén)靜脈栓塞情況，嚴(yán)重者還可引起曲張血管破裂出血、腹水，并影響肝功能，威脅患者健康[2]。大黃蟅蟲(chóng)膠囊具有顯著增加纖維蛋白溶解酶活性、改善血小板聚集功能的作用，繼而調(diào)節(jié)肝功能，減少術(shù)后靜脈血栓形成[3]。本文旨在探討大黃蟅蟲(chóng)膠囊對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓患者術(shù)后高凝狀態(tài)及肝功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月至2022年1月我院收治的肝硬化門(mén)靜脈高壓患者86例，隨機(jī)分為參照組與治療組，各43例。參照組男26例，女17例；年齡25～58歲，平均(45.3±9.7)歲；基礎(chǔ)疾?。阂倚透窝?6例，酒精性肝病10例，丙型肝炎7例；治療組男23例，女20例，年齡23～62歲，平均(46.7±9.5)歲；基礎(chǔ)疾?。阂倚透窝?0例，酒精性肝病16例，丙型肝炎7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：順利完成肝硬化門(mén)靜脈高壓脾切除術(shù)；明確食管胃底靜脈曲張破裂出血史；經(jīng)影像學(xué)檢查明確脾功能亢進(jìn)、食管及(或)胃底靜脈曲張；肝功能Child-Pugh評(píng)分≤8分；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均未輸注血小板，且未進(jìn)行抗凝和預(yù)防性抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤者；合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎等炎性病癥；術(shù)前明確有血液系統(tǒng)疾病或高凝狀態(tài)，影響術(shù)后恢復(fù)者；其他腹部手術(shù)史者。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行研究，所有患者均簽有相關(guān)知情同意書(shū)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)后均予以抗血小板聚集、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持，并監(jiān)測(cè)生命體征，勤測(cè)血壓，注意尿量。治療組另外使用大黃蟅蟲(chóng)膠囊(健今藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z19990064；規(guī)格：0.4 g×24粒)，4粒/次，2次/d，連續(xù)服藥12周。

1.3觀察指標(biāo) 高凝狀態(tài)指標(biāo)：治療前后抽取空腹外周靜脈血4 mL，分兩管，一管3 mL經(jīng)2 500 r/min離心10～15 min，分離血漿后采用ACL-200型全自動(dòng)血凝儀(美國(guó)Coulter公司生產(chǎn))測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)及抗凝血酶-III(AT-III)；另一管1 mL用EDTA-K220 μL混勻后，以ABXMICEOS-60型全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)(法國(guó)interscience提供)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-D)，試劑均由DADE Berhring公司提供；以美國(guó)ALC-200型BPC聚集儀比濁法檢測(cè)血小板聚集率(PAgT)。肝功能：以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。統(tǒng)計(jì)門(mén)靜脈血栓等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1高凝狀態(tài)指標(biāo) 治療后，兩組PT、APTT、TT、Fib較治療前顯著下降(P<0.05)；且治療組各指標(biāo)均顯著低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后高凝狀態(tài)指標(biāo)比較

2.2D-D、PLT及PAgT 治療后，兩組D-D、PAgT水平較治療前顯著下降，PLT顯著升高(P<0.05)；且治療組D-D、PAgT顯著低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后D-D、PLT及PAgT比較

2.3肝功能 治療后，兩組TBIL、ALT及AST較治療前顯著下降，且治療組各指標(biāo)均顯著低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能比較

2.4并發(fā)癥 參照組患者出現(xiàn)大量腹水2例、感染2例、門(mén)靜脈血栓5例、肝功能衰竭1例，發(fā)生率為23.2%；治療組患者出現(xiàn)大量腹水1例、感染2例，發(fā)生率為6.9%。參照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于治療組(P<0.05)。

