王永進(jìn) 衛(wèi)嬌娜 杜亞坤 王琦

(漢中市人民醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 漢中 723000)

心血管疾病(CHD)是一種死亡率和發(fā)病率最高的疾病之一，跟年齡、肥胖、高血壓、糖尿病等息息相關(guān)。頸總動脈內(nèi)膜中層厚度增加(IMT-CC)成為臨床動脈粥樣硬化的良好替代標(biāo)記物[1]。2型糖尿病(T2DM)患者常伴有心血管疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且發(fā)生冠狀動脈和腦血管病變的風(fēng)險會增加，預(yù)后也更差，但目前沒有大量證據(jù)表明T2DM是否對IMT-CC具有差異性的影響，能否對前兆性腦血管病發(fā)揮預(yù)測作用[2-3]。本研究的目的是研究在心血管疾病的患者中，調(diào)查不同臨床類別和不同時間點(diǎn)的葡萄糖代謝控制的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集符合條件的336名患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲，有冠心病病史，包括不穩(wěn)定冠狀動脈疾病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛以及高風(fēng)險慢性冠狀動脈疾病。但在過去6個月沒有發(fā)生臨床事件，并打算進(jìn)行長期監(jiān)測治療，無其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命至少為5年。所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：過去6個月接受過血運(yùn)重建的患者；嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全患者；其他慢性疾??；嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.2方法 研究分組：按照美國糖尿病協(xié)會(ADA)[4]的標(biāo)準(zhǔn)，將患者按照以下描述的不同血糖代謝控制狀態(tài)進(jìn)行分類。根據(jù)血糖代謝的控制情況，將患者分為以下臨床類別：第Ⅰ組，正常葡萄糖耐量NGT患者。第Ⅱ組，空腹葡萄糖受損IFG患者，葡萄糖耐量受損IGT患者，同時IFG和IGT的患者。第Ⅲ組，可控T2DM患者。第Ⅳ組，不可控T2DM患者?；€常規(guī)值測定：患者在禁食12 h后進(jìn)行體重、身高、腰圍、BMI、DBP、SBP和胰島素、頸動脈指標(biāo)等基線資料測量[5-7]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)，連續(xù)數(shù)據(jù)采用方差分析進(jìn)行比較，分類變量采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用反向多元線性回歸分析不同心血管危險因素的獨(dú)立作用。采用多變量邏輯回歸分析確定這些預(yù)測變量與IMT-CC增加之間的關(guān)系。當(dāng)P<0.05時，差異被認(rèn)為是顯著的。

2 結(jié) 果

2.1基于糖代謝控制的群體特征 不同水平的這些脂質(zhì)參數(shù)和IMT-CC之間沒有關(guān)聯(lián)。展示了冠心病患者根據(jù)臨床糖代謝控制分類的基線特征。見表1。

表1 冠心病患者臨床基線特征

2.2葡萄糖代謝對IMT-CC的影響 第Ⅳ組不可控T2DM患者(HbA1c≥6.5%)比可控T2DM患者(HbA1c<6.5%)(P<0.001)、糖尿病前期患者(P<0.001)和NGT患者(P<0.001)的IMT-CC更高。第Ⅲ組的IMT-CC也高于NGT組(P<0.005)。第Ⅲ組和第Ⅳ組比其他組發(fā)現(xiàn)更多的頸動脈斑塊(均P<0.05)。第Ⅳ組的頸動脈斑塊厚度更高(均P<0.05)。

2.3OGTT時間節(jié)點(diǎn)與IMTCC的獨(dú)立關(guān)聯(lián) 在以IMT-CC為因變量的多元線性回歸分析中，OGTT時，只有2 h后的血糖濃度對IMT-CC有顯著的預(yù)測作用(P<0.001)。SBP和DBP、HDL-C、年齡和性別也會影響IMT-CC。見表2。

表2 多元線性回歸系數(shù)預(yù)測IMT-CC

2.4預(yù)測IMT-CC的OGTT時間點(diǎn) OGTT 2h、年齡、性別、SBP、HDL-C、吸煙狀態(tài)和利尿治療是IMT-CC的重要預(yù)測因子見表3。

3 討 論

針對經(jīng)典的心血管疾病危險因素如血脂異常、吸煙[8]和高血壓，我們的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T2DM患者的 TG和LDL-C水平和血壓較高。然而，可控的T2MD組似乎不影響TG和LDL-C濃度或DBP和SBP。吸煙也不隨葡萄糖代謝控制而改變。不過不能排除這些患者有可能正在進(jìn)行降血脂和降血壓治療而對結(jié)果造成的影響。IMT-CC的增加與心血管疾病危險因素和非糖尿病患者中血管疾病的發(fā)生率相關(guān)[9-10]。糖耐量正常的T2DM患者的家族史可能是加速動脈粥樣硬化發(fā)展的危險因素，也會增加冠心病的風(fēng)險[11]。與非糖尿病患者相比，IGT患者IMT-CC住院患者增加，IFG患者也有增加但程度較小[12]。研究表明，在非糖尿病人群中，HbA1c與IMT-CC獨(dú)立相關(guān)[13]。本研究中，相比于HbA1c<6.5的T2DM患者，HbA1c(6.5)的T2DM患者IMT-CC升高，頸動脈斑塊厚度增加。

我們的數(shù)據(jù)表明，葡萄糖代謝控制對IMT-CC的影響僅在年輕亞群中觀察到，只有不可控的T2DM患者的IMT-CC最高。在糖尿病的常規(guī)臨床診斷中，通常要參考對空腹血糖和HbA1c的測定。這可能是由于餐后葡萄糖測定的OGTT需要更多的時間和更昂貴復(fù)雜的技術(shù)。但是流行病學(xué)的研究確定了餐后血糖而非空腹血糖的臨床重要性[14]，因?yàn)樗兄诎l(fā)現(xiàn)總血糖的異常。餐后高血糖會產(chǎn)生氧化應(yīng)激和高水平的晚期糖基化終產(chǎn)物，從而導(dǎo)致炎癥和內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的增加。從這個意義上說，2 h高濃度葡萄糖會導(dǎo)致葡萄糖代謝系統(tǒng)表型靈活性的喪失，這也被認(rèn)為是餐后血糖水平升高的一個標(biāo)志。此外，越來越多的證據(jù)表明餐后血糖作為心血管疾病獨(dú)立危險因素的重要作用。

綜上，在OGTT 2h后測量葡萄糖濃度可以作為一個預(yù)測工具來區(qū)分冠狀動脈大部患者中頸動脈硬化時頸動脈增加的亞群。這些發(fā)現(xiàn)為預(yù)防心血管疾病的復(fù)發(fā)提供了一個重要的步驟，提高這些有效技術(shù)在血管保健實(shí)踐中的應(yīng)用。