3 討 論

大黃蟅蟲(chóng)膠囊是一種中藥制劑，主要成分包括土鱉蟲(chóng)、熟大黃、牛地黃、水蛭、桃仁、白芍等12味中藥，近年來(lái)逐漸運(yùn)用至肝病治療中[4]，全方具有清熱涼血、化瘀通絡(luò)之效，大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，土鱉蟲(chóng)水提取物灌胃后可顯著降低大鼠PAgT，縮短紅細(xì)胞電泳時(shí)間，具有較強(qiáng)的抗凝作用，但對(duì)Fib、血漿黏度等無(wú)顯著影響[5]。大黃的成分極為復(fù)雜，具有止血、抗病毒、抗炎、利尿作用，熟大黃還可疏通膽小管內(nèi)膽汁淤結(jié)，促進(jìn)膽囊收縮，繼而降低AST水平，并減輕脂質(zhì)過(guò)氧化物產(chǎn)生，起到抗肝損傷療效[6]；水蛭入藥后具有強(qiáng)烈抗凝血作用，不同來(lái)源、結(jié)構(gòu)的水蛭其凝血機(jī)制不同，但大多是通過(guò)降低Fib，并特異性抑制膠原誘導(dǎo)血小板聚集達(dá)到抗血小板作用，對(duì)動(dòng)脈及靜脈血栓內(nèi)各種血栓及血管內(nèi)凝血均具有很好的預(yù)防及治療效果[7]；桃仁則具有舒張血管作用，可直接擴(kuò)張血管，動(dòng)物試驗(yàn)[8]證實(shí)，桃仁提取物于脾動(dòng)脈內(nèi)給藥后了使麻醉大鼠肝臟微循環(huán)內(nèi)血流速度加快；白芍中的芍藥甙具有顯著鎮(zhèn)痛效果，并作用于血管平滑肌，擴(kuò)張冠脈，并發(fā)揮抗血栓、抗血小板聚集作用[9]。由上述抗凝、護(hù)肝中藥制成大黃蟅蟲(chóng)膠囊具有顯著抗血小板聚集、抗凝及保護(hù)肝功能療效，可用于術(shù)后脾切除術(shù)患者門(mén)靜脈血栓的治療中。

本文結(jié)果顯示，治療組凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、Fib均顯著低于參照組，且治療組D-D、PAgT顯著下降，PLT顯著升高，提示臨床在使用大黃蟅蟲(chóng)膠囊后，其血小板聚集現(xiàn)象減少，凝血機(jī)制逐漸恢復(fù)正常。分析原因：生理?xiàng)l件下D-D表達(dá)低甚至不表達(dá)，但在病理?xiàng)l件下，D-D水平可顯著上升，脾切除后脾功能亢進(jìn)癥狀得以糾正，但血小板受損有限，其數(shù)量顯著提升，故機(jī)體出現(xiàn)術(shù)后PLT升高，但大黃蟅蟲(chóng)對(duì)血小板數(shù)量無(wú)明顯調(diào)控作用，僅抑制血小板聚集，因此兩組PLT無(wú)顯著差異，但治療組D-D水平升高幅度低于參照組，PAgT下降幅度顯著高于參照組；凝血四項(xiàng)中PT是反應(yīng)外源性凝血酶途徑的指標(biāo)，機(jī)體于創(chuàng)傷狀態(tài)下如手術(shù)后可出現(xiàn)組織因子大量釋放，啟動(dòng)外源性凝血途徑，表現(xiàn)為、TT、Fib提升，即生理上凝血過(guò)程活躍狀態(tài)明顯，APTT則體現(xiàn)內(nèi)源性凝血途徑，充分反應(yīng)術(shù)后機(jī)體凝血功能，患者服用大黃蟅蟲(chóng)膠囊后，機(jī)體中土鱉蟲(chóng)、水蛭、白芍等具有顯著抗凝功能，故機(jī)體表現(xiàn)PT、APTT、TT下降趨勢(shì)；土鱉蟲(chóng)、大黃具有明顯護(hù)肝功能，故患者肝功能較參照組恢復(fù)更優(yōu)。此外，本文結(jié)果還顯示，治療期間參照組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于治療組，充分證實(shí)大黃蟅蟲(chóng)膠囊通過(guò)降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)肝功能，同時(shí)還可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，大黃蟅蟲(chóng)膠囊可有效緩解肝硬化門(mén)靜脈高壓術(shù)后機(jī)體高凝狀態(tài)，并保護(hù)肝功能，降低術(shù)后門(mén)靜脈血栓、感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術(shù)后康復(fù)。